Endokarditis-Prophylaxe

siehe auch Guidelines.ch: Endokarditisprophylaxe

Wann muss man an eine Endokarditis denken?

Grundsätzlich bei Fieber/Sepsis ohne Fokus, speziell bei positiven Blutkulturen und folgenden Zusatzkriterien:

• Embolische Ereignisse
• B-Symptomatik über Wochen
• Biologische und mechanische Klappenprothesen sowie Transkatheterimplantate, schwer verkalkte native Klappen
• Endovaskuläre Fremdkörper
• Neues Herzgeräusch (ältere Berichte durchsehen: wirklich «neu»?)

Mindestens 3 Blutkulturen (je 1 Paar; unbedingt ausreichende Füllmenge (10ml) beachten!) sollten bei akuter Klinik im Abstand von 30 Minuten erfolgen (bei subakuter Klinik und stabilem AZ ggf. im Abstand von 12 Stunden); zudem bei bestehendem Fieber, falls Antibiotikatherapie noch nicht begonnen.

2023 Duke-ISCVID Kriterien für die Diagnose einer infektiösen Endokarditis (IE)

Pathologische Kriterien

Mikrobiolog. Keimnachweis in operativer Gewebeprobe oder histologisch Hinweis auf aktive Endokarditis

Klinische Kriterien

Major Kriterien

Mikrobiologie

• Typische Erreger für eine IE in  ≥ 2 Blutkulturen: S. aureus, S. lugdunensis, alle Streptokokken (ausser Strept. pneumoniae & Strept. pyogenes), Enterococcus faecalis, HACEK-Gruppe, Granulicatella, Abiotrophia, Gemella. Bei Fremdmaterial zusätzlich: Koagulase-neg. Staphylokokken, Corynebact. striatum/jeikeium, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Cutibacterium acnes, atypische Mykobakterien (v.a. M. chimaera), Candida spp. oder
• Persistierende Bakteriämie mit anderen Erregern, wenn ≥ 3 separate positive Blutkulturen 
• Eine positive Blutkultur, PCR oder  Phase-I-IgG-Antikörper-Titer von > 1:800 von Coxiella burnetii; PCR oder IgM + IgG ≥ 1:800 Bartonella species bzw. henselae/quintana; Tropheryma whipplei: PCR  

Bildgebung

• IE-positive Echokardiografie (Vegetation, Abszess/Pseudoaneurysma, Perforation, neue Dehiszenz  einer Klappenprothese, neue signifikante valvuläre Regurgitation)
• Pathologische Aktivität um eine Klappenprothese im 18F-FDG PET/CT (wenn Implantation vor > 3 Monaten)
• Paravalvuläre Läsion im Herz-CT

Chirurgie

• IntraOP suspekter Befund, falls fehlender histolog./mikrobiolog. Keimnachweis

Minor Kriterien

• Prädisposition: kardial (z.B. Klappenprothese inkl. TAVI, elektr. Devices), St.n. Endokarditis, kongenitale Herzerkrankungen inkl. bikuspide Aortenklappe, Stenosen- & Insuffizienzen, jegliche > milde Regurgitation oder Stenose jeglicher Ätiologie, hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie
• Fieber > 38.0 ºC
• Intravenöser Drogenkonsum
• Vaskuläre Phänomene: arterielle Embolien, septische Lungeninfarkte, mykotische Aneurysma, intrakranielle Blutungen, zerebrale Abszess, konjunktivale Blutungen, Janeway-Läsionen, (purulente) Purpura
• Immunologische Phänomene: Immunkomplex-vermittelte Glomerulonephritis, Osler-Knötchen, Roth-Flecken, positiver Rheumafaktor
• Mikrobiologie: positive Blutkultur, die kein Major Kriterium erfüllt oder oder Nachweis eines Keimes aus sterilem Gewebe (nicht kardial) oder pos. PCR eines Hautbakteriums aus Klappe oder Kabel
• Bildgebung: FDG PET/CT: abnormale Anreicherung innerhalb 3 Monaten nach OP einer Prothesenklappe, Aortengraft, intrakardiale Elektroden oder anderes Prothesenmaterial
• Klinisch: Neues Klappengeräusch (wenn Echo nicht verfügbar) 

Definitive Diagnose einer IE

Pathologisches Kriterium erfüllt oder klinische Kriterien: 

• 2 Major Kriterien oder
• 1 Major und 3 Minor Kriterien oder
• 5 Minor Kriterien

Mögliche Diagnose einer IE

• 1 Major und 1 Minor Kriterium oder
• 3 Minor Kriterien

Ausschluss IE

• klare Alternativdiagnose, kein Rezidiv trotz Antibiotika-Therapie < 4 Tage oder neg. Befund intraoperativ (makroskopisch, mikrobiologisch, pathologisch)

Echokardiographie

Indikation für transthorakale Echokardiographie (TTE)

• Klinischer V.a. IE (v.a. bei Klappenprothese/intrakardialem Fremdmaterial, und positiven Blutkulturen oder neuem Herzgeräusch)
• Bakteriämie mit S. aureus (wegen hoher Virulenz Häufung von IE) oder persistierende Bakteriämie mit Endokarditis-typischen Erregern (s. o . unter Major Kriterien )

Keine Indikation

• Transientes Fieber ohne Bakteriämie oder neues Herzgeräusch
• Transiente Bakteriämie mit einem für eine IE atypischen Keim und/oder bei nachgewiesener nicht-endovaskulärer Infektionsquelle
  

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Indikation für transösophageale Echokardiographie (TEE)

• Persistierend hoher V.a. IE trotz negativem TTE (v.a. bei Klappenprothese/intrakardialem Fremdmaterial, kard. Devices, Bakteriämie mit S. aureus oder Fungämie)
• In der Regel bei positivem TTE-Befund zum Ausschluss lokaler Komplikationen

Indikation für Wiederholung des TTE/TEE im Verlauf einer IE

• Neue Komplikationen (z.B. neues Geräusch, Embolie, persistierendes Fieber, Herzinsuffizienz, Abszess, AV-Block)
• Bei Abschluss der antibiotischen Therapie
• Im Verlauf zur Detektion stummer Komplikationen – in Abhängigkeit von Vorbefunden, Keim und klinischem Ansprechen

 Weitere Bildgebung

• Kardio-CT, FDG PET/CT und cMRI nach Rücksprache Kardiologie/Infektiologie

Indikationen für einen chirurgischen Eingriff bei linksseitiger IE

1. Herzinsuffizienz

• Schweres akutes Klappenvitium mit refraktärem Lungenödem oder kardiogenem Schock
• Schweres Klappenvitium mit Herzinsuffizienz oder ausgeprägter hämodynamischer Relevanz

2. Unkontrollierte Infektion

• Lokal unkontrollierte Infektion (Abszess, Pseudoaneurysma, Fistel, grössenprogrediente Vegetation, Prothesenlockerung, neuer AV-Block)
• Infektion durch Pilze oder multiresistente Keime
• Persistierend positive Blutkulturen trotz adäquater antibiotischer Therapie
• Prothesen-assoziierte IE durch Staphylokokken oder nicht-HACEK gramnegative Bakterien

3. Vermeiden von Embolisation

• Trotz adäquater antibiotischer Therapie persistierende Vegetation ≥ 10 mm mit mindestens einer Embolie
• Vegetation ≥ 10 mm in Kombination mit anderer OP-Indikation
• Kann in Erwägung gezogen werden bei Vegetation  ≥ 10 mm und niedrigem OP-Risiko

Empirische und spezifische antibiotische Behandlung

Siehe Guidelines.ch: Endokarditis: Empirische und spezifische Therapie

Schrittmacher-assoziierte Infektionen/CIED (cardiac implantable electronic device) Infektionen

Siehe Guidelines.ch: Schrittmacher-assoziierte Infektionen / CIED (‘cardiac implantable electronic device’) Infektionen

Quellen/Links

• Sendi P et al. Infective Endocarditis: Prevention and antibiotic prophylaxis. Cardiovasc. Med. 2021 (endorsed byy SSI, SSC, SSPC, PIGS). https://doi.org/10.4414/cvm.2021.02144
• Delgado V, Marsan NA, de Waha S et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. European Heart Journal (2023) 44, 3948–4042. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad193
• Fowler V.G. et al. The 2023 Duke-International Society for Cardiovascular Infectious Diseases Criteria for Infective Endocarditis: Updating the Modified Duke Criteria, Clinical  Infectious Diseases, 2023. https://doi.org/10.1093/cid/ciad271

Dr. Niklas Ehl
Manuel Frischknecht
Dr. Mathias Van Hemelrijck