12

Il PHM si pone l’obiettivo di mantenere la popolazione in condizioni di buona salute rispondendo ai bisogni del singolo paziente sia in termini di prevenzione sia di cura delle condizioni croniche (IHT 2012).

1. identificare la popolazione di riferimento in base al bisogno di salute (profilo sociopersonale attuale e profilo bioanalitico futuro)
   2. segmentare la popolazione in base alla gravità della condizione (attuale e futura)
   3. valutare i modelli di presa in carico e ottimizzare i percorsi personalizzati dinamicamente (ePDTA)
   

   

   

   Caratteristiche principali:

– Coinvolgere e responsabilizzare gli assistiti (self management);
– Rafforzare la governance territoriale come sede del rapporto forte e dinamico con le Istituzioni, sede di riferimento e di interlocuzione con i professionisti, i cittadini, la comunità e, più in generale,  con le Società Civili; motore, infine, della Programmazione integrata (ASL – Comuni) e della gestione multiprofessionale e multidisciplinare  dei percorsi assistenziali (previsti anche dal D.lgs 229/99 e – in  Toscana  – della L. R. 84/2015);
– Riorientare il modello di cura attraverso la proattività delle cure: la scelta irrinunciabile dell’equità delle cure per un Sistema pubblico ed universalistico (la medicina d’iniziativa, il Chronic Care Model);
– Creare un ambiente professionale favorevole allo sviluppo di una cultura organizzativa improntata alla condivisione (Knowledge Management).

1) Creare un raccordo di reti integrate e ben strutturate fra i medici di ogni AFT (aggregazione funzionale territoriale delle cure primarie) e gli specialisti ospedalieri, per i percorsi assistenziali delle principali malattie croniche:
– diabete
– malattie neurologiche (Parkinson, Alzheimer, Sclerosi multipla)
– malattie cardiologiche (soprattutto scompenso cardiaco)
– malattie respiratorie (asma grave e BPCO)
– malattie Oncologiche (follow – up)
– malattie renali (insufficienza renale cronica)
– malattie osteo – articolari (artrite reumatoide, in primis)

Occorre, inoltre, che si costruiscano opportune forme di raccordo fra professionisti anche per le malattie a bassa ospedalizzazione ed in particolare nell’ambito:
– salute mentale
– dipendenze
– cure palliative

 2) Il secondo pilastro della Population Health Management è una migliore mobilità – programmata – degli specialisti nella rete degli Ospedali

3) Infine, è determinante che i setting assistenziali si raccordino fra loro attraverso Sistemi Informativi capaci di assicurare (con il consenso, dell’assistito ovviamente) sia la trasmissione di dossier clinici dei referti, delle immagini, dei dati di laboratorio, sia il teleconsulto, la televisita fra medici ospedalieri e fra medici del territorio con gli specialisti dell’ospedale di riferimento.

(Riferimenti: http://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=45186, SDA Bocconi School of Management)

(2.6.1) Evidence-based Public Health / EBM

La medicina basata su prove di efficacia è stata definita come “il processo della ricerca, della valutazione e dell’uso sistematici dei risultati della ricerca contemporanea come base per le decisioni cliniche”.Trisha Greenhalgh e Anna Donald lo definiscono più precisamente come “l’uso di stime matematiche del rischio di benefici e danni, derivate da ricerche di alta qualità su campioni di popolazione, per informare il processo decisionale clinico nelle fasi di indagine diagnostica o la gestione di singoli pazienti”.
Con assistenza sanitaria basata su prove di efficacia (evidence-based health care) ci si riferisce all’estensione del metodo a tutti gli operatori sanitari.

La pratica della medicina basata sulle evidenze significa integrare la competenza clinica individuale con le migliori evidenze cliniche esterne disponibili dalla ricerca sistematica.

La ricerca e la pratica della sanità pubblica è rivolta a intere comunità. approcci evidence-based all’interno di questo contesto richiedono una comprensione della complessità delle strutture organizzative, le interazioni, e una miriade di altre dinamiche che la forma e la decisione d’influenza a livello locale, statale, regionale e nazionale entro il quale la salute pubblica opera e all’interno del quale le politiche e le i programmi sono stabiliti.

(2.6.2) Disease Management

Il Disease Management valuta il processo d’assistenza relativo ad una patologia nel suo complesso e non per singoli casi o per particolari settori d’intervento o di costo (es.: la spesa
farmaceutica, i ricoveri, la qualità di vita). Esso, attraverso l’analisi di dati clinici, economici e sulla qualità di vita, tende alla creazione di un modello assistenziale che presuppone la messa a punto di interventi capaci di ottimizzare i risultati clinico/assistenziali, la qualità dei servizi offerti al paziente e i costi.
Le tecniche del disease management si prestano molto ad essere applicate alla gestione delle malattie croniche come il diabete, BPCO,scompenso cardiaco ecc….

FASE 1: Segnalazione e identificazione dei pazienti
La fase 1 del percorso prevede:
– L’individuazione e la segnalazione dei pazienti idonei al percorso fragilità, da MMG, PUA, Infermiere della fragilità (REFA), Centri Specialistici di riferimento;
– La gestione, da parte dell’Infermiere Disease Manager, di un registro di patologia dei pazienti suddivisi secondo la classificazione di gravità sulla base delle linee guida internazionali.
Il paziente, informato e reso consapevole del programma di DM, è reso quanto più possibile responsabilizzato nel rispettare le indicazioni e le scadenze che saranno definite nel suo “piano
assistenziale individuale” (PAI) previo consenso.

FASE 2: Arruolamento dei pazienti
La fase 2 del percorso prevede:
· L’arruolamento dei pazienti individuati nella prima fase a cui verranno illustrate dettagliatamente le finalità, le fasi, i tempi e le modalità di arruolamento;
· L’acquisizione del consenso informato del paziente ad entrare nel percorso;
· La comunicazione al MMG, responsabile clinico del paziente, del percorso assistenziale di gestione integrata e acquisizione autorizzazione.

FASE 3: Presa in Carico
Il medico specialista o il MMG definisce il piano terapeutico e i follow up clinici.
L’infermiere disease manager prende atto del piano terapeutico e dei follow-up clinici definiti dallo specialista o dal MMG e programma specifici follow-up infermieristici autonomi all’interno dei piani di cura concordati (ad esempio il follow up telefonico).
Il percorso sopracitato si articola come di seguito riportato:
· Accoglienza e presa in carico da parte dell’Infermiere Disease Manager dell’utente/paziente, che verrà informato sulle nuove dinamiche organizzative, nella gestione del percorso.
· Verifica e aggiornamento dati anagrafici.
· Valutazione aderenza alla Terapia, educazione al Self-care e ai Corretti Stili di Vita (Scheda verifica non aderenza alla Terapia MMAS (Moriski Medication Adherence Scale) a 8 item).
· Identificazione del setting clinico-assistenziale appropriato.
· Acquisizione e registrazione dei dati del paziente e delle attività infermieristiche nella cartella informatizzata.
· Eventuale distribuzione di presidi medici.
· Definizione con il paziente delle modalità dell’accesso successivo.

Successivamente al primo incontro:
· Rivalutazione dei setting assistenziali predisposti nella visita precedente o ultimo accesso
rilevabili dallo storico paziente.

FASE 4: Counselling dei pazienti
Se necessario, educare il paziente a corretti stili di vita e verificare se il paziente o il Care giver esegue correttamente la terapia.
Riprogrammazione del follow-up sulla base del bisogno rilevato (correlato, soprattutto, al corretto consumo dei dispositivi quale indicatore fondamentale per la valutazione dell’aderenza alla terapia) e invio al MMG secondo protocollo condiviso.

FASE 5: Follow up dei pazienti
Il follow-up garantisce la presa in carico costante e personalizzata del paziente, attraverso un percorso standardizzato che prevede controllo medico a cadenza prefissata presso l’ambulatorio
del MMG e contatti periodici con l’infermiere disease manager per il controllo periodico dei parametri clinici e per la valutazione dell’aderenza alla terapia.
Ai fini di un’ottimizzazione del monitoraggio, il MMG o lo specialista potranno ovviamente introdurre in itinere eventuali correzioni dello schema terapeutico o della tempistica degli esami di
controllo/approfondimento, qualora queste siano ritenute necessarie sulla base delle condizioni cliniche del paziente.
Follow up telefonico
Questa attività viene riservata a pazienti con particolari condizioni di rischio di fragilità o nei quali sia utile rafforzare la aderenza alla terapia o agli interventi educativi, in particolare in alcuni
momenti più impegnativi come, ad esempio, l’introduzione di un nuovo farmaco, la dimissione ospedaliera, una fase di scompenso, ecc.. Il richiamo telefonico da parte dell’Infermiere disease
manager, si pone l’obiettivo di creare con il paziente un processo di corresponsabilità del percorso in termini di rispetto dei controlli clinici programmati, al fine di promuovere l’aderenza al piano di
cura. A livello gestionale il programmare e richiamare i pazienti permette di ridurre i tempi di attesa delle branche specialistiche con l’inserimento dei pazienti in lista di attesa attraverso la creazione di spazi riservati nell’agenda ambulatoriale.

FASE 6: MONITORAGGIO:
· Aggiornamento e monitoraggio del piano di presa in carico integrata, da parte degli infermieri di fragilità, coordinati con i vari professionisti coinvolti, con incontri periodici finalizzati allo
scambio di informazioni e alla presa di decisioni.

· Valutazione periodica programmata dell’attività di follow-up di gestione clinica del MMG e di gestione assistenziale dell’Infermiere disease manager.
· Monitoraggio e valutazione dei risultati della Gestione Integrata attraverso indicatori di processo e di esito intermedio.
· Recall telefonico in caso di mancata adesione.
· Eventuale attivazione di telemedicina specialistica.
· Educazione strutturata dei pazienti (singolarmente o a gruppi) e dei caregiver (attività sistematiche di educazione, che devono essere svolte dal personale infermieristico adeguatamente formato che opererà in accordo con il piano di cura personalizzato concordato).
· La registrazione della presa in carico ed il monitoraggio del follow-up sono indispensabili per valutare l’efficacia e l’efficienza del percorso; è molto importante, quindi, la loro rendicontazione periodica da parte degli operatori coinvolti nel processo assistenziale.

Invio report trimestrali al Responsabile Integrazione Ospedale Territorio e al Responsabile Servizio Aziendale Professioni Sanitarie.
Elementi di valutazione del Paziente
Ad ogni fase del processo assistenziale, la verifica di un’adeguata informazione al paziente avviene attraverso l’analisi di opportuni elementi che permettono di identificare eventuali punti
critici dell’assistenza e di intervenire con gli appropriati correttivi.

Il paziente, quindi:
– risponde alle chiamate;
– esegue gli esami prescritti;
– riferisce le azioni di cura eseguite autonomamente;
– adotta comportamenti corretti rispetto all’accesso ai servizi sanitari e rispetta il protocollo di cura (conoscenza di quali esami ematici/clinici effettuare per il controllo, conoscenza dei
tempi del follow-up, consapevolezza dei propri valori clinici e dei valori ottimali a cui tendere).
Per i pazienti non stabilizzati, o in fase molto avanzata di malattia, vengono attivate anche altre risorse territoriali di presa in carico eventualmente a domicilio.

8. INDICATORI
n. di prime visite nell’anno considerato
n. tot assistiti inseriti nel percorso
n. pazienti assistiti con almeno una visita nell’anno
considerato
n. tot assistiti inseriti nel percorso
n. visite successive alla prima nell’anno considerato
n. tot assistiti inseriti nel percorso
n. assistiti con almeno un ricovero nell’anno considerato
n. tot assistiti inseriti nel percorso
n. follow-up infermieristici
n. tot assistiti inseriti nel percorso