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PREMESSA

LA SALUTE E’ LO STATO DI COMPLETO BENESSERE FISICO, MENTALE E SOCIALE E NON SEMPLICEMENTE L’ASSENZA DI MALATTIA E INFERMITA’
(Costituzione dell’ Organizzazione Mondiale della Sanità)

LA REPUBBLICA TUTELA LA SALUTE COME FONDAMENTALE DIRITTO DELL’INDIVIDUO E INTERESSE DELLA COLLETTIVITA’, E GARANTISCE CURE GRATUITE AGLI INDIGENTI
(Art.32 Costituzione italiana)

(0.2.1) STATO GENERALE DEL SISTEMA SANITARIO ATTUALE E CARENZE EVIDENZIATE DAL MODELLO IN USO

L’attuale sistema sanitario e’ incentrato su diagnosi/cura e riabilitazione invece che puntare su prevenzione primaria e secondaria. Inoltre l’integrazione sociosanitaria territoriale e i servizi domiciliari non esprimono a pieno le proprie potenzialità, restando ancorati al principio base della ospedalizzazione delle cure.

Nei capitoli successivi affronteremo nei dettagli il modello di sanita’ predittivo e di iniziativa, e i passi per la transizione ad esso.
Dobbiamo eliminare le cause di insorgenza delle malattie e i possibili fattori di rischio per la salute. Cosi’ possiamo individuare preventivamente le malattie, o per lo meno in fase precoce, per anticiparle o arrestarne l’evoluzione.

Le patologie tumorali e la cronicita’ rappresentano le sfide maggiori di questo secolo.
L’invecchiamento della popolazione conduce ad un espansione delle malattie croniche e degenerative, quali l’artite/artrosi (12,6 milioni di persone), ipertensione (7,9 milioni), le malattie allergiche (6,2 milioni) e le cefalee (4,4 milioni).
Il 43% della popolazione si dichiara affetto da una malattia cronica piu’ o meno seria, il 13% da una malattia cronica grave e il 14% da 3 o piu’ condizioni croniche.
Il 4,8% della popolazione e’ disabile.

OBIETTIVO PRIMARIO

1. Ridefinizione del modello di governance “contrattuale” (Mapelli 2007c) del SSR su bestpractices nazionali ed internazionali, con conseguente ottimizzazione dell’architettura organizzativa delle sue strutture (asl, distretti e dipartimenti) e delle sue funzionalita’ (reti regionali, rapporto ospedaliero-territoriale, sistemi di prevenzione, rapporto con SSN)

QUALE MODELLO DI GOVERNANCE PER UN SISTEMA SANITARIO REGIONALE ?

“Il modello “contrattuale” cerca di coniugare stabilità e prevedibilità della crescita del sistema sanitario. equilibrio delle sue componenti (ospedale-territorio), partecipazione e condivisione delle scelte tra regione e aziende sanitarie, delega di responsabilita’ a livello locale, cooperazione tra i livelli istituzionali, logica di sistema, stabilita’ di rapporti tra acquirenti e fornitori (contratti-programma), anche privati, che possono cosi’ definire piani di investimento a medio termine” (Mapelli, 2007)

STRATEGIA da approfondire nei successivi capitoli

– Analisi comparata modelli regionali con best practices internazionali, in modo da identificare il modello ottimale per la Regione Lazio
– Proposta di un modello economico-sanitario di riferimento, con valutazione tempi/modi/costi per la sua graduale applicazione
– Proposte legislative possibili per attuale il modello teorico
– Valutazione impatti per il superamento dei paradigmi introdotti dai LEA e dai DRG
– Introduzione di una politica sanitaria di tipo proattivo/predittivo, fondata sulla prevenzione primaria, fortemente territoriale.
– Revisione ruolo dell’assessorato alla sanità, funzioni della Direzione regionale salute e integrazione sociosanitaria (17 aree + 1 ufficio di staff), efficacia della “cabina di regia SSR” in regime commissariale
– Modello Area Vasta e committenza ESTAV

*****possibile revisione LR 3/8/2004 n.9, su applicazione riordino ssr LR 16/06/94 n.18,19 e LR 7/8/98 n.37

GOVERNANCE E ARCHITETTURA SSR (documenti prodotti, vari ordini del giorno ognuno riferito ad un ambito diverso di programmazione, gruppo di lavoro dedicato):

• Essendo le dimensioni della governance suddivisibili in: visione del ruolo della regione, relazioni di imposizione, ascolto e concertazione, strumenti e capacità di governo, stipula contratti con aziende, AO e privati occorre raggiungere un bilanciamento ottimale per la soddisfazione del fabbisogno e modelli organizzativi.
• Riscrittura dei modelli organizzativi e degli atti aziendali focalizzati sul fabbisogno: attualmente gli atti aziendali presentano architetture di tipo funzionale inserite in mega ripartitori che sono rappresentati dai contenitori “distretto” e “ospedale”. La struttura funzionale è finalizzata all’erogazione di una prestazione specialistica, ma non alla soddisfazione del bisogno di salute dell’utente. Una riformulazione del modello organizzativo basata su processo tende ad identificare una segmentazione della popolazione per macro classe (5 macroclassi attualmente allo studio in collaborazione con il Dipartimento di Epidemiologia), con apposita responsabilizzazione del processo ad esse inerenti, condurranno ad una rimodulazione dell’organizzazione aziendale più conforme al soddisfacimento del bisogno al di fuori della logica delle scatole chiuse. Il modello organizzativo scelto dalle aziende, che è una dimensione della governance, ma nel contempo uno strumento e capacità di governo, è attualmente rappresentato dagli atti aziendali. Stiamo redigendo una nuova mappa del fabbisogno che si basa essenzialmente su una segmentazione dell’utenza per macroclassi in cui il fabbisogno delle stesse viene rappresentato nel suo processo, dalla fase di identificazione o prevenzione fino al soddisfacimento e all’esito della cura. Le macroclassi evidenziate sono attualmente 5 e il Dipartimento di Epidemiologia sta collaborando con noi per quantificare il servizio erogato alle singole macro classi da parte delle strutture adibite ed ad identificare specificamente l’esito raggiunto. La rivoluzione dell’ottica passa dalla dimensione funzionale che attualmente hanno le varie aziende ormai abituate a focalizzarsi sull’erogazione di una prestazione in modo assolutamente disancorato dalla soddisfazione specifica dei fabbisogni dei singoli cittadini. Il documento è in elaborazione. Tale modello rappresenta un rivoluzionario approccio in cui il paziente sano, che rappresenta una specifica macroclasse tra le 5 individuate, diventa la base per la soddisfazione di bisogni sanitari non ancora percepiti, ovvero la base della sanità predittiva. Ma anche altre due macro classi sono oggetto di particolare attenzione: cronici e pazienti con patologie conclamate e non autosufficienti. Occorre come azione prioritaria riferita a tali macroclassi:

• Attivarsi per la creazione di un elenco regionale, fruibile informaticamente da ogni erogatore di prestazione sanitaria pubblica, dei pazienti affetti da patologie croniche e dei pazienti non autosufficienti finalizzato a:
• Individuazione del paziente che si rivolge al SSR e indirizzamento verso percorso terapeutico più appropriato

• Riduzione dei ricoveri per acuti
• Immediatezza dell’intervento
• Programmazione di un sistema di prevenzione e accoglienza territoriale riferito a questa tipologia di pazienti
• Potenziamento delle cure intermedie e primarie al fine di evitare o limitare ricoveri ospedalieri per questa categoria di paziente
• Riduzione delle inappropriatezze di ricovero
• Contenimento della spesa ed efficacia dell’erogazione
• Riduzione delle liste di attesa
• Attivarsi per potenziare i territori per favorire un reclutamento precoce dei pazienti a potenziale rischio non autosufficienza e cronicità (ipertensione, ecc..) mediante ulteriore creazione di elenco regionale
• Attivarsi operativamente per favorire la creazione di PDTA appositi per questa tipologia di paziente favorendo azioni sinergiche tra Medici di base, medici specialistici, e medici ospedalieri
• Identificare e mappare i piccoli presidi a bassa specializzazione per eventuale trasformazione degli stessi in erogatori territoriali di prestazioni ambulatoriali, di cure primarie e cure intermedie (lungo degenza, post acuzie, hospice, rsa)
• Incentivazione di politiche operative per il dirottamento dei pazienti non autosufficienti verso personale infermieristico
• Attivarsi per indentificare e coordinare tutta l’offerta socio assistenziale, con particolare focalizzazione sulla parte più vicina all’utente (sociale)

Strumenti e capacità di governo:

• Sistema di accreditamento istituzionale: spinta del processo di accreditamento delle strutture pubbliche. Dall’applicazione delle regole che prevedono l’accreditamento si possono raggiungere tutte le pratiche di controllo mediante l’applicazione di protocolli specifici che indirizzano la modalità organizzativa globale nell’ottica della qualità.
• Implementazione dei protocolli operativi per l’erogazione del servizio: tale carenza attualmente comporta che molte UOC siano sprovviste di procedure, anche organizzative, che rendono inefficace, inappropriato e inefficiente l’erogazione della prestazione. In molti casi il protocollo consente di limitare la medicina difensiva, in quanto l’applicazione corretta dello stesso esenta dalle responsabilità individuali il medico che lo applica.
• Integrazione dei sistemi informativi oltre quelli del SIS: implica la gestione dei flussi dati non solo riferiti ai sistemi informativi sanitari (SIO, SIAS, SIES, ecc.) ma anche a quelli di tipo amministrativo relativi a nomenclatori delle prestazioni, dei farmaci, e dei piani dei conti necessari per l’implementazione della contabilità analitica. Attualmente i software risultano essere nelle mani di aziende che agiscono in forme di oligopolio e implementano frammentariamente software gestionali personalizzati, non integrabili e integrati, per singola azienda. A livello centrale manca la possibilità di integrazione dei flussi di controllo soprattutto contabili.
• Centralizzazione amministrativa a livello regionale: una volta raggiunta l’omogeneità dei flussi informativi, è possibile concentrare a livello regionale la gestione amministrativa relativa al personale, alla contabilità, al controllo di gestione, al budgeting (anche mediante utilizzo di indicatori e costi standard), alla pianificazione e controllo delle risorse, al budget degli investimenti, al budget della spesa farmaceutica, ecc.
• Applicazione puntuale della contabilità analitica: occorre individuare ed assegnare con protocolli univoci i singoli centri di costo di ogni singola azienda e codificarli univocamente affinché siano leggibili anche a livello regionale. Attualmente l’assegnazione di un centro di costo avviene in modo assolutamente scoordinato tra le singole funzioni aziendali, anche all’oscuro del controllo di gestione, e rappresentano, piuttosto che una possibilità di controllo da parte dell’azienda, una modalità per l’assegnazione fittizia di budget basata sull’attribuzione nominativa della poltrona a cui questo è collegato.
• Implementazione del sistema di pianificazione e controllo a livello regionale: implica la raccolta dei flussi amministrativi e sanitari e la relazione degli stessi finalizzata a valutare, anche qualitativamente, efficacia, efficienza e appropriatezza basata sul bench marking e l’elaborazione di specifici indicatori
• Implementazione del sistema di pianificazione e controllo a livello aziendale: implica la capacità di individuare mediante l’analisi degli scostamenti di programma in termini di efficienza, volume e prezzo come siano state gestite le risorse in relazione alle prestazioni effettivamente erogate dalle singole unità operative complesse e discipline.
• Programmazione budget dei volumi e delle risorse per UOC: si basa sull’esistenza uniformata dei centri di costo nell’ambito delle aziende e sulla classificazione di costi in costi diretti di produzione (variabili e del personale) distinti dai costi fissi di struttura (quindi i costi responsabilizzanti) e stabilisce una valutazione basata sul Margine di Contribuzione raggiunto dalle singole UOC commisurato ai volumi erogati e ai costi diretti di produzione. Tale sistema è alla base della programmazione aziendale.
• Internal auditing permanente: verranno fatte convenzioni con le università accreditate per effettuare operazioni di internal auditing di processo, compliance normativa con relativi follow up, anche da parte degli studenti di Master appositi. Le criticità e soluzioni rappresenteranno a livello regionale l’orientamento per rimodulare l’offerta.
• Riscrittura dei modelli organizzativi e degli atti aziendali focalizzati sul fabbisogno: attualmente gli atti aziendali presentano architetture di tipo funzionale inserite in contenitori rappresentati dal “distretto” e “ospedale”. La struttura funzionale è finalizzata all’erogazione di una prestazione specialistica, ma non alla soddisfazione del bisogno di salute dell’utente. Una riformulazione del modello organizzativo basata su processo tende ad identificare una segmentazione della popolazione per macro classe (5 macroclassi attualmente allo studio in collaborazione con il Dipartimento di Epidemiologia), con apposita responsabilizzazione del processo ad esse inerenti, condurranno ad una rimodulazione dell’organizzazione aziendale più conforme al soddisfacimento del bisogno al di fuori della logica delle scatole chiuse.(0.2.2) Valutazione della governance basata sull’esito delle cure
  **da elaborare**
  
  (0.2.3) Budget del paziente
  FSSER
  Percorsi ed organizzazione, cronicita’ acuzie e prevenzione
  Indicatori standard di funzionamento
  Protocolli di appropriatezza