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0.3 Modelli economici di riferimento di organizzazione sanitaria

Esistono diversi modelli di organizzazione sanitaria, associata a distinti approcci di economia pubblica in ambito sanitario.

La pressione sempre piu’ crescente e’ sul controllo della spesa, ma che non puo’ mai prescindere dalla fornitura ai pazienti della prestazione sanitaria in tempi stretti e di massima qualita’. In secondo luogo dobbiamo tenere sempre in considerazione che nel sistema sanitario operano una moltitudine di operatori ed agenti economici, pubblici e privati, che hanno pari dignita’ e rappresentativita’.

L’efficienza del sistema sanitario quindi e’ legata dalla corretta relazione fra tutti gli agenti economici coinvolti (pazienti, professionisti operanti nella sanita’, erogatori di servizi ed ente pagante).

L’accostamento di nozioni quali “mercato” e “concorrenza” in termini puramente finanziari ed economici, e’ improprio, soprattutto quando viene strumentalizzato il principio di efficienza e controllo della spesa. Privato non e’ meglio di pubblico, anzi, in moltissimi casi le vere eccellenze sono proprio nel settore pubblico.

Le prestazioni sanitarie (cure mediche di base, servizi diagnostici, ricoveri ospedalieri, farmaci) sono attualmente rivolte a curare uno stato di malattia. Questo e’ il primo errore da risolvere nel nuovo modello sanita’, in modo da riportare l’attenzione e la centralita’ non sulla cura di una patologia nelle sue diverse forme, ma sulla prevenzione stessa della malattia.

Le prestazioni quindi non devono essere considerate “beni privati” rimborsabili da enti pubblici o privati, ma una parte integrante del processo diagnostico terapeutico riferito alla presa in carico di un paziente. Altrimenti come si potrebbe valutare, quantificare e “pagare” il beneficio marginale della cura ? Come potremmo valutare i termini puramente economici di una singola prestazione nei casi di pluripatologie di diverso costo, delle recidive/effetti secondari-collaterali, e della diversa priorita’ terapeutica ?
La sanita’ viene pero’ attualmente finanziata basandosi solo sul “costo di opportunita'” e gli erogatori privati sono spesso interessati alla prestazione piu’ conveniente ai fini del massimo rimborso pubblico.

Tanto piu’ che la quantificazione economica della prestazione proviene anche dai costi indiretti, cioe’ dai premi assicurativi, dai contributi sanitari (ticket e altre forme di co-payment) o dalla fiscalita’ generale.

Il calcolo privato della prestazione fondato sul puro beneficio economico produce una sottofornitura dal punto di vista del benessere sociale e delle prestazioni sanitarie corrispondenti.
Quindi l’unico approccio di sistema puo’ essere di natura pubblica, con un determinato e preciso controllo sull’opportunita’ di forniture di servizi sanitari privati a supporto del pubblico.

Il settore della sanita’ privata e’ in grado di effettuare una valutazione sociale riferita agli impatti delle prestazioni erogate e alla risposta dell’intero sistema sanitario regionale sulle richieste di servizi da parte dei cittadini ?

I cittadini del Lazio non sono informati in maniera corretta riguardo l’offerta sanitaria, pubblica e privata. La concorrenza e’ ad armi impari. E’ piu’ conveniente la prestazione privata perche’ viene fornita in tempi brevissimi, e spesso a costi minori del pubblico ?
Quanto influisce la pubblicita’ sanitaria per privilegiare una clinica privata piuttosto che un ospedale pubblico, oppure quanto incide (negativamente) l’attrattivita’ degli ospedali laziali quando la Regione Lazio approva e promuove convenzioni con altre Regioni confinanti che alimentano la mobilita’ passiva ?
Perche’ quando valutiamo quale sia il miglior modello sanitario, non teniamo in considerazione la stessa efficacia della cura a seguito della prestazione fornita (experience goods che valutano ex-post i risultati) ?

Il modello sanitario dovra’ quindi mettere al centro non solo un sistema di controlli sull’efficacia delle prestazioni, ma anche sul modello di valutazione oggettiva della credibilita’ stessa dei centri erogatori sia pubblici che privati.
Appropriatezza ma non solo. Anche equita’ di accesso alle cure.

Un altro elemento da evitare nel nostro modello e’ la concentrazione monopolista (vedi RSA oppure settore riabilitativo) che sfrutta l’inefficienza o l’insufficienza dell’offerta pubblica. Oppure offerte che privilegiano investimenti su un determinato territorio (Roma citta’ o provincia) rispetto alle altre province laziali.

LINEE GUIDA MODELLO ORGANIZZAZIONE SANITARIA

Se teniamo conto di tutto questo, possiamo gia’ delineare un chiaro modello di organizzazione sanitaria.
– uguaglianza nell’accesso alle cure sanitarie
– uguaglianza del livello qualitativo delle prestazioni in relazione al bisogno
– uguaglianza del costo individuale della prestazione
– uguaglianza del consumo in riferimento ai tempi di erogazione dei servizi sanitari

IL MODELLO ASSICURATIVO

Nella sua versione piu’ pura prevede un finanziamento pubblico con fiscalita’ generale e produzione pubblica (modello beveridgiano): assicurazioni obbligatorie tramite mutue finanziate con contributi sanitari, secondo il modello bismarkiano. In diversi paesi europei operano sistemi misti, dove esistono programmi pubblici per le prestazioni di base/LEA e programmi privati per prestazioni integrative.

Altri sistemi stanno, purtroppo, muovendosi verso l’obbligo di assicurazioni sanitarie a protezione dei soggetti assicurati (esempio Medicare e Medicaid). Solo chi paga il premio assicurativo ha diritto ad una copertura sanitaria, ossia ad accedere ad adeguate prestazioni sanitarie. Questa direzione e’ assolutamente dannosa ed in contrasto ai presupposti stessi del diritto costituzionale a ricevere le cure.

Nella Regione Lazio attualmente il modello e’ quello di un sistema pubblico “command&control”, appena intaccato da riforme pro-concorrenziali.

IL SISTEMA DEI DRG E DEI LEA

Il sistema di pagamento prospettico dei DRG e’ stabilito dalla Commissione Europea e disciplinato dal D.M. 18-12-2008, entrato in vigore con la versione CMS 24.0 (Nonis e Rossi 2009). Tariffe standardizzate ai DRG, incentivano il contenimento dei costi ma possono indurre a limitare gli standard qualitativi abbattendo la durata delle degenze e massimizzando il numero dei casi trattati a discapito della qualita’ della cura.

Intendiamo valutare quindi anche l’efficacia dello stesso modello di pagamento delle prestazioni sanitarie, con un possibile superamento dei DRG con altri metodi migliori.

Fondamentale in ogni caso e’ attuare un sistema di forte controllo del privato accreditato convenzionato, allo scopo di verificare “ex-ante” la qualita’ delle prestazioni.

L’Italia e’ uno dei paesi UE in cui la spesa privata e’ cresciuta piu’ della spesa pubblica, sopratutto a causa del fenomeno del razionamento (liste di attesa troppo lunghe nel pubblico, che avvantaggiano le prestazioni private a pagamento).
La Regione Lazio, invece che adeguare i costi unitari, fornisce un livello inferiore ai LEA, per rientrare nel finanziamento…e questo genera enormi conseguenze per i pazienti e squilibri nella concorrenza pubblico-privato.

Nel nostro modello sanitario appare evidente ed urgente la misurazione effettiva del fabbisogno sanitario standard, cosi’ come l’avvio di una contabilita’ analitica per controllare e gestire tutti i centri di costo.