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Si afferma gradualmente il nuovo paradigma della public governance e della creazione di valore pubblico che determina rilevanti cambiamenti di filosofia nel processo di modernizzazione della pubblica amministrazione.
Alla competizione si sostituiscono logiche di cooperazione, collaborazione e condivisione secondo le quali gli enti non sono competitori e il cittadino non e’ un “cliente”, ma entrambi sono coprotagonisti di scelte condivise volte a perseguire l’interesse generale.
In questo nuovo contesto, il processo decisionale non si esaurisce nei soggetti istituzionali, ma si allarga ai destinatari dei servizi coinvolgendoli a monte nel concepimento del servizio da erogare e a valle, dopo la rendicontazione, per la formulazione di un giudizio valutativo sui risultati.

premessa:
l’ipotesi basilare è che la libera scelta delle strutture di produzione di servizi sanitari e sociosanitari da parte degli utenti garantisca che l’allocazione delle risorse finanziarie premi i produttori migliori in base al gradimento espresso dalla domanda, orientando l’offerta verso un’attenzione maggiore ai bisogni, i produttori verso una maggiore efficienza allocativa.
Parallelamente, la libertà di scelta potrebbe risultare strumentale alla riduzione dell’iniquità, ponendo ogni cittadino in condizione di accedere potenzialmente ai migliori servizi.
Dobbiamo quindi rivedere i criteri di valutazione delle performances dei produttori pubblici e privati di servizi sanitari, incentivando la produzione interna di prestazioni (basati su qualità e efficacia del percorso, dal punto di vista del cittadino) e acquistando l’acquisto di produzioni esterne, remunerandole non più su vecchie logiche di tariffe ancorate al costo pieno, o al drg più conveniente per il privato che specula sulla malattia, sul ricovero e sulla cronicità.
I meccanismi di funzionamento su base premiale permettono di inviare risorse aggiuntive ai best performers, ed effettuare tagli progressivi ai worst performers, in una logica concorrenziale positiva dove sono i pazienti a definire in prima persona la qualità del servizio, e quindi a premiare la struttura o il personale che risponde meglio alle loro specifiche esigenze.

Attualmente nella governance sanitaria italiana sono previsti solo tre livelli decisionali (nel quale il cittadino-paziente, che è il primo e unico elemento per capire l’utilità di un servizio, è tagliato fuori): lo Stato che assume funzioni di coordinamento e indirizzo generale, la Regione, con funzioni di indirizzo specifico e di organizzazione, e il livello aziendale delle ASL e delle Aziende ospedaliere, che producono servizi e funzioni assistenziali.
Il Direttore Generale oggi e’ il dominus di tutto il processo, vero e proprio imperatore che costruisce intorno a sè il potere di organo monocratico che nella Regione Lazio non viene monitorato e tanto meno valutato oggettivamente sulla base dei risultati di salute raggiunti durante la gestione pluriennale. E’ nota ormai la farsa dei sistemi di valutazione dei risultati, del balletto delle poltrone all’atto delle nomine,e all’inefficacia dei singoli atti aziendali scoordinati e senza una linea guida regionale.
Il potere di un Direttore Generale si può anche valutare, negativamente, dalla sua attività nel campo della spesa annuale relativa all’acquisto di prestazioni sanitarie da terzi (piuttosto che reinternalizzare servizi o recuperare l’efficienza di personale e servizi interni) accreditati che operano nel mercato privato regionale o nazionale, con i quali instaurano redditizi rapporti di tipo contrattuale.
Il comportamento dei manager tende ad allinearsi agli incentivi impliciti nei meccanismi di finanziamento.
E per questo motivo il ruolo del cittadino viene messo sempre e solo in secondo piano.

Ribaltando la visione, e abbassando il livello decisionale, possiamo spostare il focus non sul vantaggio economico/politico di un direttore generale, dei suoi dipartimenti dove maggiormente è attiva la sua influenza, o di una singola che viene avvantaggiata rispetto ad altre, ma sul risultato della cura, cioè su quanto un servizio può essere davvero efficace nell’accompagnare una persona nella fase temporanea della sua malattia, e farla tornare una persona sana, dignitosa e con il proprio benessere psicofisico ripristinato grazie all’assistenza territoriale o ospedaliera.
Ma per ottenere questo bisogna necessariamente cambiare le regole del gioco. Chi “comanda” i servizi e li costruisce su misura delle sue necessità, deve essere il cittadino stesso.

Nel sistema italiano non sono previsti (attualmente) gruppi di cittadini designati ad hoc per partecipare ai processi decisionali all’interno di un consiglio di amministrazione di una asl o di un ospedale.
Per coinvolgere i cittadini, la Regione Lazio deve necessariamente istituire strumenti di partecipazione e condivisione innanzitutto sul tema dell’innovazione, che e’ una componente di cui la sanità non può fare a meno perchè ne rappresenta l’anima.

Ed in questo nuovo modello allargato di partecipazione, dovranno essere coinvolti principalmente gli stessi pazienti, che fino ad oggi hanno “subito” sulla propria pelle il percorso di assistenza e cura, riuscendo solo in minima parte a cogestirlo e coordinarlo con le strutture sanitarie e i servizi territoriali.

Il coinvolgimento costante e proattivo di tutte le professioni sanitarie che operano all’interno di una struttura e’ fondamentale per garantirne il corretto funzionamento, escludendo modelli decisionali calati dall’alto che troppo spesso non identificano le reali problematiche e risolvono solo parzialmente le criticita’ interne alle strutture.
Non solo gli operatori, ma al loro fianco , tutto quel variegato mondo associativo a tutela e a difesa dei diritti del malato.

E’ fondamentale quindi sviluppare strumenti di partecipazione dei cittadini, che garantiscono a loro volta la trasparenza amministrativa e gestionale. Ed educare i cittadini al loro uso quotidiano, per trasformare il paziente da un mero utilizzatore passivo di servizi sanitari ad un cogestore/attore del proprio percorso di cura e assistenza.

(7.1.1) PARTECIPAZIONE PROCESSO VALUTAZIONE PERFORMANCES DIRIGENTI, OPERATORI E STRUTTURE

Introduzione nel sistema organizzativo di strumenti di verifica, controllo e proposizione attraverso la partecipazione alla gestione delle Asl di rappresentanti della popolazione definiti dagli organi pubblici territoriali (municipi, comuni), consulte di cittadini, rappresentanze degli utenti, associazioni di categoria.
Attivazione di un sistema di reputazione sia degli operatori che delle strutture, condiviso e partecipativo che sia in grado di monitorare anche lo stress quotidiano al quale sono sottoposti i lavoratori

PAZIENTI
—valutazione dei pazienti via APP riguardo non la singola prestazione/servizio ricevuto, ma sul percorso completo (Vedi progetto MeS Universita’ Pisa)

OPERATORI SANITARI

—avvio di indagini di “clima” in tutte le strutture sanitarie, identificando la reputazione dei reparti e dei servizi percepiti dai lavoratori

• sistemi di valutazione dei propri dirigenti/primari
• feeedback di natura valoriale
• avvio di progettazione dei lavoratori (crowdsourcing) su applicazioni aziendali – sistema lean

(7.1.2) FOLLOWUP PRESA IN CARICO ED EFFICACIA PDTA
Un grosso problema attuale e’ che i pochi Pdta avviati nelle case della salute del Lazio non sono monitorati sulla base della loro reale efficacia “dal punto di vista” del paziente. Il nostro obiettivo e’ ribaltare la visione, da un pdta fondato su esami, parametri e contenuti “medicocentrici” su un approccio fondato sulla persona che attualmente “subisce” il percorso diagnostico terapeutico senza reale possibilita’ di controllo sulla sua efficacia. Introdurre una serie di followup in ogni fase della presa in carico del paziente cronico, significa democratizzare il processo, con lo scopo di modificare il percorso sulla base dei reali esiti delle cure e dell’efficacia delle terapie.

(7.1.3) SISTEMA MONITORAGGIO SODDISFAZIONE PAZIENTE POST EROGAZIONE
Introducendo un sistema di controllo come da punto 7.1.2, ne consegue un approccio allargato alla verifica della soddisfazione del paziente in tutto il suo processo di presa in carico. Introducendo sistemi digitali e tradizionali di rilevazione della qualita’ percepita (questionari, moduli online, valutazione via app, ecc) possiamo controllare la soddisfazione di un paziente ed intervenire in modo puntuale nei momenti dove tale soddisfazione non e’ soddisfacente, quindi dove esiste un calo dell’umanizzazione delle cure o dove il ruolo del paziente non e’ in primo piano.

Cio’ implica inoltre una rilevazione ed analisi dell’efficacia dei percorsi diagnostici e delle prestazioni erogate.

(7.1.4) MODELLI ASSISTENZIALI
Dal monitoraggio dei punti precedenti, con nuovi strumenti di rllevazione, possiamo quindi rivedere se il modello assistenziale utilizzato e’ sufficiente a rispondere alla domanda di benessere e cure, oppure non e’ adeguato. In questo caso, tramite FSSER, possiamo rivedere il modello ed ottimizzarlo in base ai bisogni reali (anche inespressi) della persona.

Cronicita’ – BUDGET DI SALUTE

E’ uno strumento importante per garantire ad un paziente, in modo contestuale, cure sociali e sanitarie. Esso permette la realizzazione del progetto terapeutico-riabilitativo individualizzato, che è composto sia da servizi sociali sia da servizi sanitari, in diversa misura, a seconda della tipologia di malattia da cui è affetto il paziente.
Questo strumento è attuabile da Comune e Azienda sanitaria, in coordinamento, e comporta il superamento del sistema di delega alle organizzazioni private e la messa in opera di sistemi cogestiti e di forme gestionali miste (welfare mix).

La finalità da raggiungere, che può essere intesa come area di carenza su cui investire, può riguardare tre ambiti: casa/habitat sociale; formazione/lavoro; socialità/affettività.

Il budget è promosso, valutato, gestito e monitorato in maniera integrata e concordata tra operatori sanitari, sociali e del privato, insieme agli utenti e ai familiari, ovvero attraverso l’intreccio fra l’iniziativa pubblica e le risorse comunitarie, finalizzate a costruire un approccio integrato e personalizzato ai bisogni di salute della persona.

I destinatari di tali interventi sono i cittadini in condizioni di disabilità sociale concomitante o conseguente a patologie psichiche o fisiche a decorso protratto e potenzialmente ingravescente (malattie croniche e/o cronico-degenerative e disabilità sociale) o in stato di grave rischio e vulnerabilità per la prognosi.
I progetti individuali possono assumere tre livelli di intensità (alta, media, bassa) cui corrispondono differenti livelli di investimento (applicando la scala di valutazione ICF) tramite il budget di salute.

Ogni progetto dovrebbe avere una temporalità massima di 3 anni, durante i quali l’obiettivo progettuale è il passaggio degli utenti da una tipologia di contratto di intensità maggiore ad un’altra di intensità minore, operando ed investendo sulle aree in costanza del budget assegnato.
Dopo i 3 anni le persone soggette a progetto terapeutico con BdS, passeranno da bisogni a prevalenza sanitaria e rilevanza sociale, a totale carico della Asl, a bisogni di prevalenza sociale a rilevanza sanitaria, in regime di compartecipazione tra il Comune, l’utente stesso o il civilmente obbligato.

Via via che le persone passeranno da intensità più elevate a intensità meno elevate, fino ad arrivare alla fuoriuscita, l’asl a garanzia dell’azione terapeutica, degli inserimenti socio-lavorativi prodotti e del processo di economia sociale intrapreso dall’organizzazione, assegnerà in cogestione nuovi progetti terapeutici con BdS e consentirà così l’accesso ad altre persone ad un percorso riabilitativo e di inclusione.

Note: esperienze di BdS in Campania (l. 1/2012, delibera n.483/2012) ed Emilia Romagna (delibera n.2155 del 27/12/2011)

Verso i livelli essenziali delle prestazioni (LEP)

I lep, che superano di gran lunga il concetto di livelli minimi, collocano il destinatario delle prestazioni al centro del percorso di individuazione delle prestazioni essenziali.

Con il budget di salute non è il legislatore che definisce ciò che deve ritenersi “essenziale” in campo sanitario e sociosanitario, in modo standardizzato ed uniforme per tutte le tipologie di pazienti, ma è lo stesso paziente che tramite l’utilizzo dello strumento giuridico BdS decide autonomamente quali obiettivi essenziali raggiungere per tutelare la propria salute.

L’essenzialità di una prestazione può essere definita e predeterminata soltanto dal paziente assieme al cogestore o ai propri familiari.
Scartando quelle prestazioni di carattere superficiale, poiché inefficaci o inidonee per la cura della sua malattia.
Il malato può costituire autonomamente quel pacchetto di servizi socio-sanitari che, se considerati globalmente, gli consentono di dotarsi di cure efficaci per superare la malattia e per far emergere la sua personalità sia come singolo sia come membro di un gruppo.

Questa modalità di erogazione delle prestazioni sanitarie e sociosanitarie è in grado di porre il malato effettivamente al centro del sistema terapeutico, attuando pienamente il principio personalistico della Costituzione.

Perchè può funzionare:
– il paziente dispone di una somma di denaro per provvedere alle proprie cure, ed egli può scegliere la prestazione di cui necessita nell’ambito di un ampio range di terapie

– permette il coinvolgimento della comunità locale nell’espletamento dei servizi sanitari e sociosanitari e favorisce uno sviluppo sociale, culturale ed economico grazie alla spesa sociosanitaria effettuata dal malato
– permette un cambiamento del concetto di LEP, oggetto di una concreta determinazione sul campo, svolta dal soggetto al quale è destinato il progetto terapeutico-riabilitativo individuale
– mette al centro la persona e le sue esigenze terapeutiche, non le strutture pubbliche. Rimuovendo gli ostacoli che, di fatto, limitano la sua libertà e la sua eguaglianza nel rapporto con gli altri cittadini.

(7.1.5) AUDIT CIVICO
L’audit civico rappresenta uno strumento fondamentale per la programmazione del modello assistenziali e permette di comprendere tutte le possibili ripercussioni di una presa in carico incorretta, inappropriata o carente.

L’esperienza in questo ambito e’ decennale, e la soluzione e’ solo implementare su scala regionale l’audit civico, come modalita’ per riprogrammare l’assistenza ai cittadini.

(7.1.6) AVVIO TAVOLI MISTI PERMANENTI DI PARTECIPAZIONE
Avvio di tavoli tecnici di lavoro sulla predisposizione dell’atto aziendale, e successiva valutazione degli effetti e dei risultati ottenuti, con ottimizzazione e modifica in base ai reali outcomes.

Avvio di strumenti di democrazia diretta per decisioni in ambito sanitario
A livello invece di Asl o provincia, e’ necessario avviare un sistema di PROGRAMMAZIONE CONCERTATA su benchmarking di confronto con tutti gli altri ospedali laziali.

(7.1.7) REVISIONE RUOLI E FUNZIONI CONSULTE E COMITATI ETICI
E’ necessaria una mappatura delle consulte e dei comitati etici, sia per la loro attuale composizione (conflitti di interesse, ruoli nel sindacato e in altre strutture aziendali, processi di nomina e selezione) e sia per la loro reale efficacia (numero di riunioni annuali, risultati prodotti, efficacia, ecc) in modo da “ridare senso” a strutture che in troppe realta’ hanno perso la loro funzione e i loro obiettivi di tutela collettiva.

(7.1.8) BISOGNI INESPRESSI DI SALUTE
Questo e’ un aspetto complesso che torna piu’ volte nel libro bianco salute 2018: il primo passo e’ implementare tutti quegli strumenti di monitoraggio della qualita’ dell’assistenza fornita da tutti gli erogatori del SSR, in modo da interpretarne i dati e comprendere dove intervenire per migliorare la qualita’ delle cure e dei percorsi.
Ma allo stesso tempo la sfida e’ intercettare, comprendere, valutare anche quel bisogno inespresso di salute, o meglio di benessere. Il salto culturale e’ nell’affrontare la condizione di salute, non di attesa passiva dei primi sintomi di malessere: cosi’ possiamo arrivare ad anticipare la necessita’ di rivolgerci al SSR e comprendere anche tutte quelle necessita’ non ancora espresse di aiuto, assistenza, dialogo e attenzione.
Molti elementi possono gia’ essere identificati, ma e’ necessaria una analisi (ad oggi non ancora aperta) per poter mettere in relazione i dati sociopersonali contenuti nel FSSER per individuare i cittadini che potranno avere bisogno di essere affiancati per le loro attuali difficolta’ sociali, economiche o culturali.
I segnali di fragilita’ si possono gia’ intercettare oggi, ma e’ necessario predisporre le modalita’ di intervento proattivo.