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4.2 Case della salute e PDTA tradizionali

4.2.1 Revisione completa del modello
I percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali (PDTA) vengono presentati come i migliori strumenti per governare i processi assistenziali in ambito sanitario e socioassistenziale, passando quindi da modelli di medicina basati su approcci individualistici (medicina di base, specialistica, ..) a modelli integrati, multidisciplinari e multiprofessionali.
A causa però di una crescente complessità occorre trovare un nuovo equilibrio tra processi assistenziali personalizzati (non tradizionali o standard come i pochi attuali PDTA attivi in alcune asl della Regione Lazio) e relazione di fiducia tra operatori sanitari e singoli fruitori del servizio sanitario pubblico.
La componente empatica è quindi fondamentale, e troppo spesso in queste prime sperimentazioni nel Lazio rischia di essere snaturata all’interno di un percorso burocratico di esami e visite.

Sempre più asl, anche se in maniera frammentaria e a macchia di leopardo, dal 2014 ad oggi hanno cercato di implementare i PDTA come strumenti per la gestione intraospedaliera, territoriale e coordinata fra ospedale e territorio, delle principali patologie e dei principali stati di disagio afferenti alle strutture sanitarie e socioassistenziali.
I pdta furono introdotti negli anni 80 del secolo scorso negli Stati Uniti e cominciarono ad essere adottati in diversi paesi europei, con l’intento di espandere l’uso delle linee guida nella pratica quotidiana.
Esistono ad oggi varie definizioni di PDTA.

La costruzione di uno di essi è un processo complesso ed articolato, che deve essere condiviso tra i professionisti e con i tecnici dell’organizzazione, e deve essere uniformato su tutto il territorio regionale. La sua costruzione non deve sottovalutare nessuna delle evidenze scientifiche presenti sull’argomento, e nè la specifica conoscenza del contesto organizzativo, epidemiologico e sociale nel cui ambito il pdta deve essere calato.

Il primo termine “percorso” di un pdta definisce bene il principio di presa in carico di un determinato paziente, che dovrà essere accompagnato per tutto il decorso della sua malattia indipendentemente nella locazione nella quale si trovi (ospedaliero, ospedale territorio per le patologie croniche, soltanto territoriale).
Nella discussione all’interno del Libro Bianco Salute 2018, si tende a riflettere riguardo un ePDTA, cioè un percorso che non si alimenta solo nel “percorso di malattia” del paziente malato, ma si estende all’ “unpatient”, cioe’ al paziente in condizione presintomatica o addirittura asintomatica, per coinvolgerlo in un percorso proattivo e preventivo di “promozione dello stato di benessere psicofisico”. Un epdta rivolto quindi ai sani.

La revisione Cochrane (Rotter 2010) su 260 studi giunti a pubblicazione relativi a pdta autonomi, ha portato a una serie di vantaggi, fra cui la riduzione di complicanze ospedaliere e la presenza di una migliore documentazione clinica. Oltre ad una riduzione delle degenze medie e dei costi ospedalieri.

I Pdta sono strettamente correlati al modello di organizzazione sanitaria e sociosanitaria territoriale.
In diverse regioni, in particolare Veneto ed Emilia Romagna, i pdta sono indicati come il modello di gestione auspicabile per diverse patologie, specialmente croniche.

La casa della salute

**in elaborazione
DA INTEGRARE http://www.lazio5stelle.it/wp-content/uploads/2014/08/Work-shop-Case-della-Salute.pdf
con aggiornamento dati aprile 2016
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La Casa della salute, per come e’ stata implementata nella Regione Lazio, non e’ una riorganizzazione della medicina territoriale, ma “esclusivamente una soluzione logistica (ancora in fase sperimentale anche per valutare gli eventuali effetti positivi) che dovrebbe garantire la continuita’ assistenziale e terapeutica, come riferimento vicino ai cittadini e di facile accessibilita'” (modelli innovativi di governance territoriale, P.Bilancia, 2011).
La Casa della salute è intesa come un insieme di attività organizzate in aree specifiche di intervento profondamente integrate fra loro in cui si realizza la presa in carico del cittadino per tutte le attività socio-sanitarie che lo riguardano. E’ lo strumento attraverso il quale realizzare l’integrazione delle attività rese tra il livello territoriale e quello ospedaliero.

Le funzioni:
1. Funzioni “core”, irrinunciabili ed identificative della struttura,
2. Moduli funzionali, distinti in :
a. aggiuntivi, la cui presenza implementa l’offerta territoriale rispetto alle funzioni “core”
b. caratterizzanti, la cui presenza aumenta il livello di complessità della struttura, c. residenziali e sociali , non obbligatori ma attivabili in funzione di valutazioni locali in sintonia con il fabbisogno e la programmazione regionale.

CARENZE IMPLEMENTAZIONE MODELLO CASE DELLA SALUTE NEL LAZIO

• Popolazione di riferimento troppo estesa, scarsa capillarizzazione delle strutture.
• Coinvolgimento e comunicazione verso l’utente scarsa, causata dalla difficoltà di identificazione
• Difficoltà di identificazione dei coordinatori accreditati di modulo, eccesso di deresponsabilizzazione
• Difficoltà di identificazione dei pazienti cronici (non solo gli esenti) nella specifica delle patologie, nel consumo dei farmaci e nel percorso storico sanitario
• Criticità nella definizione dei PDTA il cui obbligo di stesura è delegato alle singole Asl. Mentre sarebbe auspicabile centralizzare la pianificazione degli stessi a livello regionale.
• Insufficienza percorsi formativi per tutto il personale sanitario e socio sanitario coinvolto
• Assenza di integrazione tra strutture sanitario e comunità sociale (auspicabile una forma consorziale tra MMG, Asl, Enti territoriali e associazioni)
• Assenza di adeguata infrastruttura informatica (progetto) che integri quella dei MMG e PLG, dei Distretti, delle CDS, degli Ospedali (SIS) e degli Enti territoriali
• Il servizio H24 deve essere esteso potenzialmente verso tutte le strutture territoriali
• Mancata definizione degli obiettivi e relativa trasformazioni in elementi di valutazione delle performance; si traduce in assenza di trasparente sistema di assegnazione degli obiettivi
• Mancata responsabilizzazione e motivazione degli attori principali (MMG, Infermieri, Associazioni ed Enti)
• Assenze di un sistema di pianificazione e controllo dell’attività basato su identificabilità del processo attinente al PDTA (activity based costing)
• Assenza di un sistema di feedback sia quantitativo (indicatori di risultato) che qualitativo (percezione del servizio)
• Insufficiente definizione dei criteri per la realizzazione prioritaria dei PDTA
• Assenza di call center dedicato distrettuale
• Sottoutilizzo dei medici poliambulatoriali distrettuali per assenza di pianificazione PDTA e programmazione delle relative prestazioni ad essi riferibili
• Assenza di una pianificazione e programmazione economico finanziaria riferita alla fattibilità e all’identificazione dei break even point
• Scarsa copertura servizio di assistenza domiciliare
• Assenza di un Sistema Informativo integrato con i Flussi Informativi esistenti e quelli in uso degli MMG, assenza della Telemedicina e del Telemonitoraggio

APPROFONDIMENTI

ATTI DI INDIRIZZO
Criticita’ della delibera commissariale 428 del 4/10/2013 e proposte di risoluzione: qui i dettagli
Criticita’ modello case della salute laziale con proposte di miglioramento: qui i dettagli
Case della Salute: la proposta del MoVimento 5 Stelle (luglio 2014) a seguito del convegno organizzato in regione.

UNO SGUARDO AGLI ALTRI MODELLI
In particolare, consideriamo altri due modelli assistenziali regionali, ritenuti rilevanti perché già consolidati dal punto di vista della loro applicazione e/o per il carattere innovativo della soluzione organizzativa: il sistema CReG (Chronic Related Group) della Lombardia, i Nuclei di Cure Primarie e le Case della Salute dell’Emilia Romagna Il Chronic Care Model e i «Moduli» della Toscana.

IPOTESI SOLUZIONI E PROPOSTE
Sarebbe auspicabile inserire un fattore determinate per la valorizzazione del PDTA similare a quello basato sui CReG (Chronic Related Group). Attraverso l’attribuzione di un valore agli specifici PDTA costruiti in analogia ai DRG ospedalieri potrebbe diventare elemento motivante in termini di remunerazione di Medici MG che fossero coinvolti nel progetto di CDS sotto forma consorziata. Quindi si tenderebbe a svincolare parzialmente i MMG dalla logica solidaristica e di compartecipazione sociale nel coinvolgimento alle CDS e agganciare la loro attività in forma semi esternalizzata basata sul progetti legati ai singoli PDTA. Consentirebbe innanzitutto la costituzione in forma consorziale dei MMG, l’adesione motivata alla prestazione di un servizio organizzativo, la corretta e facile attribuzione degli obiettivi in termini di pacchetto PDTA, la procedura di informatizzazione basata su logica progettuale (dai PDTA all’Activity Based Costing), e il coinvolgimento nella stesura del piano operativo sotto forma assimilabile al project-management. Da qui la riformulazione del modello ricalibrato su un’organizzazione a matrice acquisendo i seguenti vantaggi:
ottimo “terreno di coltura” per favorire la crescita della leadership e le capacità negoziali dei project manager e dei responsabili funzionali;
condivisione delle competenze tra persone che appartengono a diverse aree funzionali;
maggiore mobilità delle risorse da un progetto all’altro;
le persone possono essere scelte in base alla capacità, idoneità e disponibilità;
i componenti del team di progetto (infermieri, operatori, medici specialisti, ecc.) fanno riferimento al project manager competente per gli obiettivi di progetto ed al manager funzionale per scelte di settore
Pertanto si manterrebbe l’aspetto motivante del modello lombardo abbinandolo al vantaggio dell’identificazione strutturale del luogo di accoglienza tipico dei modelli emiliano e toscano. Per ottenere il risultato sarà comunque prioritario:
 identificazione strutturale informatizzata dei cronici e dei non autosufficienti
 coinvolgimento del controllo di gestione per l’implementazione della contabilità analitica e applicazione dell’Activity Based costing
 implementazione di un sistema integrato informativo tra MMG, Enti, Associazioni e SIS
 facilitazione delle consorzialità preventiva dei MMG al fine di concentrare l’interlocutore cui vengono assegnati gli obiettivi di erogazione del servizio
motivare il consorzio mediante remunerazione derivata dalla valorizzazione dei PDTA
identificazione dei PDTA in base a logiche di diffusione della patologia abbinate a logiche di costo (es: 4% costa il 20%)
centralizzazione nella definizione dei PDTA, mentre le singole Asl diventano responsabili dell’applicazione operativa
attribuzione delle competenze alla Regione per la stesura dei PDTA
identificazione degli indicatori di produttività, di risultato e di feedback quantitativo e qualitativo
identificazione degli indicatori di costo e di efficienza economica e attribuzione degli stessi quale elemento di valutazione del management
classificazione dei PTDA e relativa valorizzazione in base a parametri similari ai DRG