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Intramoenia medica come eccezione al principio di esclusività del rapporto di pubblico impiego

L’esercizio da parte dei medici dipendenti dal SSN di attività libero professionali oltre l’orario di lavoro è consentita dall’ordinamento nazionale.
Si tratta di una significativa eccezione al principio generale di esclusività che caratterizza il rapporto di pubblico impiego, cioè che le energie lavorative del dipendente pubblico siano spese integralmente a favore dell’amministrazione di appartenenza.

Lo scopo di tale eccezione “doveva” essere offrire alla collettività un servizio fuori dagli orari di lavoro e permettere di ampliare l’esperienza pratica, l’aggiornamento e la professionalità del personale medico per migliorare la qualità delle prestazioni sanitarie. Oggi invece l’intramoenia rappresenta tutt’altro.
Tanto che l’attivita’ intramuraria secondo la giurisprudenza della Corte costituzionale concorre al perseguimento degli obiettivi stessi del SSN e sia da considerare parte integrante dell’organizzazione sanitaria pubblica perche “ne accresce la competitività con il settore privato e ne incrementa le entrate”.

Queste stesse considerazioni giustificano l’imposizione di limiti e divieti all’esercizio della libera professione intramuraria del medico in un delicato e costante bilanciamento fra i diversi interessi in gioco, che vedono contrapporsi il diritto del medico allo svolgimento della libera professione, il diritto di autodeterminazione del paziente nella scelta dello specialista presso cui curarsi, l’interesse dello Stato a garantire l’efficienza e l’efficacia delle funzioni e dei servizi pubblici preordinati alla tutela della salute.

Questo delicato e costante bilanciamento è stato e viene costantemente affossato dalla pratica quotidiana, da parte di una fascia di medici che non sono soggetti a controlli e abusano dell’attività intramuraria.

Inoltre la pratica intramuraria si è sviluppata in modo non omogeneo e spesso in deroga alla stessa normativa vigente.

Riferimenti normativi: r.d. del 1938 (art.19), d.P.R. 130/1968, d.P.R. 761/1979, d.P.R. 382/1980, L.412/1999, d.lgs. 502/1992, l. 662/1996, l.833/1978, d.lgs. 229/1999, l 142/1991) + riforma Balduzzi e nuovo Patto per la salute

Il problema, con le ultime leggi e decreti, e’ nella liberalizzazione dell’esercizio dell’attività professionale in regime privatistico per tutto il personale sanitario, in modo che anche i medici a tempo pieno possano svolgere attività extramuraria.

Tutti possono fare intramoenia.

In condizione anche di conflitto di interessi, qualora il medico svolgesse liberamente attivita’ professionale e anche extramoenia. E cosi’ nel 1999 il legislatore ha riaffermato l’esclusività del rapporto di lavoro, introducendo l’esclusività di regime, dividendo fra medici esclusivisti e non esclusivisti.

Cosi’ come parametri di incompatibilita’.

Ma fatta la legge, trovato l’inganno. Persa l’occasione di superare l’intramoenia allargata e di riconoscere una sola forma ordinaria di esercizio dell’attività.

Con la l. 120/2007 l’intramoenia si e’ espansa, allargandosi in regime ambulatoriale e di ricovero, ed è ora comprensiva anche delle attività di laboratorio, di diagnostica strumentale, di day hospital e day surgery, nonché delle cure farmaceutiche connesse.

A partire dalle l.62 del 1996 l’attività istituzionale non può essere superata o sostituita dall’attività intramoenia nel volume delle prestazioni erogate. Ma chi lo controlla ?
Un audit di pochi anni fa in una asl della Regione Lazio ha dimostrato il completo sbilanciamento verso l’attività privata.

Il bilanciamento è un elemento importantissimo, che influisce anche sulla chiusura delle agende e sulle liste d’attesa, e che regola il rapporto stesso di salvaguardia delle esigenze del servizio pubblico.

E rientra quindi nello svolgimento dei compiti istituzionali del medico.

Al fine di evitare comportamenti che possano favorire la libera professione o porsi in concorrenza con l’attività istituzionale del medico, è vietato usare il ricettario del SSN e non è quindi possibile la riscossione diretta del compenso da parte del medico.

E’ stata prevista dal 2000 l’istituzione di un fondo perequativo (5% di tutti i proventi da intramoenia) per compensare i medici che operano in tale disciplina.

CHI REGOLA L’INTRAMOENIA?

Ad oggi praticamente nessuno. La asl o la struttura ospedaliera dovrebbero svolgere l’importante funzione di regolazione, rilasciando autorizzazione preventiva. Che è soggetta a rinnovo annuale e che ha effetti conformativi molto incisivi.
Attraverso l’atto autorizzativo si stabiliscono orari da rispettare, numero massimo di prestazioni o visite in un giorno, in un mese o in un anno.
E anche le tariffe, minime e massime, nonché della quota spettante all’azienda stessa.

Dal 2012 e’ prevista un’ulteriore quota del 5% a favore della asl (l. 189/2012 per interventi di prevenzione volti alla riduzione delle liste d’attesa).

Nei regolamenti aziendali e’ previsto che tale cifra confluisca nei fondi per la prevenzione, per la riduzione delle liste d’attesa, per l’innovazione tecnologica o per la formazione.
Chi controlla dove finiscono questi soldi e come sono reinvestiti ?

CONTROLLO EX-POST
L’autorità sanitaria controlla il rispetto delle disposizioni regolamentari e in caso di violazioni può irrogare sanzioni (richiamo, sospensione, revoca).

Da potenziare quindi non solo le verifiche a campione (per prevenire situazioni di conflitto di interesse o forme di concorrenza sleale) ma verifiche in tempo reale non-ex post, l’istituzione di un servizio ispettivo indipendente, l’adozione di un codice etico sottoscritto da tutto il personale medico e la responsabilità dei direttori generali per omessa vigilanza.

Sono state previste anche forme di disincentivazione dell’extramoenia che corrispondono ad incentivi nei confronti dei medici esclusivisti, per premiare la fedeltà al servizio pubblico.
(-15% indennità di tempo pieno per chi fa extramoenia, art 4 comma 3 l. 724/1994 e art 1 comma 12 l.662/1996; +15% per chi sceglie il regime in esclusiva).

Il rapporto in esclusiva può costituire titolo preferenziale o esclusivo per il conferimento di incarichi di direzione di struttura semplice o complessa, come la Corte costituzionale ha già precisato, e come hanno già fatto Toscana, Umbria ed Emilia Romagna.

Rimane aperto il tema dell’intramoenia allargata (art. 21 patto per la salute, che poneva a fine 2014 il termine per realizzare le strutture necessarie all’esercizio dell’intramoenia ordinaria, e il 2015 come termine dei programmi sperimentali).
Assume maggiore importanza quindi l’attività di pianificazione aziendale e regionale dei volumi di attività, il potenziamento dell’attività di controllo sulle prestazioni erogate e sulla riscossione dei compensi.
Soluzione: un’ apposita infrastruttura digitale trasparente che colleghi tutti i luoghi che svolgono attività intramoeniale, per verificare IN TEMPO REALE o giornalmente che il volume di attività istituzionale non superi l’attività intramuraria.
Urgente inoltre l’adozione di un piano aziendale dei volumi di attività istituzionale e intramuraria, e a renderlo pubblico.

E’ già previsto un potere sostitutivo nei confronti delle asl da parte delle Regioni nei confronti del direttore generale, che va dalla possibilità di decurtazione dello stipendio fino, nelle ipotesi più gravi, alla sua destituzione.

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diversi atti legislativi gia’ presentati e approvati dal m5s

valutare dati, impatti, applicazione, criticita’

Auditing intramoenia

***in elaborazione

Avvio strutture di auditing per intramoenia in ogni struttura sanitaria, sotto direzione asl e verifica regionale
(vedi risoluzione 2015 approvata)

Procedura di verifica delle fatturazioni extramoenia e delle tariffe applicate

Valutazione criteri di pagamento

non semplice “rimborso fatture su numero di prestazioni erogate o posti letto dichiarati”

****in elaborazione
vedi soluzioni alternative drg