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***bozza***
monitoraggio rispetto LEA
riferimento: risultati ricognizione 2007-2011 Ministero Salute con collaborazione Laboratorio MeS S.Anna Pisa
MODELLI POSSIBILI:
A) sistema decentrato che rispetta le autonomie aziendali, ma ruolo forte Regione nella definizione di linee guida di riferimento, e controllo stretto dei risultati
B) sistema accentrato di programmazione e controllo, in cui gli obiettivi e le valutazioni vengono assegnate dalla Regione alle singole aziende.
MECCANISMI DI INCENTIVAZIONE:
Devono essere strettamente integrati a meccanismi di programmazione e controllo. Non devono dipendere da soli obiettivi economici, o collegati a parametri di sola efficienza o volume di prestazioni erogate.
***da valutare: P4P, pay for performance (riferimento Health Foundation UK, Oms e Ocse)
— incentivi finanziari
a livello REGIONALE: incentivi sul processo, penalita’ per risultati indesiderati, meccanismi volti ad aumentare la responsabilità, meccanismi che coinvolgono l’utente.
a livello STRUTTURA: incentivi sui poli specializzati o che ottengono migliori livelli di performances. Possibile legame fra compenso dei manager e performance aziendale ?? modello pay for results
a livello INDIVIDUALE: premialita’ ed incentivi fondati unicamente sulla meritocrazia, e per fini motivazionali di attività di gruppo
SISTEMA DI VALUTAZIONE
La Regione Lazio deve aderire al sistema di valutazione proposto dal Laboratorio Management e Sanità (MeS) della Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa, e già utilizzato da moltissime regioni italiane. L’obiettivo e’ fornire un quadro dell’andamento dei sistemi sanitari regionali e delle aziende operanti nelle diverse regioni, attraverso un set di 40 indicatori condivisi, su 6 dimensioni di analisi e 5 fasce di valutazione.
L’art 3 del dlgs 502/1992 definiva le USL come “azienda dotata di personalità giuridica pubblica, di autonomia organizzativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica”, mentre il dlgs 229/1999 assegnava “autonomia imprenditoriale”.
L’organizzazione e il funzionamento delle asl sono regolate da atti di diritto privato.
L’autonomia assegnata alle aziende sanitarie non e’ illimitata, considerate le conseguenze sotto il profilo dell’equità nell’accesso alle cure e del controllo della spesa sanitaria.
L’autonomia della asl quindi deve essere esercitata dagli organi di governo, i quali sono una diretta emanazione dell’organo politico…e quindi l’autonomia reale può subire anche pesanti condizionamenti e limitazioni.
Cosi’ è stato in particolar modo nella Regione Lazio, dove i confini fra politica e sanità sono stati così labili da generare ogni tipo di influenza, ingerenza e corruzione.
Tale influenza è stata esercitata in particolar modo nella nomina dei direttori generali e nella loro successiva valutazione.
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VALUTAZIONE DIRETTORI GENERALI E GESTIONE AZIENDALE (*dossier sui criteri valutazione dg esistente e ordine del giorno inclusivo dei parametri di valutazione):
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Performance management e cruscotto direzionale multidimensionale: le principali problematiche sulle quali si vuole incidere con la proposta di CDM sono le seguenti:
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gli attuali sistemi di misurazione e controllo delle performance adottati dalle aziende sanitarie non sempre hanno il necessario respiro strategico, essendo in prevalenza focalizzati sulla gestione ordinaria delle aziende, sia dal punto di vista delle prestazioni cliniche, che da quello dell’efficienza e degli equilibri finanziari (Prenestini e Valotti, 2012);
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i sistemi di performance management utilizzano meccanismi di feedback strategico (ossia, controllano ex post la coerenza tra quanto attuato e quanto pianificato in partenza) tralasciando totalmente le preziose informazioni generate da sistemi feedforward che mirano ad analizzare i segnali deboli che si producono nell’ambiente di riferimento soprattutto esterno, ma anche interno (Prenestini, 2008).
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Per risolvere tale problematica, i sistemi di controllo dovrebbero riprendere alcuni elementi del controllo feedforward e inserire alcune variabili che permettano all’azienda di controllare sistematicamente che cosa stia effettivamente accadendo nell’ambiente di riferimento (si pensi, ad esempio, alla necessità di monitorare cambiamenti nella demografia e nell’epidemiologia del territorio, ma anche le variazioni nei vincoli di spesa e dei tetti di finanziamento);
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i più importanti strumenti di performance management attualmente utilizzati dalle ASP, come ad esempio la balanced scorecard, sono mutuati da contesti molto differenti dai nostri SSR e calati nelle stesse aziende senza uno sforzo effettivo di contestualizzazione rispetto alle specificità dell’azienda e dei sistemi normativi ai quali esse devono aderire, venendo inseriti tra i sistemi di controllo interno spesso al mero scopo di adeguarsi a mode manageriali;
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alcuni sistemi di valutazione nazionali (ad esempio quello inglese) o regionali rispondono in primo luogo alla necessità di fornire ai livelli di governo sovraordinati indicazioni e dati funzionali al confronto e al monitoraggio delle aziende del gruppo pubblico e, quindi, non vengono costruiti con lo scopo principale di fornire al top management aziendale tutte le informazioni necessarie per capire se e come modificare strategie e piani di azione;
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infine, questi strumenti di controllo diagnostico sono costruiti con l’idea di rispondere a fabbisogni informativi interni o per «addetti ai lavori», mentre è sempre più forte la necessità di rendicontare ai cittadini il proprio operato, in una logica di corretto ed economico utilizzo delle risorse per rispondere ai bisogni di salute della popolazione.
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Esiste reale necessità di un sistema di valutazione delle performance aziendali che sia organico (rappresentazione integrata di tutti gli ambiti di valutazione rilevanti), selettivo (individuazione di sotto-ambiti e indicatori chiave) e comprensibile (rappresentazione efficace e fruibile dei risultati aziendali relativi ai diversi ambiti e nell’insieme). In secondo luogo, esiste reale necessità di un efficace collegamento tra i processi di elaborazione e attuazione delle strategie aziendali e i sistemi di misurazione e valutazione della performance
Sono riportati alcuni esempi di indicatori da inserire nel CDM:
Indicatori area «strategica»:
Per la dimensione «performance sociale»:
• Tasso di fuga (mobilità passiva) per ricoveri o specialistica ambulatoriale
• Tempo medio pagamento fornitori
• % segnalazioni scritte negative pervenute all’URP
• Tasso di assenteismo
Per la dimensione «performance clinica»:
• % fratture femore operate entro 48 ore
• Tasso di mortalità intraospedaliera. Sondabile secondo la logica drill-down:
• Tasso di mortalità per infarto miocardico acuto esclusi i trasferiti ad altri ospedali e da altri
ospedali
• Tasso di mortalità per ictus cerebri
• Tasso di mortalità per frattura del femore
• …
Per la dimensione «performance di copertura del bisogno»:
• Tasso di adesione agli screening
• Tasso di ospedalizzazione standardizzato
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Stato di salute della popolazione
Per la dimensione «performance economica»:
• Indice di liquidità
• Redditività EBITDA (Earnings Before Interest, Taxes, Depreciation and Amortization)
• Indice di disponibilità
Per la dimensione «progetti chiave»:
• Stato avanzamento progetti
• Scostamento costi dei progetti
• Indicatori specifici di qualità del progetto
Esempi di indicatori area «della produzione», «approccio multi-prospettico»
Per la prospettiva «economico-finanziaria»:
• Valore del risultato economico (ASL)
• Incidenza del costo per consumi (ASL e AO). Approfondibile secondo la logica drill-down:
• Consumi diagnostici
• Consumi protesi
• Consumi farmaci ed emoderivati
• Consumi complessivi beni sanitari
• Incidenza del costo per acquisto di beni e servizi (ASL)
• Indice di fatturato (DO o DH) per posto letto (AO)
• Incidenza del fatturato prestazioni ambulatoriali (AO)
Per la prospettiva «dei processi»:
• Degenza media (complessiva o pre-operatoria)
• Tasso occupazione posti letto per ricoveri ordinari
• Indice di rotazione posti letto
• Tasso di occupazione sala operatoria
• % dimissioni protette su totale dimessi
Per la prospettiva «del governo clinico»:
• % parti cesarei NTSV
• Tasso operatorio
Per la prospettiva «della ricerca e innovazione»:
• Incidenza delle alte tecnologie
• Tasso di obsolescenza tecnologie (alte e medie)
• Produzione scientifica
Esempi di indicatori area «capitale organizzativo»
Per la dimensione «sviluppo organizzativo»:
• Grado di rispetto delle tempistiche di budget
• Grado di informatizzazione degli acquisti aziendali
• Indice di copertura HTA per tecnologie acquisite
• Numerosità degli accessi al sito internet aziendale
Per la dimensione «sviluppo individuale»:
• Grado di differenziazione delle premialità dei sistemi di valutazione
• Livello di formazione ECM
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Saranno infine considerabili ai fini della valutazione i dati provenienti dalla contabilità analitica e dalla contabilità generale. Per esempio i bilanci preconsuntivi che le aziende presentano alla fine del quarto trimestre, rappresentano il vero risultato gestionale da parte delle aziende sanitarie. Successivamente, in sede di bilancio consuntivo, la GSA ripiana le perdite di tali aziende valorizzando i Lea proprio per l’ ammontare economico atto ad annullare il deficit, deresposabilizzando le direzioni generali dall’obbligo del conseguimento dell’equilibrio economico finanziario.
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Gli indicatori dello stato di salute della popolazione (già menzionati) dovranno essere comunque il faro di orientamento.
