22 Borrelia-artritt (Lyme Arthritis, Borreliose) (REV 008, REV 077)

Diagnosekoder ICD-10; A69.2 (borreliose). M01.2 (artritt ved Borreliose)

Prosedyrekoder: Leddpunksjon/artrocentese (klikk for å spesifisere ledd:) TN_10. UL veiledet leddpunksjon: NXA10K. Mikroskopi av leddvæske: NXFT05. EKG FPFE15

Borreliose (Lyme borreliose) er en infeksjonssykdom forårsaket av bakterien Borrelia burgdorferi som overføres til mennesker gjennom bitt av skogflått (Ixodes ricinus). Andre navn på flåtten er kinnflått, skaubjønn og blodmidd. Omtrent 2 % av dem som blir bitt utvikler sykdom.

Borrelia-artritt er en infeksiøs form for artritt som kan oppstå ved borreliose. Den har et mildere og mer langsomt forløp enn typisk infeksiøs/bakteriell artritt og gir sjelden destruktive leddskader.

Skogflått kan også overføre skogflåttencefalitt (tick-borne encefalitt/TBE, forårsaket av et flavovirus) som er svært sjelden i Norge, men i økning (Marvik Å, 2023). Tilstanden er vanligere i Sentral- og Øst-Europa (Stanek G, 2012; Marvik Å, 2022).

Historikk

Den første medisinske beskrivelsen av erythema migrans som er det karakteristiske utslettet ved borreliose, ble publisert i 1921 av den svenske legen Arvid Afzelius. Han beskrev en sammenheng mellom flåttbitt, hudutslett og nevrologiske symptomer.

I 1977 ble sykdommen for første gang offisielt beskrevet i byen Lyme i Connecticut i USA etter utbrudd blant en gruppe barn og fikk navnet “Lyme disease”. Allerede to år tidligere hadde en kvinne rapportert til helsemyndighetene at mannen og barna hennes utviklet leddbetennelse etter insektbitt og erythem, noe som trolig var tidlige tilfeller av borreliose (Stark JH, 2023).

Mikrobiologi

I Norden finnes omtrent 20 arter flått, men det er kun Ixodes ricinus som overfører Borrelia burgdorferi.
Mellom 6–20 % av flåttene er infisert. I Europa forekommer fem hovedtyper av borrelia-bakterier: B. burgdorferi, B. afzelii, B. garinii, B. lusitaniae, B. spielmanii og B. valaisiana

Unge flått smittes vanligvis når de suger blod fra smågnagere, særlig stor skogmus, mens voksne flått smittes fra større pattedyr, spesielt hjortedyr.
Bakterien finnes også hos trekkfugler som kan fungere som bærere og spredere av smitten over store geografiske områder.

Risikoen for smitte er betydelig redusert dersom flåtten fjernes innen 24 timer etter bittet.

Det er viktig å skille borrelia-infeksjon fra TBE (“Tick Borne Encephalitis”, som skyldes et virus.
Mot TBE finnes det vaksine, mens det ikke finnes vaksine mot borreliose (Kwasnik M, 2023).

Epidemiologi

Borreliose forekommer over store deler av Norge, særlig i sørlige og kystnære områder.
I takt med mildere klima og økende flåttbestand ser man en gradvis økning i forekomst.

Flåtten trives best i fuktige og tempererte omgivelser, med tett vegetasjon og dyreliv.
De fleste tilfeller rapporteres i vår- og sommermånedene når folk er mest ute i naturen.

Selv om mange blir bitt av flått, utvikler bare en liten andel (omtrent 1–2 %) sykdom.
Av disse får flertallet milde symptomer, mens en mindre andel utvikler systemisk sykdom med revmatologiske eller nevrologiske manifestasjoner (Tatum R, 2023).

Patogenese

Når flåtten biter, fester den seg til huden og suger blod i flere timer. Hvis flåtten er infisert med Borrelia burgdorferi, kan bakteriene overføres til mennesket via flåttens spytt. Overføringen skjer som regel først etter 24 timer, og risikoen øker betydelig etter 48–72 timer. Etter overføring sprer bakteriene seg fra bittstedet og kan:

• Bli værende lokalt i huden og gi erythema migrans, eller
• Spres hematogent til andre organer som ledd, nervesystem og hjerte.

Sykdomsforløpet kan deles inn i tre stadier:

Immunresponsen ved borreliose er kompleks. Bakterien kan unngå immunforsvaret ved å endre overflateproteiner (antigenvariasjon), noe som gjør den vanskelig å eliminere fullstendig. 
Dette forklarer også hvorfor noen pasienter får vedvarende symptomer selv etter behandling.

Symptomer

Borreliose kan gi et bredt spekter av symptomer, avhengig av sykdomsstadium og hvilke organer som rammes. Forløpet varierer fra lokal hudinfeksjon til systemisk sykdom med påvirkning av nervesystem, hjerte eller ledd.

Tidlig lokal infeksjon (Erythema migrans)

Dette er den vanligste manifestasjonen av borreliose. 
Etter 3–30 dager oppstår et rødt utslett (erythema migrans) rundt bittstedet som gradvis brer seg utover.
Utslettet er ofte ringformet med sentral oppklaring. Dette er et klassisk tegn som gjør diagnosen klinisk sikker uten laboratorieprøver. Pasienten kan samtidig ha:

• Lett feber, tretthet, hodepine og muskelsmerter
• Ømme lymfeknuter i nærheten av bittstedet

Utslettet kan forsvinne spontant, men uten behandling kan infeksjonen spre seg videre i kroppen.

Tidlig disseminert infeksjon

Når bakterien sprer seg via blodbanen, kan flere organer bli påvirket.

-Nevrologiske symptomer (Neuroborreliose)

Vanligst hos barn og unge voksne. Opptrer 2–8 uker etter bittet. Omfatter typisk facialisparese (ansiktslammelse), radikulitt (nervesmerter) og meningittlignende symptomer. Pasienter kan klage over smerter, nummenhet eller prikking langs nervebaner. Hos barn ses ofte isolert facialisparese uten andre symptomer.

Kardiale manifestasjoner

Sjeldnere (ca. 1 %). Typisk myokarditt eller AV-blokk. Symptomene kan være palpitasjoner, svimmelhet eller bradykardi

Generelle symptomer

Tretthet, feber, myalgi, artralgi og hodepine. Disse er ofte uspesifikke og kan forveksles med virusinfeksjoner

Sen infeksjon (kronisk stadium)

Ubehandlet eller delvis behandlet infeksjon kan etter måneder eller år føre til vedvarende inflammasjon.

-Borrelia-artritt

• Typisk affeksjon av store ledd, særlig kneet i form av monartritt.
• Artrittene kan komme og gå (intermitterende forløp).
• Leddhevelse er ofte uttalt, men smerter kan være moderate.
• Tilstanden er non-destruktiv, og gir sjelden permanent leddskade.
• Kan feiltolkes som revmatoid artritt, spesielt hvis serologi er uklar.

-Kronisk nevroborreliose

Kan gi sensoriske symptomer, kognitiv påvirkning, og nevropatiske smerter. Noen pasienter utvikler langvarig tretthet og konsentrasjonsvansker (Roaldsnes E, 2017).

Hudmanifestasjoner

Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) er en sen hudkomplikasjon. Gir tynning og blålig misfarging av huden, særlig på ekstremitetene. Forekommer hovedsakelig hos eldre kvinner i Europa.

Kliniske særtrekk (Stanek G, 2011)

Kløe og hevelse omkring flåttbittet er vanlig og indikerer ikke nødvendigvis borreliose.

Undersøkelser

Diagnostikken ved borreliose bygger på en kombinasjon av anamnese, kliniske funn, epidemiologisk informasjon (flåttbitt, opphold i endemisk område) og laboratorietester. 
Målet er å bekrefte infeksjon med Borrelia burgdorferi sensu lato-gruppen og samtidig vurdere om sykdommen er aktiv eller tidligere gjennomgått.

Klinisk vurdering

Diagnosen stilles ofte klinisk, spesielt ved typisk erythema migrans (EM). Et karakteristisk utslett etter flåttbitt er tilstrekkelig for diagnose og behandling kan startes uten laboratorietesting.

Ved andre manifestasjoner (nevrologiske, ledd-, eller hudsymptomer) kreves laboratoriestøtte for å bekrefte diagnosen.

Laboratorieprøver

Laboratorieprøver kan omfatte Hb, leukocytter med differensialtellinger, trombocytter, elektrolytter, lever, nyre og thyreoidea-funksjonsprøver, urinsyre, kreatin kinase (CK), anti-CCP, ANA og borrelia-antistoff. Urin-stiks

Serologisk testing er hovedmetoden for å påvise borreliainfeksjon. Det anbefales ofte en totrinnsstrategi (screening + bekreftelse) (Branda JA, 2021):

-Tolkning:

• Positiv IgM → tyder på tidlig infeksjon, men må vurderes med forsiktighet pga. falske positive.
• Positiv IgG → viser tidligere eller pågående infeksjon.
• Antistoffer kan vedvare i flere år, selv etter vellykket behandling.
• Seronegativ borreliose kan forekomme tidlig i sykdomsforløpet (<4 uker).

Spinalvæskeundersøkelse (ved mistanke om nevroborreliose)

Undersøkelse av cerebrospinalvæske (CSV) er nødvendig ved mistanke om nevroborreliose.
Typiske funn:

Ved isolert facialisparese hos barn kan spinalvæskeundersøkelse utelates dersom klinikken er klar, men bør vurderes ved atypiske forløp.

Leddvæske og PCR-diagnostikk

Ved mistanke om borrelia-artritt kan leddvæske undersøkes for:

• Celler og differensialtelling (vanligvis sterilt, men høy leukocyttmengde)
• PCR for Borrelia-DNA kan påvise bakterielt materiale selv ved negativ serologi

PCR har høy spesifisitet, men moderat sensitivitet — et negativt resultat utelukker ikke sykdom.

Tabell. Diagnostikk ved borrelia-artritt  (Steere AC, 2001; Kullberg BJ, 2020)

Hudbiopsi og vevsprøver

Ved Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) eller atypiske hudforandringer kan biopsi utføres:

Histologi viser atrofi av epidermis, lymfocyttinfiltrat og plasmaceller i dermis. PCR kan bekrefte Borrelia i vevet.

Bildediagnostikk kan omfatte ultralyd, ev. også MR av affisert ledd. Røntgen gjøres hvis mistanke om annen septisk artritt med potensielt skjelettskade.

EKG og ekkokardiografi er aktuelt ved mistanke om kardial affeksjon.

Differensialdiagnoser

Flere tilstander kan gi symptomer som overlapper med borreliose og dermed kreve grundig differensialdiagnostikk, spesielt i revmatologisk setting. Ved usikkerhet bør flåttbitt og reise-/oppholdsanamnese kartlegges nøye. Tabellen viser en kort oversikt.

Her er mer utfyllende informasjon om differensialdiagnoser:

• Artritt av annen årsak: Ulike typer artritt kan gi leddhevelse og smerter, som ved borreliose.
  • Reaktiv artritt, psoriasisartritt eller annen spondyloartritt: Disse inflammatoriske leddsykdommene kan gi asymmetrisk artritt, hudutslett og tretthet og kan forveksles med borreliose.
  • Debut av revmatoid artritt: Tidlig revmatoid artritt kan presentere seg med uspesifikke symptomer som tretthet, muskelsmerter og leddplager. Kan ligne borreliose.
  • Infeksiøs artritt: Leddbetennelse forårsaket av andre infeksjoner enn borreliose kan gi lignende symptomer som feber, leddhevelse og smerter.
  • Krystallartritt; Urinsyregikt, pyrofosfatartritt/kondrokalsinose: Disse tilstandene kan gi akutt leddbetennelse med hevelse, rødhet og intense smerter som kan etterligne borrelia-artritt.
  • Juvenil artritt (JIA blant barn, særlig pauciartikulær type): Denne typen barneleddgikt kan gi artritt og smerter og kan være assosiert med utslett og feber som kan forveksles med borreliose.
• Borrelia miyamoti infeksjon: Denne typen borreliose gir ofte feber og influensalignende symptomer, men sjeldnere leddplager og kan derfor være vanskelig å skille fra andre infeksjoner. Facialis-parese, øyemuskelparese eller nevropati av annen årsak (sarkoidose, tbc, ANCA-vaskulitt, nevrologiske sykdommer, traume, tumor, slag, idiopatisk)
• Kronisk utmattelsessyndrom/ME: Tretthet og utmattelse er vanlige symptomer ved både borreliose og ME, noe som kan gjøre det vanskelig å skille disse tilstandene.
• Insektsstikk (eksem): Hudreaksjoner etter insektsstikk kan ligne på erythema migrans.
• Myokarditt eller hjerteblokk av annen årsak: Hjerteaffeksjon kan forekomme ved borreliose, men kan også ha andre årsaker som krever nøye utredning.
• Sarkoidose med Löfgrens syndrom (hovne ankler, erythema nodosum, hilus-lymfeknuter): Dette syndromet kan gi symptomer som ligner på borreliose (leddplager, hudutslett og tretthet).

Behandling

Behandling av borreliose er basert på sykdomsstadium, klinisk manifestasjon og pasientens alder.
Hovedmålet er å eliminere Borrelia burgdorferi og hindre sene komplikasjoner som nevroborreliose og artritt.

Generelle prinsipper

Tidlig diagnostikk og rask antibiotikabehandling gir god prognose. Ved typisk erythema migrans kan behandling startes uten laboratoriebekreftelse. Behandlingens varighet og valg av antibiotika tilpasses manifestasjonen og pasientens toleranse/allergier. Kortikosteroider har ingen plass i behandlingen av aktiv borreliose.

Antibiotikabehandling etter sykdomsstadium

• Doxycyklin brukes ikke til barn <8 år og gravide.
• Gravide og ammende behandles med penicillin eller amoksicillin (Weddele LA, 2018). 
• Ved alvorlige tilfeller eller CNS-affeksjon anbefales intravenøs behandling (Steere AC, 2016; Ljøstad & Mygland, 2008

Behandling under graviditet (Weddele LA, 2018; Steere AC, 2016)

Risikoen for overføring av borreliose til fosteret er svært lav. Likevel anbefales behandling ved påvist infeksjon for å eliminere eventuell risiko. Trygge alternativer under svangerskap: Penicillin V og Amoxicillin

Unngå: Doxycyklin (tannmisfarging hos foster/barn)

Oppfølging etter behandling

Klinisk oppfølging etter 4–6 uker er viktig for å vurdere behandlingsrespons. Leddhevelse kan vedvare i uker–måneder etter vellykket behandling. Kontroll av antistoffnivåer er ikke nødvendig for å vurdere behandlingssuksess, da IgG kan forbli positivt i flere år (Branda JA, 2021).

Ved vedvarende plager uten objektive funn anbefales ikke ny antibiotikakur, men tverrfaglig vurdering (f.eks. revmatologisk).

Kronisk eller vedvarende symptomer (“post-Lyme-syndrom”)

En liten andel pasienter opplever langvarige symptomer som tretthet/fatigue, smerter og konsentrasjonsvansker etter vellykket behandling. Dette betegnes som postinfeksiøst syndrom, ikke kronisk aktiv infeksjon.
Studier viser at gjentatt antibiotikabehandling ikke gir effekt og kan føre til bivirkninger (Steere AC, 2016; Kullberg BJ, 2020; Rheumaknowledgly, 2014). Anbefalt tiltak:

Symptomlindrende behandling. Fysioterapi og gradvis aktivitetsoppbygging. Tverrfaglig støtte ved utmattelse og smerteplager

Prognose

Tidlig diagnostisert og behandlet borreliose har svært god prognose. De fleste pasienter blir helt friske etter antibiotikakur. Ved forsinket diagnose kan sykdommen utvikles til sen borreliose med artritt, nevrologiske eller hudmessige manifestasjoner (ACA). Kroniske, vedvarende symptomer etter behandling skyldes sjelden aktiv infeksjon, men postinfeksiøs immunreaksjon. Reinfeksjon kan forekomme, da tidligere sykdom ikke gir full immunitet (Steere AC, 2016; Branda JA, 2021; Guerin M, 2023)

Nasjonale og europeiske retningslinjer

Litteratur

Guerin M, 2023

Kullberg BJ, 2020

Steere AC, 2016

Rheumaknowledgly, 2014

Ljøstad & Mygland. Tidsskrift Nor Legeforen 2008

Henegge UR, 2003

flåttsenteret.no