Mastocytose (REV 022, REV 038)

Øyvind Palm

ANDRE SYKDOMMER (REV 063-REV 077)

220 Mastocytose (REV 022, REV 038)

Øyvind Palm

Kjennetegn på mastocytose

Episodevise flushing, magesmerter med diare, utmattelse, humørsvingninger, leddsmerter, ryggsmerter og muskelsmerter.
Anemi, eosinofil og økt tryptase i blodprøver.
Biopsi fra benmarg og genetisk test kan sikre diagnosen.

Læringsmål REV 022. Revmatologen skal ha god kunnskap om kliniske bilder, herunder atypiske kliniske bilder, samt differensialdiagnostikk/diagnoser ved mistenkt systemisk bindevevssykdom.

Læringsmål REV 038. Revmatologen skal ha god kunnskap om differensialdiagnostikk/diagnoser ved samtidige symptomer fra multiple organer/vev ved systemiske vaskulittsykdommer.

ICD-10: Q 82.8 Mastocytose

Definisjon

Mikkelsen CS, Nybo A, Arvesen KB, Holk-Poulsen J - Dermatology reports (2014) — Adult indolent systemisk mastocytose hos en 30 år gammel mann med symptomer over 6-7 år.

Mastocytose kjennetegnes ved uttalt proliferasjon og akkumulering av mastceller (en type leukocytter) i vevet. Sykdommen kan være begrenset til huden (kutan mastocytose) som er en begrenset og benign tilstand der kløe og flushing er typisk. Den mer alvorlige formen for mastocytose er systemisk mastocytose, der en rekke vasoaktive celle-mediatorer utløser symptomer fra ulike organer. Systemisk mastocytose kjennetegnes av magesmerter med diare, leddsmerter, ryggsmerter, muskelsmerter og anafylaksi (Scherber RM, 2017). Utmattelse og humørsvingninger ses også. Ved systemisk mastocytose foreligger vanligvis en genetisk mutasjon i arveanlegg.

Revmatologens oppgave er å skille mastocytose, særlig systemisk mastocytose, fra revmatiske sykdommer. Barn med mastocytose utredes og behandles av pediatere, voksne hos hematologer. Illustrasjon: Mikkelsen CS, Nybo A, Arvesen KB, Holk-Poulsen J – Dermatology reports (2014). CC BY-NC 3.0.

Patogenese

Mastceller stammer fra benmarg, men lokaliseres vanligvis i bindevev. Mastcellene aktiveres av immunglobulin E (IgE) eller non-IgE mekanismer og utløser hypersensitivitet og allergiske reaksjoner. Non-IgE utløsende stimuli omfatter emosjonelle og fysiske anstrengelser, varme, matvarer (krydder), alkohol, medikamenter (acetylsalisylsyre / ASA, NSAIDs), hormoner, anestesi, narkose, operasjoner, insektsstikk og infeksjoner. Mediatorer er histaminer, proteaser, cytokiner som TNF, veksthormon og fosfolipaser. Tryptase utsondres av mastceller og er derfor en viktig diagnostisk faktor (Abid A, 2016).

Epidemiologi

Mastocytose defineres som en sjelden sykdom, men spesifikke data for insidens og prevalens foreligger ikke. Kvinner og menn angripes like hyppig. Kutan mastocytose er vanligst i barnealder (80%), og de fleste blir friske i løpet av ungdomstiden (Meni C, 2015). Blant voksne utgjør systemisk mastocytose de aller fleste tilfellene (Gangireddy M, 2021).

Klassifikasjon

Verdens helseorganisasjons (WHO) klassifikasjon av mastocytose (Wenzinger C, 2018)

Kutan mastocytose:
1. Urticaria pigmentosa (UP) / Maculopapulær kutan mastocytose
2. Diffus kutan mastocytose
3. Solitær mastocytom i huden
Indolent systemisk mastocytose
Ulmende systemisk mastocytose
Systemisk mastocytose assosiert med hematologisk neoplasi
Aggressiv systemisk mastocytose
Mast cell leukemi
Mast cell sarkom

Symptomer

Kutan mastocytose

Barn har oftest symptomer begrenset til huden i form av sterk kløe, eksem og «flushing». De fleste får symptomer allerede det første leveåret. Symptomene utløses ofte av fysisk irritasjon (Dariers tegn) eller varme og går vanligvis tilbake innen voksen alder.

-Urticaria pigmentosa er vanligste formen for hudmanifestasjon hos barn og voksne. Typisk er gul-røde-brunlige flekker som kan være litt hovne. De kan mistolkes som fregner. Det finnes også andre sykdomsformer som angriper huden. Urticaria og angioødem er uvanlige manifestasjoner: Vurder allergi og andre sykdomsårsaker.

Systemisk mastocytose

Systemisk mastocytose er den vanligste form for mastocytose blant voksne (95%). Magesmerter, ulcus ventriculi, kvalme og diare, flushing, synkoper, smerter i skjelett (særlig i lange rørknokler) og muskler er vanlig. None har lymfadenopati. Ofte ses kombinasjon av symptomer fra huden (se ovenfor) og andre organer. Humørsvingninger med depresjoner og utvikling av osteoporose ses.

Undersøkelser

Anamnesen omfatter aktuelle symptomer og relasjon til utløsende årsaker (se ovenfor).

Klinisk observeres flushing, urticaria (pigmentert, non-pigmentert), hovne lymfeknuter (hos 20 – 60 %) og splenomegali (Travis WD, 1988).

Laboratorieprøver: Anemi (50%), eosinofil (25%) og tryptase i serum er ofte økt. Utslag i antistoff forventes ikke. Rutine-prøve omfatter Hgb, leukocytter med differensialtelling, lever-, nyre- og thyreoidea -funksjonsprøver, kalsium, albumin, serum-elektroforese, IgE, tryptase og antinukleære antistoff (ANA).

Bildediagnostikk: CT, MR og/eller ultralyd ved lymfadenopati eller mistanke om hepatosplenomegali

Endoskopi: ved gastrointestinale symptomer

Biopsier:

-Benmarg (aspirat og biopsi) undersøkes med flowcytometri/immunofenotyping av CD25, tryptase og KIT mutasjoner.

-Lymfeknuter ved lymfadenopati

Benmassemåling (BMD) med DEXA for å utelukke osteoporose.

Diagnose

Diagnosen bygges på en kombinasjon av følgende:

Symptomer
Utelukkelse av andre ofte vanligere årsaker
Tryptase er for høy i blodet
Biopsi av benmarg eller spesifikt affisert organ
- Måle tryptase og flowcytometri for MC CD25
Bruk av kriterier (se nedenfor)
Genetisk test for KIT D816V-mutasjon

WHO-kriterier (forenklet) for systemisk mastocytose bygger på vevsprøve, spesialundersøkelse av blodceller og tryptase (minst ett hovedkriterium eller tre underkriterier) (Leguit R, 2019)

Hovedkriterium: Tett infiltrat av ≥ 15 mastceller i vevsprøve (biopsi) fra benmarg eller annen organ utenom hud

Underkriterier

Påvisning av uvanlige mastceller (positive for CD2 og/eller CD25)
Påvisning av uvanlige mastceller (spole-formede)
Påvisning av mutasjon i KIT D816V
Tryptase i blodprøve ≥ 20 ng/ml

Differensialdiagnoser

Anafylaksi

Dermatomyositt, juvenil dermatomyositt (debut med ødematøs periorbitalt ødem og erythrodermi)

Eosinofil leukemi, kronisk

Eosinofili av andre årsaker

Feokromocytom

Fibromyalgi

Hereditært angioødem

Carcinoid syndrom ved malign sykdom

Leversvikt, kronisk

Malabsorpsjon

Mastcelle aktiveringssyndrom (MCAS, Valent P, 2019)

En sjelden tilstand som kan defineres ved alvorlig systemisk reaksjon på mediatorer som stammer fra mastceller. De fleste presenterer seg med anafylaksi. Mindre alvorlige former for lokal MCAS mangler klassifikasjonskriterier og overgangen mot fysiologisk mastcelle-reaksjoner er uklar.

ME, kronisk utmattelsessyndrom

Medullær thyreoidea cancer

Myeloproliferativ sykdom (tryptase-økning)

Myelodysplastisk sykdom (tryptase-økning)

Nyresvikt, kronisk

Systemisk lupus erythematosus (SLE)

Tryptase økning av andre årsaker (myeloproliferative neoplasmer, myelodysplastisk syndrom).

Vasoaktive intestinale peptid- utskillende tumor (VIP-tumor)

Zollinger-Ellingson syndrom

Behandling

Behandlingen retter seg etter sykdommens alvorlighetsgrad og spesifikke symptomer. Behandlingsmålet er å kontrollere kliniske manifestasjoner. I alvorlige tilfeller ønsker en også å redusere mastceller. Tiltakene spenner fra observasjon til massiv systemisk immunsuppresjon, men ingen behandling sikrer full tilbakegang av symptomer. Et utvalg medikamenter: anti-histaminer, protonpumpe-hemmer, kortikosteroider, leukotrien-antagonist (Montelukast, Zafirlukast), kaldribin (Mavenclad), interferon-α og tyrosinkinase-hemmeren midostaurin (Rydapt). Hos enkelte gjøres stammcelle-transplantasjon (som ved systemisk sklerose) (Paranani A, 2019).

Prognose

Forløpet er varierende også blant barn, men vil de fleste bli kvitt symptomene innen ungdom eller tidlig voksen alder. Blant voksne er sykdommen mer vedvarende.