171 Kapillært lekkasje syndrom, Capillary leak syndrome (CLS)(REV 023)

Definisjon

Kapillær lekkasje syndrom (CLS) er en sjelden tilstand der væske lekker ut fra de små blodårene (kapillærene) og ut i vevet. Dette fører til hevelser, lavt blodtrykk og potensielt alvorlige symptomer.

Sykdommen kjennetegnes av episoder med alvorlige hevelser med væskeansamling, spesielt rundt muskler i armer og ben. Symptomer fra lunger, perikard (perikardvæske), nyrer og nervesystem kan også forekomme. Årsaken er økt permeabilitet i kapillærveggene, og symptomene utvikler seg ofte i løpet av 1-3 dager (Saravi B, 2023).

CLS er sjeldent og forekommer som en egen sykdom (primært kapillær lekkasje syndrom eller Clarksons sykdom) eller relatert (sekundært) til andre tilstander, inklusive sepsis og systemiske bindevevssykdommer (Siddall E, 2017).

Sykdomstyper og årsaker

Tilstanden kan oppstå som en primær sykdom (idiopatisk eller Clarksons sykdom) eller sekundært til andre tilstander, som sepsis og systemiske bindevevssykdommer (Siddall E, 2017).

Sykdomsmekanismen involverer lekkasje av proteinrik væske (plasma) fra blodet og ut i vevet, noe som forårsaker ødem. Den vanligste relaterte tilstanden er sepsis, men primær CLS kan også oppstå ved alvorlige tilfeller av systemiske bindevevssykdommer som myositt (inkludert dermatomyositt hos barn, JDM) (Guffroy A, 2016), makrofag aktiverings syndrom (MAS)/HLH, forgiftninger, medikament-toksisitet (spesielt biologiske legemidler når de brukes i kreftterapi), kreftbehandling med benmargstransplantasjoner (“engraftment syndrome”), leukemi-behandling (“differentiation syndrome”), slangebitt og etter ovarial hyperstimulering (ovarialt hyperstimuleringssyndrom).

Symptomer

Fatigue. CLS begynner ofte med utmattelse/fatigue og svimmelhet. I denne fasen er væskelekkasjen begrenset.

Ødemer. Etter hvert øker vaskulær permeabilitet på grunn av cytokiner, og proteinrik væske siver ut i vev og organer. Symptomer er da raskt progredierende blodtrykksfall og tachykardi som uttrykk for hypovolemisk sjokk. Dette fører til raskt fallende blodtrykk, rask puls (takykardi) og uttalte ødemer. Symptomene kan inkludere pleura– og perikardvæske, non-kardiogent lungeødem med ARDS (“acute respiratory distress syndrom”), samt intestinalt ødem. I alvorlige tilfeller kan muskelødem føre til rabdomyolyse og/eller compartment syndrom i ekstremiteter. Senere i forløpet bedres vaskulær permeabiliteten, ødemene avtar og blodtrykket stabiliseres. Imidlertid kan livstruende lungeødem oppstå i denne fasen.

Hypotensjon reduserer nyreperfusjon, og symptomer på akutt nyresvikt eller akutt tubulær nekrose kan oppstå. Cytokiner kan også ha direkte skadelige effekter på nyrene.

Undersøkelser

Diagnosen CLS stilles basert på sykehistorie, kliniske funn og laboratorieundersøkelser.

Anamnesen bør omfatte kjente autoimmune sykdommer, infeksjoner, kreft eller andre medisinske tilstander. Også eventuelle medisiner, inkludert reseptbelagte medisiner, reseptfrie medisiner og kosttilskudd, samt rusmidler.

Klinisk undersøkes for å påvise ødemer. Andre manifestasjoner er akutt nyreskade, pleura- og perikardvæske, rabdomyolyse og compartment syndrom i ekstremiteter. Etter et variabelt antall dager bedrer permeabiliteten seg spontant. I denne fasen kan imidlertid et livstruende pulmonalt ødem oppstå.

Blodprøver kan tas for å måle og albumin (hypoalbuminemi), elektrolytter, nyre-, lever- og thyreoidea funksjon, tegn på infeksjon og autoimmune sykdommer.

Urinprøver kan tas for å se etter protein i urinen/tegn på nyreskade.

Bildediagnostikk. Røntgen thoraks tas for å se etter pleuravæske. Ultralyd av hjertet er relevant for å vurdere hjertefunksjonen. CT-scan eller MR-scan kan tas for å se etter tegn på lekkasje fra kapillærer i andre deler av kroppen.

Differensialdiagnoser

CLS kan ligne på andre tilstander, og det er viktig å utelukke disse:

• Allergisk reaksjon med angioødem og anafylaktisk sjokk: Både allergiske reaksjoner og CLS kan gi hevelse (ødem) og blodtrykksfall, men allergiske reaksjoner vil ofte ha en raskere innsett og utløses av et allergen.
• Angioødem: Hevelse i hud og slimhinner, ofte i ansikt, lepper og tunge, som kan være forårsaket av allergi, medisiner eller arvelige faktorer. Begge tilstandene kan gi hevelse (ødem), men angioødem er ofte mer lokalisert og kan være forbundet med kløe og utslett.
• DRESS syndrom (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms): En alvorlig legemiddelreaksjon som kan gi feber, hudutslett, hevelse og indre organaffeksjon. Både DRESS og CLS kan gi ødem og systemiske symptomer, men DRESS er typisk forbundet med eosinofili og et karakteristisk hudutslett.
• Eosinofil myokarditt: Kan gi systemisk inflammasjon og hevelse (ødem), men eosinofil myokarditt vil ha mer fokus på hjertet med symptomer som brystsmerter og tung pust.
• Hypokomplementær vaskulitt / urtikariell vaskulitt:
• Lipødem: kjennetegnes av unormal fettansamling, hovedsakelig i bena, som kan gi hevelse og smerter. Begge tilstandene kan gi ødem i bena, men lipødem er karakterisert av symmetrisk fettansamling og gir ikke de samme systemiske symptomene som CLS.
• Lymfeødem: Er ofte mer lokalisert og ikke-pitting, i tillegg til at det kan være forbundet med hudforandringer.
• Myositt: Initialt ødem, ofte i ansikt, men har ellers mer fokus på muskelsvakhet og -smerter.
• Nyresvikt (akutt): Begge tilstandene kan gi hevelse (ødem), men akutt nyresvikt vil ha karakteristiske funn i blodprøver og urin.
• RS3PE (Remitting Seronegative Symmetrisk Synovitt med Pitting Ødem): Gir symmetrisk hevelse og smerter i ledd, spesielt i hender og føtter, ofte ledsaget av pitting ødem, men RS3PE er karakterisert av symmetrisk leddhevelse og respons på steroider.
• Sepsis: Begge tilstandene kan gi blodtrykksfall og ødem, men sepsis er forbundet med en infeksjon og har et mer akutt forløp.
• Systemisk sklerose (diffus form) i tidlig stadium kan gi ødem, men systemisk sklerose vil etter hvert utvikle karakteristiske hudforandringer og andre symptomer.

Behandling

Behandlingen av kapillært lekkasjesyndrom er rettet mot å stabilisere pasienten under akutte episoder, forebygge komplikasjoner og, hvis mulig, behandle underliggende årsaker. Tverrfaglig samarbeid er ofte nødvendig for å optimalisere behandlingen.

Væskebehandling. Riktig væsketilførsel er viktig, men kan være utfordrende da både væskerestriksjon og overhydrering kan forårsake komplikasjoner, inkludert lungeødem. Nøye monitorering av væskebalanse er derfor viktig. Albumininfusjoner kan være aktuelt, men effekten er ofte begrenset. Når blodtrykket er stabilisert, kan diuretika gis for å forebygge lungeødem (Siddal E, 2017).

Kortikosteroider. Når CLS er forårsaket av systemiske bindevevssykdommer, MAS/HLH, leukemibehandling eller andre medikamenter, har kortikosteroider vist seg effektive i tillegg til væskebehandling. Kapillær lekkasje syndrom etter benmargstransplantasjon (engraftment syndrome) responderer også vanligvis godt på behandling med steroider (Spitzer TR, 2001).

Intravenøs immunglobulin (IVIG) kan bidra til å stabilisere kapillærpermeabiliteten og redusere lekkasjen. Anbefales ofte tidlig i forløpet, spesielt ved ukjent årsak. Studier har brukt dosen 1 g/kg per dag over to dager (Marra AM, 2014).

For å hindre residiv, kan IVIG 2g/kg en gang i måneden være aktuelt (Xie Z, 2015; Siddal E, 2017)

Nøye overvåking og støttende behandling er essensielt under akutte episoder.

Litteratur

• Saravi B, 2023
• Druey KM, 2017
• Siddal E, 2017
• Guffroy A, 2016 (autoimmune sykdommer)