BEHANDLING (REV 015, REV 033, REV 050, REV 055, REV 078, REV 079)

138 Immunglobuliner (IVIG) mot revmatisk sykdom (REV 015, REV 033)

Øyvind Palm

Læringsmål REV 015. Revmatologen skal ha god kunnskap om og selvstendig kunne igangsette og følge opp behandling av inflammatorisk revmatiske artrittsykdommer. Ha god kunnskap om aktuelle lokale, nasjonale og internasjonale behandlingsretningslinjer for revmatoid artritt, psoriasisartritt og aksial spondyloartritt.
Læringsmål REV 033., Revmatologen skal ha god kunnskap om evidens- og erfaringsbaserte legemiddeltiltak, nasjonale og internasjonale behandlingsanbefalinger. Beherske målstyrt behandling. Beherske behandling av non-responder på konvensjonell behandling og bruk av legemidler utenfor godkjent indikasjon.

Dette kapitlet fokuserer på Intravenøs behandling med immunglobuliner (IVIG)
Andre kapitler omhandler smertebehandlingNSAIDsbiologiske DMARDS (bDMARDs)konvensjonelle DMARDs (csDMARDS), JAK-hemmere (tsDMARDS), kortikosteroiderrevmakirurgi og tverrfaglig behandling. Også informasjon om  behandlingsanbefalinger, legemiddeltiltak og målstyrt behandling er omtalt i egne kapitler.

Definisjon

Intravenøs behandling med immunglobuliner (IVIG) (alternativt subkutan injeksjon, SCIG) baseres på at mottakerens komplement bindes til det tilførte immunglobulinets Fc-fragment (konstante del). Dermed hemmes den komplement-utløste immun-aktiveringskaskaden. I tillegg blokkeres cellulære reseptorer, slik at inflammasjonen reduseres. Virkningsmekanismen er imidlertid ikke helt klarlagt. Immunglobuliner utvinnes fra blodgiveres plasma, noe som bidrar til noen av de potensielle bivirkningene, begrenset tilgang og høye kostnader (Sewell WAC, 2002).

Historie

Behandlingen ble opprinnelig brukt mot infeksjoner ved medfødt (primær) immunsvikt. Mot autoimmune tilstander ble behandlingen først brukt mot idiopatisk trombocytopenisk purpura (ITP) (Imbach P, 1991) og senere Kawasaki sykdom (Newburger JW, 1986). De senere årene er indikasjonene betydelig utvidet. Solid vitenskapelig dokumentasjon er sparsom, noe som til dels skyldes at det gjelder sjeldne tilstander.

Indikasjoner

Indikasjonene for IVIG kan deles inn i hovedgrupper, selv om en andre rekke tilstander også kan ha nytte av behandlingen (Mulhearn B, 2015):

Sterk indikasjon

Medium indikasjon

Svak indikasjon

Ingen indikasjon

Dermatomyositt

Innen revmatologi er dermatomyositt som ikke responderer tilstrekkelig på konvensjonell behandling med kortikosteroider og DMARDS en av de vanligste diagnosene der en vurderer å behandle med immunglobuliner (Lundberg IE, 2021). En placebo-kontrollert studie over 4 måneder på slike pasienter viste effekt på muskelstyrke og hudmanifestasjoner av IVIG gitt i tillegg til annen behandling. Virkningen kom etter få uker. Forfatterne konkluderte imidlertid også med at bivirkninger som infusjonsreaksjoner og tromboemboli ble observert, og en kjenner ikke effekt og bivirkninger dersom behandlingen gis over lengre tid (Aggarwal R, 2022).

Også ved anti-HmGCoA-reduktase myositt som er en immunmediert nekrotiserende myopati (IMNM) brukes IVIG, ofte i monoterapi (Pinal-Fernandez I, 2018).

Dosering

Dosering av IVIG ved bruk mot revmatiske sykdommer er vanligvis 2g/kg fordelt over 2-5 dager. Infusjonene skal gå langsomt; over flere timer. Et alternativ er å gi behandlingen subkutant, noe som etter tilpasset administrering av de relativt store volumene og opplæring er mulig for pasientene hjemme. En har imidlertid ennå kort erfaring med denne subkutane behandlingsformen ved de revmatiske sykdommene (Bittner B, 2018; Mark WP, 2021). Ved alvorlig, vedvarende sykdom gjentas behandlingen månedlig i noen tilfeller. Halveringstiden i blodet etter infusjonen /injeksjonen er ca. 3 uker.

Bivirkninger

IVIG tåles vanligvis godt. Blant bivirkninger er imidlertid migrene-lignende hodepine, kvalme, feber, frysninger, myalgi, brystsmerter og erythem/eksantem. Ved milde bivirkninger kan midlertidig infusjonspause og langsommere infusjonshastighet være tilstrekkelig. Uansett er tilstrekkelig hydrering før infusjon en fordel. Forebyggende bruk av ASA eller lavmolekylært heparin (Fragmin, Klexane) ved forventet økt risiko for tromboemboli. Legemiddelutløst aseptisk meningitt er sjelden, antakelig < 1%, men NSAIDs er hyppigste utløsende medikament. En finner proteiner i spinalvæsken (Ågnes C, 2023). Sen-bivirkninger er uvanlig, men beskrevet i form av nyresvikt (1-10 dager etter første infusjon, hematuri, proteinuri, oliguri, ofte reversibel), trombose, transfusjonsrelatert akutt lungeskade (TRALI; etter 3-5 dager oppstår akutt dyspne, lungeødem, hypotensjon). Begrensinger i bruk av IVIG er dermed intoleranse, allergi, økt tromboemboli (eldre, høy viskositet, rask infusjon, høy dose), begrenset tilgjengelighet og kostnader.

Bivirkninger ved IVIG- og subkutan immunglobulin-behandling (Bayry J, 2015)
Bivirkning Risikofaktor Manifestasjon Årsak Forebygging og behandling
IVIG (intravenøs behandling)
Inflammatorisk reaksjon Rask infusjonsrate. Allergiske eller anafylaktiske reaksjoner. IgA-mangel Milde reaksjoner med kontrollerbar hodepine, feber, frostrier, kvalme, oppkast, hypotensjon og muskelkramper. Moderate reaksjoner omfatter forverring av milde reaksjoner som medfører eller alvorlige reaksjoner, slik at behandlingen stanses. Alvorlige reaksjoner defineres ved forverring av moderate reaksjoner eller nye symptomer som tranghetsfølelse i svelget eller brystet (anafylaksi), alvorlige frostrier og rigor, dyspne, somnolens, besvimelse eller kollaps. Anafylaktiske reaksjoner. Immunkompleks-dannelse. Anti-komplement aktivitet. Fc reseptor-mediert sekresjon av prostaglandiner, trombocytt-aktiveringsfaktor og cytokiner fra makrofager og leukocytter. Vasoaktiv forurensning. Utvikling av ant-IgA-antistoff som reagerer med IgA molekyler i IVIG-infusjonen Langsom infusjonshastighet i henhold til kroppsvekt. Supplerende væsketilførsel. Profylaktisk steroider eller antihistaminer. Forsiktighet ved IVIG som inneholder lave nivå IgA.
Tromboembolisk hendelse Alder > 60 år. Høy dose. Rask infusjonshastighet. Hypertensjon. Korona hjertesykdom. Type 1 diabetes mellitus. Dyslipidemi. Koronar hjertesykdom. Hjerteinfarkt. TIA. Slag. Perifer tromboemboli. Hyperviskositet. Forurensning med koagulasjonsfaktorer. Vasospasme. Formasjon av trombocytt-leukocytt aggregater. Langsommere infusjonsrate. Profylakse. Tidlig behandling av høy-risiko pasienter
Renale komplikasjoner Alder > 60 år. Type 1 diabetes. Nyresykdom. Sepsis. Paraproteinemi. Nefrotoksiske stoffer. Stabilisatorer/tilsetninger i IVIG (sukrose, maltose, glukose) Akutt nyresvikt. Lett redusert nyrefunksjon Osmotisk skade Adekvat væskebalanse. Korrekt dose. Monitorrering av nyrefunksjon. Bruke sukkerfrie stabilisatorer/tilsetninger
Hemolyse Høy dose. Blodgruppe uten 0. Kvinner med multiple fødsler. Intravaskulær hemolyse. Passiv overføring av AB0 iso-hemagglutinerings-stoffer til non-0 blodgruppe pasienter. Bakenforliggende inflammatorisk tilstand. Blodtype matching. Bestemme titer av anti-A og anti-B antistoff før infusjon. Post-transfusjons-tester for hemolyse innen 36 timer.
Akutt meningeal inflammasjon Rask infusjonsrate. Anamnese på migrene. En enkelt høy dose IVIG. Aseptisk meningitt. Frigjøring av inflammatoriske cytokiner. Forekomst av ANCA-lignende immunglobuliner. Anti-inflammatorisk medikasjon
Subkutan immunglobulinbehandling (SCIG)
Lokale reaksjoner Ved oppstart av SCIG-behandlingen. Hevelse, rødhet og kløe eller brennende følelse. Hodepine, oppkast, smerte, utmattelse. Lokalt irriterende virkning Symptomatisk behandling. Monitorere for å utelukke skade på lengre sikt, slik som fett-nekrose eller fibrose.

Litteratur

Bayry J, 2011

Mulhearn B, 2015

License

Share This Book