ARTRITT (REV 006-REV 020)

9 Revmatologisk målrettet anamnese og klinisk presentasjon ved artritt. Inflammatorisk ryggsmerte. (REV 009)

Jan Tore Gran and √ėyvind Palm

Læringsmål REV 009. Revmatologen skal beherske opptak av en målrettet revmatologisk anamnese basert på klinisk presentasjon, inkludert typiske symptomer ved inflammatoriske smerter, relevante symptomer fra andre organsystemer og komorbiditeter relevant for diagnostikk og videre behandling.

En målrettet anamnese bygger på en generell anamnese som beskrevet i den generelle delen av boken (REV 004). I tillegg kreves kunnskap om den enkelte artritt-sykdom for å kunne tolke spesifikke symptomer og rette anamnesen mot aktuelle diagnoser..

Ved vurdering av konkret revmatisk tilstand er det f√łr opptak av anamnesen en fordel √• sjekke sykdommens kjennetegn, gjerne ut i fra klassifikasjonskriteriene (se under aktuell diagnose). Overfor pasienten og som dokumentasjon i journalen kan en med fordel beskrive hva som er bakgrunnen for diagnosen.

Revmatologisk anamnese ved artritt i perifere ledd

Diagnosen er basert p√• symptomer og medisinske unders√łkelser: Artritt (radiologisk: ultralyd / MR-/ CT-, r√łntgen-unders√łkelser) p√•vist erosjoner?

Sm√• ledd: fingre, h√•ndledd, t√¶r, kjeveledd. Klinisk presentasjon er spoleformet hevelse over PIP-ledd og hevelse over MCP-ledd i hender ved revmatoid artritt (RA). Artritt i DIP ved psoriasisartritt. Heberden-artrose og affeksjon av CMC-1 ved finger-artrose. Virale artritter medf√łrer ofte uttalte leddsmerter, polyartritt, feber, eksem, hovne lymfeknuter, Vennligst les i kapittel om klinisk leddunders√łkelse.

Store ledd: Skuldre, albuer, hofter knær, ankler. Atritt i store ledd presenteres ofte ved spondyloartritt (ankyloserende spondylitt/Bekhterevs, IBD-relatert/enteropatisk artritt, reaktiv artritt, psoriasisartritt)

Revmatoid artritt: H√łye verdier av ACPA (CCP-antistoff). H√łye verdier for CRP og senkningsreaksjon (SR) ses ved alle artritter, s√¶rlig n√•r store ledd er involvert.

Anamnesen rettes spesifikt mot symptomene. Foreligger artritt, defineres denne nærmere i henhold til mono-, oligo- eller polyartritt, artritt i fingre, knær, skuldre, ankler eller andre lokalisasjoner med tanke på differensialdiagnoser, for nærmere spesifikasjon og et senere sammenligningsgrunnlag.

Det kan være nyttig å sjekke om klassifikasjonskriterier oppfylles, og beskrive hva diagnosen eller mistanken om sykdommen bygger på.

Muligheten for ekstraartikul√¶re manifestasjoner fra lunger, hjerte, nyrernervesystem, hud√łyne og munn som del av en systemsykdom og andre organer m√• ettersp√łrres spesielt ved systemiske bindevevssykdommer og vaskulitt.

Sykehistorie

Ledd

Nye leddsmerter med br√• start og hissig forl√łp kan indikere urinsyregikt, reaktiv artritt, septisk / infeksi√łs artritt eller viral artritt. Gradvis √łkning av symptomer over uker: Leddstivhet og f√łlelsen av hevelser, s√¶rlig i fingre. Ringer passer ikke lenger, redusert gripeevne. Symptomer fra t√¶r; ‚Äúg√•r p√• puter‚ÄĚ, h√•ndledd og ankler. Stivhet i ledd, s√¶rlig om morgenen 1-2 timer f√łr det blir bedre (morgenstivhet). Symptomer fra kjeveledd og nakke b√łr ettersp√łrres: revmatoid artritt, psoriasisartritt med differensialdiagnoser.

-Funksjonstap. For tap av funksjon er ikke n√łdvendigvis antall √łmme og hovne ledd avgj√łrende, men i st√łrre grad om det er essensielle ledd som er affisert.

-Ved artritt-sykdom unders√łkes om ekstra-artikul√¶re manifestasjoner foreligger (√łyne, hud, nerver, lunger, hjerte, nyrer).

Muskler

Muskelsymptomer er s√¶rlig viktig ved myositt som kan v√¶re assosiert med artritt-sykdom. Svelgevansker (myositt, non-inflammatorisk myopati). Refluks (systemisk sklerose, myositt). Nye smerter og uttalt muskelstivhet, mest om morgenen hos eldre personer er typisk for polymyalgia revmatika. Smerter i hele kroppen helde d√łgnet i flere √•r kan v√¶re forenelig med fibromyalgi.

Symptomer fra indre organer, hud og nervesystem

I huden kan revmaknuter (noduli) foreligge ved revmatoid artritt, eksem ved psoriasisartritt og systemiske bindevevssykdommer, ekkymoser ved langvarig kortikosteroid behandling eller vaskulitt.

Gastrointestinaltrakten kan påvirkes av medikasjonen. NSAIDs kan gi ulcus eller perforasjoner, særlig i kombinasjon med kortikosteroider. Metotreksat med kvalme, ofte dagen etter tablettinntaket.

Interstitiell lungesykdom (ILD): dyspne ved fysisk belastning, t√łrrhoste.

Myokarditt og kardial svikt medf√łrer ofte perifere √łdemer og dyspne.

Nervesystemet b√łr vurderes med tanke p√• symptomer p√• perifer- og sentral nevropati.

Perikarditt: smerter √łker n√•r en ligger p√• ryggen, lindres i sitte-posisjon.

Pleuritt: smerte ved respirasjon.

Vaskulitt (i neglesenger eller mer utbredt revmatoid vaskulitt).

√ėyne og/eller munn kan v√¶re t√łrre sekund√¶rt Sj√łgrens syndromSkleritt, episkleritt, konjunktivitt ses ved hissig revmatoid artritt.

Ryggsykdom

Det er viktig ut i fra sykehistorien å skille inflammatorisk ryggsmerte (se nedenfor) fra andre typer rygg-symptomer. Inflammatorisk ryggsmerte er upresis, men gir en viss mistanke om spondyloartritt som skal håndteres forskjellig fra Isjas eller symptomer på uspesifikke ryggsmerter.

‚ÄúInflammatoriske ryggsmerter‚ÄĚ: Gradvis start f√łr 40-45 √•rs alder, varighet minst 3 m√•neder, bedre av fysisk aktivitet, nattlige smerter.
Inflammatorisk ryggsmerte som gir mistanke om spondyloartritt
 
Calin A kriterier 1977 (5 av 5: Sens 95%, Spes 85% for ankyloserende spondylitt/Bekhterevs) Sieper J kriterier 2009 (4 av 5: sens. 77%, spes. 91,7% for aksial SpA)
Debut senest ved 45 års alder Debut under 40 år
Morgenstiv minst 30 minutter Smerter om natten
Bedring ved fysisk aktivitet Bedring ved fysisk aktivitet
Gradvis debut Gradvis debut
Varighet i minst 3 måneder Ingen bedring av hvile
Inflammatorisk ryggsmerte versus mekanisk (degenerativ) ryggsmerte (Duba AS,  2018)
Inflammatorisk ryggsmerte Mekanisk ryggsmerte
Alder ved debut <40 års alder Alle aldre
Morgen-stivhet >60 minutter <30 minutter
Nattlige smerter Vanlig Fraværende
Effekt av fysisk aktivitet/trening Bedring Forverring

Vurder differensialdiagnoser (et utvalg)

Artritt: Reaktiv artritt. Urinsyregikt. Psoriasis-leddgikt og annen artritt, artrose, traumer, infeksjon (septisk/infeksi√łs artritt, Borrelia). Smertetilstand (fibromyalgi og lignende). Flere differensialdiagnoser ved artritt og artralgi, vennligst les i eget kapittel

Ryggsmerter: Bekhterevs, Forestiers sykdom / DISH (degenerativ tilstand), skiveprolaps med isjias, uspesifikke ryggsmerter,

Muskelsmerter: Lokalisert myalgi, fibromyalgi, myositt, metabolsk sykdom (hypothyreose). Vennligst les mer om differensialdiagnoser ved muskelsmerter i eget kapittel.

Litteratur

Senthelal S, 2023

License

Icon for the Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Jan Tore Gran and √ėyvind Palm is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License, except where otherwise noted.

Share This Book