ANDRE SYKDOMMER (REV 063-REV 077)
213 Paget Sykdom (Osteitis deformans) (REV 073)
Jan Tore Gran and Øyvind Palm
Kjennetegn på Pagets sykdom
Varierende skjelettsmerter og påvisbar fortykket bensubstans i bekken, femur, lumbal-columna, hodeskalle og/eller tibia.
Økt frakturrisiko
Genetiske former forekommer (ofte fra England, Skottland, Sentral-Europa eller Hellas).
ALP (alkalisk fosfatase) og P1NP (benmetabolisme) er økt i blodet.
ICD-10: M88.9
Definisjon
Pagets sykdom er en non-inflammatorisk, metabolsk skjelettsykdom som medfører unormalt økt omsetting av ben ved høy osteoklast- (bennedbygging) og osteoblastaktivitet. Den nydannede bensubstansen er midlertid ikke normal, men fortykket, deformert og svak. Sykdommen har ulike uttrykksformer. Omtrent 3/4 er symptomfrie, mens skjelettsmerter ellers er vanlig (Rianon NJ, 2020).
Patogenese
Paget sykdom preges av lokalisert økt benmetabolisme. Det inntreffer først en osteoklast-mediert benresorpsjon, så følger kompensatorisk osteoblastisk nydannelse av ben. Prosessen medfører at skjelettet blir strukturløst og fragilt med økt fraktur-risiko (Choi YJ, 2022). Noen har genetisk disposisjon. Etiologien er ellers ukjent.
Historie
Sykdommen (Paget sykdom i skjelettet) ble opprinnelig beskrevet som osteitis deformans av James Paget. Hans navn er også knyttet til intraductal brystkreft (Pagets disease of the nipple), Paget–Schroetter sykdom (dyp venetrombose i arm) og Pagets abscess (abscess-residiv).
Epidemiologi
Menn angripes litt hyppigere enn kvinner (1,5:1). Symptomene debuterer etter 50 års alderen. Insidensen omtrent dobles for hver senere dekade. Paget sykdom er vanligst i England, Skottland, Sentral-Europa og Hellas (prevalens etter 50 års alder på 2-9%), men sjelden i Skandinavia og i Asia. Antakelig er generelt sykdommen blitt sjeldnere (Corral-Gudino L, 2013).
Genetikk
Familiære former forekommer hos 5-40%. Disse har tidligere sykdomsdebut enn spontane tilfeller. Genetisk screening (GWAS) har påvist flere assosierte genloci, men med inkomplett penetranse i mange tilfeller.
Symptomer
Tre av fire er uten spesifikke symptomer, slik at diagnosen er et tilfeldig funn ved røntgenundersøkelse hos majoriteten. Sykdommen kan angripe ett skjelettområde eller mer generalisert.
Skjelettet
- Skjelett- og leddsmerter, stivhet i ledd.
- Skjelettsymptomene beskrives som konstant ømhet eller smerte dypt i skjelettsubstansen. Forverring og natten er vanlig. Monostotisk affeksjon (et ben eller deler av et ben) eller polystotisk (flere ben). Asymmetrisk distribusjon er typisk. Pelvis, femur, columna, skallen og tibia angripes hyppigst.
- Deformiteter i skjelettet med unormalt forstørret skalle og kjeve eller økt kurvatur i tibia. I columna kan kyfose og skoliose oppstå.
- Økt varme på grunn av hypervaskularisering over angrepne deler av skjelettet.
- Frakturer kan oppstå på grunn av redusert trabekulær bensubstans.
- Artrose kan oppstå når angrepet bensubstans griper over mot tilgrensende ledd.
Hørselstap, vertigo og tinnitus kan oppstå dersom skjelettet omkring indre øret fortykkes og presser på vestibularis-nerven (entrapment).
Nevrologiske komplikasjoner omfatter perifer nevropati. Ved kompresjon av spinalkanalen ses også isjas og inkontinens for urin og avføring ved cauda equina syndrom.
Hjertesvikt er uvanlig, men kan ses i noen tilfeller. Årsaken er økt vaskularisering i skjelettet og dermed økt kardial belastning over tid.
Undersøkelser
Anamnesen omfatter genetisk disposisjon og aktuelle symptomer.
Klinisk gjøres en grundig vurdering av skjelettet, inklusiv hodeskallen.
Laboratorieprøver. Forhøyet alkalisk fosfatase (benspesifikk ALP) og hyperurikemi på grunn av økt cellemetabolisme er vanlig. Markører for benmetabolisme er økt som P1NP (procollagen type 1N-terminal propeptide). Normale inflammasjons-parametere, serum-kalsium og -fosfat. Sekundær hyperparathyreoidisme ses hos 10%, relatert til kalsiummangel ved høy skjelettmetabolisme. Urin: økt nivå av hydroksyprolin, c-telopeptid og N telopeptid kan påvises.
Bildediagnostikk. Røntgen og CT: Klinisk viser ofte påfallende artrose og deformiteter. Frakturer kan oppstå fordi det nydannede benet ikke er av optimal kvalitet. PET/CT gir 18FDG opptak i skjelettet som kan ligne malignitet.
De radiologiske forandringene ses oftest i bekkenet (70%), femur (55%), lumbalcolumna (53%) hodeskalle (42% og tibia (32%) (Ralston SH, 2012).
Differensialdiagnoser
Metastaser og neoplasmer (osteosarkom, med flere) i skjelett. Osteomalasi (D-vitaminmangel)
Differensialdiagnoser ved økt bendannelse (osteosklerose, osteopetrose)
- Erdheim-Chester sykdom (en histiocytose)
- Hypervitaminose D
- Hypoparathyroidisme
- Osteosklerotiske metastaser (voksne: prostatacancer og brystkreft)
- Osteosklerose / osteopetrose av andre årsaker
- Osteomyelitt (osteoskleroserende form)
- Osteonekrose
- Lymfom
- Paget sykdom
- Mastocytose
- Myelofibrose (primær sykdom eller sekundær til intoksikasjon eller malignitet)
- Sarkoidose
- Tuberøs sklerose
Behandling
En avstår ofte fra behandling hos asymptomatiske pasienter og ved blodprøver (ALP) som ikke viser tegn til aktiv sykdom. De vanligste behandlingsindikasjonene er skjelettdefekter, særlig i vektbærende strukturer, skalle-deformiteter, raskt progredierende skjelettforandringer og sykdomsrelatert smerte. Symptombehandling med paracetamol, NSAIDs eller medikasjon mot nevropati kan være aktuelt.
Bisfosfonater (som også brukes i osteoporose-behandling) har god effekt på både smerter og på sykdomsutviklingen. Behandlingsmålet er symptomfrihet og normalisering av ALP i blodet. Bisfosfonater er derfor blitt første linje behandling. Ofte velges en årlig infusjon med zoledronsyre (Aclasta). Supplerende kalsium og D-vitamin kan ha symptomatisk virkning. Kalsitonin eller denosumab brukes lite og er andre linje behandling (Ralston SH, 2019).
Prognose
Uttalte skjelett-deformiteter kan utvikle seg over tid. Sykdomsforløpet kan beskrive fire faser. Initialt øker osteoklastaktiviteten. Denne etterfølges av en hybrid osteoklast/osteoblast-prosess. I tredje stadium ses osteoblastaktivitet før sykdommen kulminerer med malign degenerasjon (Rianon NJ, 2020). Økt forekomst av skjelett-neoplasmer som osteosarkom og kjempecelletumorer. Mellom 1 /500 og 1/1000 med Paget sykdom får relatert neoplasme.