Whipples sykdom (REV 008, REV155)

Jan Tore Gran; Øyvind Palm

ANDRE SYKDOMMER (REV 063-REV 077)

262 Whipples sykdom (REV 008, REV155)

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Kjennetegn på Whipples sykdom

Det kreves betydelig diagnostisk oppmerksomhet

De fleste er menn med anamnestisk seronegativ polyartritt og vedvarende intestinal sykdom.

Tynntarmbiopsi og PCR test for bakterien Tropheryma whippeli.

Læringsmål REV 008.Revmatologen skal ha god kunnskap om differensialdiagnostikk og differensialdiagnoser ved artrittsykdommene, herunder: de inflammatoriske revmatiske artrittsykdommene, infeksiøs artritt, krystallartritt, paramalign artritt, artritter sekundært til infeksjon, artritter ved systemiske bindevevssykdom mv. Ha god kunnskap om typisk klinisk bilde for de enkelte sykdommene og gjeldende klassifisering.

Læringsmål REV 155. Revmatologen skal ha god kunnskap om diagnostikk og behandling av sykdommer i ventrikkel og duodenum, herunder ulcus, gastritt, helicobacter-infeksjon og funksjonelle lidelser i øvre gastrointestinaltraktus.

ICD-10: K90.8

Definisjon

Tran HA, BMC endocrine disorderes, 2006. CC BY 2.0 — Tropheryma whipplei (piler) ved elektronmikroskopi. En 48 år gammel kvinne med 8 kg vekttap og utmattelse de siste 6 måneder. Biopsi viste Periodic acid-Schiff (PAS)-positive skum-makrofager. PCR- undersøkelse bekreftet diagnosen i duodenum og i leukocytter i blodbanen.

Whipples sykdom er en sjelden, systemisk infeksjon forårsaket av den garm-positive bakterien Tropheryma whipplii. Sykdommen angriper ikke bare gastrointestinaltrakten med malabsorpsjon, men også ledd, sentralnervesystemet og kardiovaskulært. Illustrasjon: Tran HA, BMC endocrine disorderes, 2006. CC BY 2.0

Historie

Sykdommen ble initialt beskrevet av nobelprisvinneren George Hoyt Whipple i 1907. Han rapporterte en 36-år gammel mann med malabsorpsjon assosiert med store mesenteriale lymfeknuter, artralgier og pigmenterte hud-forandringer “Intestinal Lipodystrophy”. Whipple antok at infeksjon var årsaken, men det var først i 1992 at bakterieinfeksjonen som i 2001 fikk navnet Tropheryma whippelii ble påvist. (Whipple GH. A hitherto undescribed disease characterized anatomically by deposits of fat and fatty acids in the intestinal and mesenteric lymphatic tissues. Bull Johns Hopkins Hosp 1907; 18:382–393).

Epidemiologi

Sjelden sykdom. Insidens: 0,5-1/million/år som tilsvarer 3-6 nye tilfeller i Norge årlig. Friske bærere av bakterien er veldig vanlig (påvist hos en av tre personer). Menn angripes fire ganger oftere enn kvinner og kaukasiere utgjør 97%. Gjennomsnittsalder er 55 år (Dolmans RAV, 2017).

Etiologi og patogenese

Tilstanden skyldes infeksjon med bakterien Tropheryma whippelii. Det er imidlertid ikke godt klarlagt hvorfor infeksjonen forløper asymptomatisk hos de fleste, mens noen blir alvorlig syke. Svakheter i immunsystemet antas være årsak til at noen utvikler alvorlig sykdom av bakterien. Genetisk disposisjon i form av HLA-B27 ser ut til å spille en rolle med en tre ganger økt forekomst av Whippels sykdom (Hujoel IA, 2019). Tropheryma whippelii blir invasiv ved redusert cellulært immunsystem med makrofag-defekt. Den systemiske affeksjonen fremskyndes dersom pasienten får immunsuppresjon med glukokortikoider eller TNF-α-hemmere.

Sykdomsmanifestasjoner / Kliniske uttrykksformer

Günther U, Medicine 2015. CC BY-NC-ND 4.0 — Gastroskopi med typiske funn ved Whipples sykdom. Her fra en studie av 191 pasienter.

Artritt (seronegativ) eller artralgi oppstår gjerne 6-7 år før tarmlidelsen gir symptomer i form av diare, abdominale smerter og malabsorpsjon med protein- og vekttap. Artritten har typisk et episodisk, nærmest palindromisk, migrerende preg. Knær, ankler og håndledd angripes vanligst (Durand DV, 1997). Sakroiliitt er beskrevet, men Bekhterevs/ankyloserende spondylitt er likevel uvanlig (Antunes C, 2021).

Gastrointestinalt. Klassiske symptomer i etablert sykdomsstadium er kronisk diare, abdominale smerter og betydelig vekttap (malabsorpsjon) hos 79-92%. Hypoalbuminemi kan medføre perifere ødemer. Blod i avføringen (oftest mikroskopisk) er vanlig. Abdominal lymfeknutesvulst er vanlig. Ofte ses allmennsymptomer samtidig med abdominale funn, hvorav 35% får feber. Illustrasjon: Günther U, Medicine 2015. CC BY-NC-ND 4.0

Andre organer som kan angripes er lunger i form av pleuravæske og hjertet med ofte asymptomatisk endokarditt eller perikarditt. Symptomer fra sentralnervesystemet (CNS) kan ses i form av kognitiv svikt, psykiske symptomer, ataksi og hjernenerveutfall. Post-mortem undersøkelser har vist CNS-manifestasjoner hos 90% av pasientene. I øyne kan fremre og bakre uveitt forekomme. Huden kan være hyperpigmentert omkring øyne og på kinn. Hyperkeratose, purpura og slimhinnesymptomer ses også (Antunes C, 2021).

Undersøkelser

Anamnesen bør kartlegge forutgående artralgi og artritt flere år tilbake og klassiske symptomer (se ovenfor), samt familieanamnese for HLA-B27 relatert spondyloartritt.

Klinisk er en omfattende undersøkelse aktuelt fordi mange organsystemer kan angripes (se ovenfor). Undersøkelse av abdomen, hjerte, lunger, ledd, rygg, hud, slimhinner, nervesystem og øyne kan være aktuelt.

Laboratorieprøver kan omfatte senkningsreaksjon (SR) og CRP som oftest er forhøyet. Eosinofili. Serologi ikke spesifikk. PCR-undersøkelser fra tynntarm (T. Whipplei DNA sekvenser i to eller flere prøver), CNS, leddvæske og pleuravæske kan sikre diagnosen (Lehmann P, 2017).

Biopsi. Flere biopsier fra duodenum-tynntarm er ofte nødvendig. Histologi: mukosa infiltrasjon av makrofager: granulomer med kjempeceller. Elektronmikroskopi. PCR diagnostikk.

Differensialdiagnoser

Abdominal angina
Cøliaki
Endokarditt av annen årsak
HIV infeksjon med AIDS (med enteropati)
Makroglobulinemi (Waldenström)
Malabsorpsjon av andre årsaker
Mycobacterium avium-intracellulare (MAI)- infeksjon i tynntarm (Obs! AIDS). Mykobakterier kan forårsake positiv PAS farging i duodenalbiopsier. Immunhistologisk analyse med spesifikke antistoffer visualiserer bakteriene og er mer spesifikke enn PAS farging.
Polyarteritis nodosa (PAN)
Tropisk Sprue