BARN MED REVMATISK SYKDOM. BARNEREVMATOLOGI (REV 053-062)

118 Barn som halter, halting (REV 056)

Øyvind Palm

Læringsmål REV 056. Revmatologen skal ha god kunnskap om de viktigste differensialdiagnostiske overveielser ved revmatisk sykdom hos barn i ulike aldre.

Barn uttrykker smerte ofte på andre måter enn voksne. Tegn på mistrivsel som irritabilitet, redusert appetitt og vekttap kan skyldes smerte. Dersom underekstremiteter angripes, halter ofte barnet. For klinikeren er det viktig å kjenne de vanligste årsakene til halting blant barn. Det kan foreligge banale årsaker som en liten skade ved at barnet har tråkket på torner, tegnestift, eller glasskår. Også serøs coxitt er vanlig og har god prognose. Anamnesen er alltid av betydning. Når en vurderer mulige årsaker, er også barnets alder og kjønn av interesse. De aller fleste tilfeller av halting hos barn, skyldes ufarlige og forbigående årsaker, men alvorlige tilstander må ikke overses.

Undersøkelser

Anamnese: Vurder om barnet kan ha hatt forutgående, mulige utløsende årsaker. Traume eller infeksjon øvreluftveier er spesielt av interesse. Symptomer som feber, forbigående erythem eller eksantem, gastrointestinale plager og vekttap bør registreres. Dersom feberepisoder foreligger, etterspørres hvor høy feber som er målt, døgnvariasjoner og om febertopper spontant etterfølges av normalisering. Tidspunkt for symptomdebut og utviklingen noteres.

Klinisk: En forsøker å lokalisere årsak, selv om det kan være vanskelig. Artralgi forsøkes avgrenses mot myalgi eller skjelettsmerter. Avhengig av barnets alder er knær, hofteledd eller føtter hyppige utgangspunkt. Undersøk om det er tegn til gjennomgått traume som hematom etter fall eller slag og føttene undersøkes for fremmedlegemer som torner, tegnestifter, nåler eller glasskår. Artritt, feilstillinger eller muskelsvakhet registreres. Vennligst se også kapittel om generell, revmatologisk undersøkelse av barn.

Laboratorieprøver: CRP er viktig form å utelukke tegn til systemisk inflammasjon eller infeksjon. Dersom en grundigere utredning ønskes, kan følgende vurderes: CRP, SR, Hgb, leukocytter med differensialtellinger, trombocytter, Na, K, Ca, lever og nyrefunksjonsprøver, RF, a-CCP, ANA og HLA-B27, samt urin stiks.

Bildediagnostikk: Ultralyd av symptomatiske ledd og øvrige ledd som screening for å utelukke artritt kan være aktuelt. Hvis mistanke om osteonekrose, er MR aktuelt. På grunn av strålingsdosene unngår en CT og PET/CT så langt som mulig.

Differensialdiagnoser

Inflammasjon/infeksjon

Serøs coxitt («transistent synovitt») er vanligste årsak til halting hos barn (utenom traume). Tilstanden kan utvikle seg akutt et par uker til noen måneder etter en luftveisinfeksjon, men ofte har en ikke observert forutgående symptomer. Ett kne eller ett hofteledd angripes oftest og barnet begynner plutselig å halte. Gutter mellom 3 og 10 års alder er mest utsatt. Allmenntilstanden kan være påvirket med lavgradig feber, men barnet er mindre medtatt enn ved septisk artritt (se nedenfor). Prognosen er god. Symptomene går spontant over innen 7-10 dager. Symptomatisk behandling med paracetamol, naproksen eller ibuprofen kan være aktuelt over noen dager.

Septisk artritt er en alvorlig tilstand forårsaket av mikroorganismer, oftest bakterier. Knær, hofteledd, sjeldnere andre store ledd, mellomstore ledd, columna og små-ledd kan angripes. Feber er vanlig. Barnet avlaster angrepet ben ved at det holdes flektert og ved hofte-infeksjon også innadrotert, og all belastning unngås. Ved undersøkelse er  angrepne ledd er oftest hovene, over perifere ledd kan kjenne økt varme og noen ganger se erythem. Vanligvis er ett enkelt ledd angrepet (monoartritt). Blant nyfødte og spebarn er Staphylococcus aureus vanligste agens, etterfulgt av streptokokker. En kronisk, lavgradig infeksjon med lav eller normal CRP i 3-36 måneders alder forårsakes ofte av bakterien Kingella kingae. Også mykobakterier kan medføre lavgradig artritt. Blant seksuelt aktive ungdom vurderes om Neisseria gonorrhea eller reaktiv artritt etter klamydiainfeksjon foreligger. Septisk/infeksiøs artritt er også omtalt i eget kapittel.

Symptomer som kan skille septisk artritt fra serøs coxitt/ transient synovitt (Sawyer JR, 2009)

  1. Kroppstemperatur (oralt eller øret) > 38.5° C
  2. Barnet kan ikke belaste
  3. Blodprøver med CRP > 20 mg/L, SR > 40 mm, leukocytter > 12.0 x109/ L)

Borrelia-artritt utløses måneder etter et flåttbitt. Ofte er årsaken ikke registrert og langt ifra alle har hatt et kjent, tilhørende erythem. Typisk er ett hovent og noe varmt kneledd, men også andre ledd kan angripes. Vennligst les mer om borrelia-artritt i eget kapittel.

Osteomyelitt kan være vanskelig å avgrense fra septisk artritt, selv om ledd ikke trenger være angrepet. Feber er vanlig, og femur er vanligste lokalisering. Også vertebra og andre deler av skjelettet kan angripes. En vanlig mikrobe er Staphylococcus aureus som kan nå skjelettet direkte via penetrerende skade eller gjennom blodbanen (bakteriemi, sepsis). Ved undersøkelse kan man påvise bløtdelshevelse og lokal ømhet.

Juvenil artritt kan begynne brått, men vanligvis mer gradvis enn septisk artritt. Vennligst les om juvenil artritt i eget kapittel.

Ortopediske tilstander med halting hos barn

Traume kan være ukjent årsak til forbigående halting. Ved mindre bløtdelsskader forventes normalisering i løpet av et par dager. Ved mistanke om større skader anbefales røntgenundersøkelser for å utelukke fraktur. Utelukk fremmedlegemer i fotsåler.

Legg-Calve-Perthes er en idiopatisk avaskulær nekrose i epifysen til femurhodet. Gutter i alderen 5-7 år angripes oftest (4x vanligere enn blant jenter).

Osteonekrose ses også i føtter i form av Köhler I (os naviculare, tå 1), Köhler II (metatars 2 eller 3) 6-14 års alder. Vennligst se kapitelet om osteonekroser.

Epifysiolyse / Slipped Capital Femoral Epiphysis skyldes at femur-hodet sklir fra metafysen. Symptomene er akutt hoftesmerte. Oftest angripes gutter i 10-14 års alder, særlig ved overvekt.

Schlatters skyldes inflammasjon av ukjent årsak som angriper quadriceps-festet på tibia.

Skoliose eller benlengdeforskjell kan også påvirke gangfunksjonen og medføre kronisk halting.

Andre tilstander

  • Apofysitt I calcaneus (Severs sykdom) er inflammasjon bak hælen blant barn i vekst.
  • Benigne tumorer som osteoblastom og osteoid osteom.
  • Deformiteter i form av klumpfot, medfødt kort femur eller hofteleddsdysplasi.
  • Intraabdominal sykdom som appendisitt, nevroblastom og psoas-abscess.
  • Intraartikulære uvanlige  tilstander er kongenital diskoid lateral menisk og hemartrose ved hemofili.
  • Malignitet ved Ewing sarkom, leukemi og osteosarkom.
  • Nevromuskulær sykdom som cerebral parese eller muskeldystrofi.
  • Overbelastning ved idrett kan medføre osteocondritis dissekans, stressfraktur, “jumpers knee” eller tibial periostitt.
  • Toddlers fractur i distale tibia ses oftest mellom 3 måneder og 9 års alder.
  • Spinale sykdommer inklusiv myelomeningocele, diskitt, vertebral osteomyelitt og spinale tumorer.

Litteratur

Syed R, 2016

Sawyer JR, 2009

Leet AI, 2000