BARN MED REVMATISK SYKDOM. BARNEREVMATOLOGI (REV 053-062)
125 Juvenil Mixed Connective Tissue Disease (JMCTD). REV 021, REV 054
Øyvind Palm
Kjennetegn på MCTD
Raynauds fenomen, hovne (“puffy”) fingre er tidlige symptomer.
Overlappende symptomer med andre bindevevssykdommer som eksantem (SLE), sklerodaktyli (systemisk sklerose) og lavgradig myositt
ANA er oftest positiv, og sub-gruppen RNP er obligatorisk.
Definisjon
Dersom Mixed Connective Tissue Disease (MCTD) debuterer før 18 års alder sykdommen defineres sykdommen som Juvenil onset Mixed Connective Tissue Disease (JMCTD). En slik tidlig sykdomsstart kan medføre et annet sykdomsforløp enn hos voksne. Alle har anti-RNP (ribonukleinsyre) antistoff.
Forekomst
Juvenil debut ses hos 7-23% av alle med MCTD (Kotajima L, 1996; Burdt MA, 1999). Årlig insidens er mellom 0,8-5 per million barn (Pelkonen PM, 1994).
Symptomer
De første sykdomstrekk ved JMCTD er oftest Raynauds fenomen og hovne (puffy») hender. Ved høy inflammatorisk aktivitet er allmenntilstanden påvirket med feber, utmattelse og hovne lymfeknuter.
Man kan dele symptomene inn i tre hovedgrupper:
- SLE-lignende type. Dette er den vanligste formen ved debut og kjennetegnes ved artritt, ansikterythem og feber. Blodprøver viser ofte leukopeni og/eller trombocytopeni
- Systemisk sklerose-lignende type kjennetegnes ved sklerose / fibrose i hud. I forløpet utvikler ca. 1/3 lungefibrose, noe som er uvanlig ved SLE-lignende type. Forekomst av pulmonal hypertensjon er noe økt i denne gruppen, men antakelig ikke høyere enn 3-4% (Gunnarsson R 2013).
- Polymyositt/dermatomyositt-lignende type er den mest sjeldne formen. Typisk er myositt, artritt og serositt (pleuritt og perikarditt)
I sykdomsforløpet endrer symptomene av de tre hovedgruppene seg noe. SLE- og myositt lignende typer får mindre fremtrede symptomer, mens systemisk sklerose-typen har progredierende symptomer.
Undersøkelser
Anamnesen bør dekke de mest aktuelle symptomer (se ovenfor). Spesielt etterspørres tegn på Raynauds fenomen, hudforandringer, lungesymptomer og tegn til redusert muskelstyrke.
Klinisk vurdere hjerte, lunger, blodtrykk, hår, hud, ledd og muskulatur.
Laboratorieprøver kan omfatte CRP, SR, hgb, leukocytter med differensialtellinger, elektrolytter, IgG, glukose, lever-, nyre- og thyreoidea-funksjonsprøver, CK, albumin, samt antistoff (se mer nedenfor) ANA, anti-DNA, komplement C3, C4 og urin stiks. Høy CRP ses ved serositt (pleuritt, perikarditt), uttalt artritt og kompliserende infeksjoner. Cytopenier påvises ofte ved SLE-lignende type. Mild leukopeni (og lymfopeni) er vanligst. Forhøyet CK indikerer myositt. Urin-undersøkelser er essensielle for å utelukke tegn på aktiv nefritt, men dette er sjelden. Urinen undersøkes for proteiner, erytrocytter og ved utslag gjøres mikroskopi (sylindre) og protein/kreatinin ratio estimeres.
Immunologiske undersøkelser. ANA forventes å være positiv hos nesten alle og anti-RNP subgruppen er obligatorisk (pr. definisjon). Antifosfolipid antistoffer (lupus antikoagulant, kardiolipin og beta-2 glykoprotein antistoff) forekommer hos enkelte og disponerer da for tromboembolier / antifosfolipid syndrom.
Bildediagnostikk
CT av lunger bør gjøres for å vurdere om lungemanifestasjoner foreligger.
Andre: EKG kan utelukke tegn til arytmi. Ved systemisk sklerose-form er ekkokardiografi aktuelt for å utelukke tegn til pulmonal hypertensjon (PAH).
Komorbiditet
Økt forekomst av andre autoimmune sykdommer som: hypothyreose (Hashimoto), autoimmun hepatitt, autoimmun pankreatitt og makrofag aktiveringssyndrom (MAS/HLAH) (Parvaneh JC, 2019). Kronisk sykdom øker forekomsten av psykiatriske tilstander, inklusiv alvorlig depresjon, psykose.
Klassifikasjonskriterier
Det finnes ikke separate kriterier for JMCTD. Man bruker kriteriene for MCTD som for voksne (Kasukawa-kriteriene, Alarcon-Segovia er mest brukt)
Retningslinjer
Nasjonale anbefalinger (NAKBUR)
Behandling
Behandlingen er tverrfaglig der leger av ulike spesialiteter, fysio- og ergoterapeuter.
- Antiflogistika (NSAIDs) brukes mot smerter, særlig leddsmerter.
- Hydroksyklorokin (Plaquenil) kan muligens beskytter mot komplikasjoner, men god dokumentasjon mangler.
- Kortikosteroider (Prednisolon) brukes ved behov i korte perioder ved myositt, alvorlig serositt eller uttalt artritt.
- DMARDs
- Metotreksat er mest brukt mot artritt eller myositt
- Azathioprin (Imurel) virker mot cytopenier, serositt, vaskulitt og interstitiell lungesykdom
- Mykofenolat kan brukes ved interstitiell lungesykdom
- Biologiske legemidler er sjelden indisert
Prognose
Systemisk sklerose-lignende type har generelt dårligere prognose enn SLE- og myositt-formene. Likevel er dødeligheten samlet sett ikke funnet å være signifikant økt sammenlignet med den generelle befolkningen. En norsk studie fant mortalitet rate på 5,1% over en periode på 16,8 år (3 pr 1000 pasienter) (Hetlevik SO, 2017).
