145 DRESS syndrom, legemiddelindusert hypersensitivitetssyndrom, DiHS. (REV 023)

ICD-10: L27.0 (legemiddelreaksjon)

Definisjon

DRESS syndrom (Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms) er en alvorlig forsinket multiorgan/systemisk legemiddelreaksjon. Tilstanden, også kalt  “drug-induced hypersensitivity syndrome” (DiHS), kan også ramme barn (Mori F, 2019). Symptomene kan ligne på systemisk lupus (SLE) og andre akutt systemiske bindevevssykdommer, noe som klinisk differensiering avgjørende (Calle AM, 2023).

Epidemiologi

Insidensen er mellom 1 per 1000 og 1 per 10.000 eksposisjoner. Kvinner rammes oftere enn menn (Sharizadeth S, 2020). Barn er også utsatt (Mori F, 2019).

Sykdomsårsaker

Blant de vanligste utløsende medikamentene inkluderer (Radic M, 2012; Calle AM, 2023):

• Aromatiske antiepileptika, særlig karbamazepin (Tegretol),
• Allopurinol
• Sulfonamider
• Beta-lactam antibiotika
• Vancomycin
• Sulfoner (dapson),
• Virus-midler
• NSAIDs
• TNF-hemmere

I alt er mer enn 50 medikamenter rapportert som årsak til DRESS (Cacub B, 2011).

Symptomer og undersøkelsesfunn

Symptomer på DRESS utvikles vanligvis 2-8 uker etter bruk av utløsende medikament. Gjenopptak av samme medikament kan utløse symptomer raskere, allerede innen 24 timer. Symptomene kan vare i uker eller måneder etter at medikamentet er fjernet (Sharizadeth S, 2020).

• Generelle symptomer:
  • Feber (90%)
  • Lymfeknutesvulst (50%)
• Hud-symptomer
  • Morbilliformt, småprikket, rødt eksantem med pustler.
  • kløende lesjoner og/eller blemmer.
  • Ansiktet, overkroppen og ekstremiteter er oftest rammet.
• Påvirkning av indre organer:
  • Lever (hepatitt, 75%)
  • Nyrer (interstitiell nefritt, 30%)
  • Pankreas (pankreatitt).
  • Lunge-symptomer (hoste, dyspne forårsaket av pneumonitt eller livstruende ARDS).
  • Hjertemanifestasjonene (perikarditt eller myokarditt)
  • Sentralnervesystemet (CNS; encefalitt og aseptisk meningitt) .
• Hematologiske funn:
  • Leukocytose med hypereosinofili (95%)
• Revmatologiske funn:
  • Artralgi (vanlig)
  • Artritt
  • Myositt (sjeldnere).
• Gastroenterologiske funn:
  • Kolitt

Diagnose

RegiSCAR scorings-system kan brukes diagnostisk (Hung S.-I , 2005)

De første tre punktene er nødvendige for diagnosen, i tillegg til tre av de fire øvrige. 2-3 mulig: mulig DRESS; 4-5 sannsynlig; 6 eller flere: Sikker diagnose (Kardaun SH, 2007).

Biopsi fra hud, lymfeknuter, nyrer, lever kan utelukke andre tilstander (Charmorro-Parjevo N, 2018).

Differensialdiagnoser

De ulike manifestasjonene ved DRESS syndrom kan ligne på en rekke andre tilstander (Wikidoc), inkludert:

• ANCA vaskulitt: En gruppe autoimmune sykdommer som kjennetegnes av betennelse i små blodårer og kan gi lignende hudmanifestasjoner og allmennsymptomer som DRESS.
• Eosinofili av annen årsak: Økt antall eosinofile granulocytter i blodet, som kan ha andre årsaker enn DRESS, men gi lignende symptomer.
• Hepatitt, akutt: Betennelse i leveren, som kan ha flere årsaker (inkludert legemidler), og som kan gi lignende symptomer som DRESS
• Hypereosinofilt syndrom: En sjelden tilstand med vedvarende økning av eosinofile granulocytter, som kan involvere flere organer og ligne DRESS.
• Hypersensitivitets vaskulitt; Inflammasjon i små blodårer utløst av en reaksjon på et legemiddel eller en infeksjon, og som kan ligne DRESS.
• Kawasaki sykdom (barn): En akutt, febril sykdom hos barn som kan gi utslett, hovne lymfeknuter og feber som kan ligne DRESS.
• Lymfom: Kreft i lymfesystemet som kan gi forstørrede lymfeknuter og allmennsymptomer som ved DRESS.
• Mononukleose (CMV eller EBV): Virusinfeksjon som kan gi feber, sår hals og forstørrede lymfeknuter og som kan forveksles med DRESS.
• Pustulose, akutt, generalisert: Sjelden hudtilstand med utbredte pustler som kan ligne de kutane manifestasjonene ved DRESS.
• SCAR (Severe Cutaneous Adverse Reactions): En fellesbetegnelse for alvorlige hudreaksjoner på legemidler, inkludert Stevens-Johnson syndrom og toksisk epidermal nekrolyse som kan ligne DRESS.
• Serumsyke: En reaksjon på et fremmed protein, som kan gi feber, utslett og leddbetennelse og som kan ligne DRESS.
• Stafylokokk indusert hud syndrom: En sjelden, men alvorlig tilstand forårsaket av stafylokokkbakterier, som kan gi feber, utslett og organsvikt og som kan ligne DRESS.
• Stevens-Johnson syndrom/Toksisk epidermal nekrolyse (SJS/TEN): Livstruende hudreaksjoner som kjennetegnes av avløsning av hud og som kan ligne DRESS i de tidlige stadiene.
• Stills sykdom og systemisk JIA: Kan gi feber, utslett og leddbetennelse og som kan ligne DRESS.
• Systemisk lupus (SLE) (subakutt kutan lupus, SCLE): Kan involvere flere organer, og som kan gi lignende symptomer som DRESS, særlig subakutt kutan lupus (SCLE).
• Viralt eksantem: Utslett forårsaket av en virusinfeksjon som kan ligne de kutane manifestasjonene ved DRESS.

Behandling

Behandlingen av DRESS-syndrom fokuserer primært på å eliminere utløsende agens, dempe den systemiske inflammatoriske responsen og gi støttende behandling.

Multidisiplinært samarbeid er viktig, inkludert dermatolog, internmedisiner og eventuelt andre spesialister avhengig av involverte organer.

• Seponering av utløsende legemiddel: Første tiltak er å stanse utløsende medikasjon, noe som er den viktigste behandlingen
• Kortikosteroider: Systemisk kortikosteroidbehandling (f.eks. prednison 1 mg/kg kroppsvekt/døgn) er ofte førstevalg for å dempe inflammasjon og symptomlindring. Doseringen titreres basert på alvorlighetsgrad og respons. Langsom nedtrapping av kortikosteroider er viktig for å unngå tilbakefall.
• Støttende behandling:
  • Symptomatisk behandling av hudmanifestasjoner med topikale kortikosteroider eller fuktighetskremer.
  • Behandling av organsvikt (f.eks. respiratorisk støtte, nyreerstattende terapi).
  • Kontroll av feber og smerte.
  • Næringsstøtte, inkludert væsketilførsel og justering av elektrolytter.

• Andre immunmodulerende behandlinger:

  • Ved alvorlige eller refraktære tilfeller kan andre immunmodulerende medikamenter vurderes:
    • Cyklosporin A
    • Cyklofosfamid (Sylvain B, 2009)
    • Intravenøst immunglobulin (IVIg)
    • Mykofenolatmofetil
    • JAK-hemmere og intravenøs immunglobuliner (IVIG) er rapportert i enkelt-kasus.
  • Plasmautskiftning / plasmaferese er også brukt

Tett overvåking av leverfunksjon, nyrefunksjon og hematologiske parametere er nødvendig (Calle AM, 2023; Blumenthal KG, 2012;  Sharizadeth S, 2020).

Prognose

Forløpet er individuelt forskjellig. Samlet sett har DRESS en estimert mortalitet på ca. 3,8%. Dødsårsaker er oftest leversvikt etter fulminant hepatitt med levernekrose. Prognostisk ugunstige faktorer er trombocytopeni, pancytopeni, leukocytose, koagulopati, nyresykdom og minocyklin eller allopurinol som utløsende årsak (Calle AM, 2023).

Litteratur

Calle AM, 2023

Sharizadeth S, 2020

Shiohara T, 2019

Cacub B, 2011