BARN MED REVMATISK SYKDOM. BARNEREVMATOLOGI (REV 053-062)
124 Juvenilt Sjøgrens syndrom (Rev 054)
Øyvind Palm
ICD-10. M35.0 (Sjøgrens)
Definisjon
Sjøgrens syndrom hos barn skiller seg noe fra tilsvarende sykdom blant voksne. Sjøgrens syndrome er en autoimmun systemisk bindevevssykdom der lymfocytter infiltrerer eksokrine kjertler, slik at typiske symptomer med hovne kjertler og etter hvert redusert funksjon som tørrhet i øyne munn og andre slimhinner oppstår i forløpet. Antistoffene SSA og/eller SSB er tydelig forhøyet i blodprøver hos nesten alle. Diagnosen kan stilles selv om det ikke foreligger subjektive symptomer på tørre slimhinner, noe som ofte er tilfellet hos barn (Ramos-Calsals M, 2021).
De fleste er jenter i 10-års alder, men debut ned i 2-års alder er sett (DeOliveira MA, 2011).
Symptomer og undersøkelsesfunn
Parotitt. Parotis-kjertelen er det organet som oftest fremviser symptomer hos barn med Sjøgrens syndrom. Hele 65-75% får hovne parotisglandler, selv om de færreste er plaget med tørr munn (Mizyuno Y, 1989). Biopsi-studier kan tyde på at parotis angripes tidligere enn små spyttkjertler i leppene hos barn (McGiurit WF, 2002).
Artralgi er vanligere enn artritt. Uansett forventes ikke spesielt aggressiv leddsykdom.
Myositt er ikke en del av juvenil Sjøgrens til forskjell for voksne der en liten gruppe har lavgradig myositt assosiert med Sjøgrens.
Hud-manifestasjoner i form av palpabel purpura/petekkier er vanlig. Symmetrisk fordeling på begge underekstremiteter ses, slik som ved Henoch-Schönlein / IgA vaskulitt. Det histologiske bildet med leukocytoklastisk vaskulitt med IgA nedslag er også likt. Sjeldnere ses granuloma annulare og erythema nodosum.
Lymfeknuter er ofte hovne, tydeligst på halsen.
Hematologisk ses ofte mild anemi. Pancytopeni er uvanlig. (Akiyama M, 2005). Lymfom er uvanlig ved juvenilt Sjøgrens syndrom, men økt forekomst ses senere. Pasienter med høye SSA/B antistoff. Høy IgG, leukocytose og lave C3 og C4 komplementfaktorer har høyest risiko.
Pulmonalt kan diffus interstitiell lymfocytose ses, slik som også hos voksne (Vermylen C, 1985). Differensialdiagnostisk er det viktig å utelukke HIV infeksjon i utsatte grupper.
Renalt forekommer renal tubulær acidose (Pessler F, 2006)
Nevrologisk er sensorisk nevropati rapportert. CNS-manifestasjoner er svært uvanlig, slik at andre årsaker må vurderes (Kumon K, 2000).
Laboratorieprøver. SR er ofte forhøyet, noe som kan skyldes høy polyklonal IgG. IgG-subklasser med IgG4, blodsukker og infeksjonsutredning av differensialdiagnostiske grunner. CRP forventes å være normal. Immunologisk har mer enn 80% utslag i SSA (Ro) eller SSB (La) antistoff. Revmafaktorer (RF) er ofte positiv, men uten at anti-CCP antistoff foreligger.
Schirmers test indikerer redusert ekskresjon av tårevæske hos ca. to av tre, sjeldnere i tidlig sykdomsfase.
Sialometri som mål for spyttproduksjon (saliva) er vanligvis ikke gjennomførbar hos barn, og en forventer heller ikke spesifikke funn.
Ultralyd av spyttkjertler kan vise multiple hypoekkogene områder. Disse er ikke helt spesifikke og ses også ved residiverende idiopatisk parotitt hos barn. Undersøkelsen kan også avdekke lymfom-suspekte tumorer som eventuelt utredes videre med MR og biopsi.
Biopsi er ikke alltid nødvendig, men histologisk fokusskår ≥ 1 styrker diagnosen. Det er enklest å ta biopsi fra små spyttkjertler i underleppen. Likevel, komplikasjoner må en regne med, slik en har registrerer blant voksne: En italiensk studie fant at 10 av 50 pasienter (20%) som fikk gjort spyttkjertelbiopsi fra underleppen hadde lokalt ubehag etter inngrepet. Tre av dem (6%) rapporterte sensorisk defekt på biopsistedet i opp til noen få ukers varighet. Tre (6%) følte såpass smerte at de brukte analgetika, mens en hadde forbigående brennende følelse i et par dager. Tre pasienter (6%) hadde et hematom i leppen og hos to forelå tegn til mild inflammasjon på biopsistedet (Varoni EM, 2020). Biopsi fra gl. parotis er et alternativ, men krever god kirurgisk kompetanse, spesielt fordi en ikke må skade facialis-nerven.
Diagnosen
Juvenilt Sjøgrens syndrom bør mistenkes ved residiverende hovne parotiskjertler. Dersom det også er purpura og SSA og/eller SSB antistoff, særlig blant unge jenter er diagnosen sikker. Tørrhetsplager / sicca symptomer utvikler seg senere i forløpet, men redusert Schirmers test er ikke uvanlig. Biopsi av spyttkjertler fortrinnsvis fra underleppen gjøres dersom diagnosen ellers er usikker. Klassifikasjonskriterier for diagnosen blant voksne egner seg ikke for en tidlig diagnose i barnealder. Vennligst se også i kapittelet om Sjøgrens syndrom blant voksne.
Differensialdiagnoser
Parotis-hevelse
-Residiverende parotitt (juvenil parotitt). Differensialdiagnostisk er det viktig å skille Sjøgrens-relatert parotishevelse fra residiverende parotitt (juvenil parotitt) som forårsaker non-purulent uni- eller bilateral parotitt hos barn. Denne tilstanden er, etter kusma, den vanligste årsaken til hovne parotis hos barn, hyppigst blant gutter i alderen 3 – 7år. Ved ultralydundersøkelse fremstår både juvenilt Sjøgrens og residiverende parotitt med multiple hypoekkogene områder som tilsvarer spyttkjertelutførselsganger (Tomar RPS, 2012).
– Spiseforstyrrelser/bulimi
-Lymfom
-Infeksiøs parotitt (streptokokker og stafylokokker),
-Virale infeksjoner (paramyxovirus, Epstein-Barr virus, cytomegalovirus, og parvovirus).
-Diffuse infiltrativ lymfocytose syndrom ved HIV infeksjon
Sicca-symptomer
–Sekundært til systemisk sklerose og andre autoimmune sykdommer.
Behandling
Det foreligger ingen standard behandling for juvenilt Sjøgrens syndrom. Behandlingen baseres på erfarne legers observasjoner og på retningslinjer for voksne med Sjøgrens syndrom (Doolan G, 2021).
Medikamenter har ikke vist effekt mot utmattelse og sicca-symptomer (hos voksne). Kunstig tårevæske anbefales dersom tørre øye foreligger. Mot tørr munn er god munnhygiene ev sukkerfrie tyggegummi eller pastiller blant aktuelle tiltak, slik som blant voksne med Sjøgrens syndrom.
Paracetamol eller NSAIDs mot leddsmerter ved behov.
Kortikosteroider brukes vanligvis ikke, unntak er ved betydelig vaskulitt i huden eller CNS-manifestasjoner.
Hydroksyklorokin (Plaquenil) brukes ikke rutinemessig, men kan redusere artralgi og lavgradig artritt. Effekt på hovne parotiskjertler, sicca-fenomener eller utmattelse er ikke godt dokumentert. Hyperpigmentering i huden og utvikling av øye-komplikasjoner etter flere års bruk er blant bivirkninger.
Metotreksat brukes mot artritt.
Immunglobuliner intravenøst brukes ved behov mot cerebrale manifestasjoner.
Rituksimab brukes mot nevrologiske komplikasjoner og ved MALT-lymfom.
Prognose
Barn har få eller ingen typiske sicca-symptomer, men hovne parotis-kjertler, utslag i SSA/B antistoff og høy IgG er vanlig. Typiske funn ved ultralyd, MR eller histologiske undersøkelser av spyttkjertler bekrefter en immunologisk prosess. Denne medfører at de fleste utvikler tørrhetsplager senere i forløpet, slik som blant voksne med Sjøgrens. Tilsvarende, må en regne med en økt risiko for utvikling av non-Hodgkin lymfom (Collado P, 2018).
Oppfølging: Pasienter med økt risiko for lymfom bør følges opp regelmessig, hver 6-12 måned, hos fastlege eller spesialist. Aktuelle undersøkelser kan omfatte: Anamnese på B-symptomer (nattesvette, feber, nedsatt appetitt, vekttap), palpasjon av glandula parotis- og submandibularis, lymfeknuter på hals og i aksiller, lever og milt, auskultasjon av lunger, vurdering av ledd, blodprøvekontroller (SR, Hb, trombocytter, leukocytter med differensialtellinger, ASAT, ALAT, CK, IgG, C3, C4). Urin stiks.
Litteratur
Doolan G, 2021 (behandling)