ANDRE SYKDOMMER (REV 063-REV 077)

198 Gastrointestinal (GI) sykdom (munn-mage-tarm), lever, fordøyelsessykdommer og revmatiske manifestasjoner (REV 150, REV 151, REV 153, REV 154, REV 155, REV 156, REV 157, REV 160, REV 161)

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Læringsmål REV 150. Revmatologen skal ha god kunnskap om diagnostikk og initial behandling av gastrointestinal blødning ved hematemese, melena og anemi, herunder kartlegging av alvorlighetsgrad og vurdering av hastegrad for henvisning til endoskopi eller annen intervensjon. Under supervisjon kunne stabilisere pasienter med gastrointestinal blødning, herunder kunne korrigere koagulopati.
Læringsmål REV 151. Revmatologen skal ha god kunnskap om diagnostikk og behandling av tilstander med kvalme, oppkast, diaré og obstipasjon og selvstendig kunne utføre kartlegging av alvorlighetsgrad.
Læringsmål REV 152. Revmatologen skal ha god kunnskap om diagnostikk og behandling av tilstander med magesmerter, og selvstendig kunne utføre kartlegging av alvorlighetsgrad.
Læringsmål REV 153. Revmatologen skal ha kunnskap om diagnostikk og behandling av tilstander med ikterus og ascites, og under supervisjon kunne utføre kartlegging av alvorlighetsgrad.
Læringsmål REV 154. Revmatologen skal ha god kunnskap om diagnostikk og behandling av sykdommer i øsofagus, herunder reflukssykdom, varicer og motilitetsforstyrrelser. Ha kunnskap om tilstander som krever videre utredning av spesialist, herunder strikturer og stenoser.
Læringsmål REV 155. Revmatologen skal ha god kunnskap om diagnostikk og behandling av sykdommer i ventrikkel og duodenum, herunder ulcus, gastritt, helicobacter-infeksjon og funksjonelle lidelser i øvre gastrointestinaltraktus.
Læringsmål REV 156. Revmatologen skal ha god kunnskap om diagnostikk og behandling av sykdommer i tynntarm, herunder cøliaki og andre malabsorpsjonstilstander.
Læringsmål REV 157. Revmatologen skal ha god kunnskap om diagnostikk og behandling av sykdommer i tykktarm, herunder inflammatorisk tarmsykdom. Ha kunnskap om diagnostikk og behandling av irritabel tarmsykdom, divertikkelsykdom og andre årsaker til tykktarmsbetennelse, herunder pseudomembranøs og mikroskopisk kolitt.
Læringsmål REV 158. Revmatologen skal ha kunnskap om diagnostikk og behandling av leversykdommer, herunder: alkoholbetingede, medikamentutløste og andre toksiske, fettleversykdom og andre metabolske, virushepatitter og andre infeksiøse, autoimmune, genetiske, vaskulære.
Læringsmål REV 159. Revmatologen skal ha kunnskap om diagnostikk og behandling av sykdommer i galleveiene, herunder gallestenssykdom og strikturer i galleveiene.
Læringsmål REV 160. Revmatologen skal ha kunnskap om diagnostikk, utredning og behandling av kreftsykdommer i gastrointestinaltraktus, herunder karsinomer, nevroendokrine svulster og lymfom.
Læringsmål REV 161. Revmatologen skal ha kunnskap om diagnostikk og behandling av medikamentbivirkninger i mage og tarm, og kjenne til hvilke medikamenter som kan gi bivirkninger og organskade i hvilke abdominalorganer.

Gastrointestinale manifestasjoner er vanlige ved artritt-sykdommer, systemiske bindevevssykdommer og vaskulitt. GI-trakten strekker seg fra munn til anus og alle deler kan angripes. Nedenfor er tilstander med gastroenterologiske manifestasjoner som er av spesiell interesse for revmatologen.

Abdominale smerter

Vennligst se “Magesmerter nedenfor i dette kapitlet

Antifosfolipid syndrom

Gastro-intestinal (GI-) manifestasjoner ved antifosfolipid syndrom skyldes vaskulopati og abdominal iskemi. Særlig i kombinasjon med SLE ses Budd-Chiari syndrom med abdominal smerte, ascites og lever-svikt på grunn av trombose i portvenen og intrahepatiske vener. Vennligst les om antifosfolipid syndrom i eget kapittel

Artritt-Dermatitt syndrom

Ascites

Læringsmål REV 153.

Ascites er en patologisk akkumulering av væske i det peritoneale rommet. Tilstanden er den vanligste komplikasjonen til levercirrhose og et tegn på at cirrhosen dekompenserer. Dødeligheten øker ved komplikasjoner som bakteriell peritonitt og hepato-renalt syndrom. Mortaliteten er 15-44 etter 5 år. Hos friske personer ses veldig lite fri intraperitoneal væske, men noen kvinner kan ha ca. 20ml i løpet av menstruasjonssyklusen (

Litteratur: Chiejina M, 2021

Bakteriell overvekst

Behcets sykdom

GI-manifestasjoner ved Behcets sykdom medfører kvalme, abdominal smerte, diare som kan være blodig og anoreksi. Ulcera ses oftest oralt og genitalt, men kan affisere hele GI-tractus og medføre perforasjon. Vennligst se eget kapittel om Behcets

Bekhterevs sykdom / ankyloserende spondylitt

Ved Bekhterevs sykdom påvises inflammatoriske tarm-forandringer hos to av tre, hvorav noen utvikler kronisk inflammatorisk tarmsykdom (IBD, ulcerøs kolitt eller Crohns sykdom). Subklinisk tarminflammasjon er vanligst. Vennligst les om Bekhterevs sykdom og om IBD-relatert (enteropatisk) revmatisk sykdom i egne kapitler.

Blødning fra gastrointestinaltrakten

Læringsmål REV 150.

Definisjon Gastrointestinalt (GI) kan blødning deles inn i øvre og nedre gastrointestinal blødning. Anatomisk deles gruppene ved Treitz ligament (suspensory ligament i duodenum).
Årsaker til øvre GI-blødning er magesår, øsofagitt, gastritt og duodenitt, varicer, portal hypertensiv gastropati, angiodysplasi, gastrisk antral valvulær ektasi (GAVE, vannmelon-mage), Mallory-Weiss lesjoner, tumorer i øvre GI-tractus, hemobili (blødning i galleveier), blødning fra pankreas ductus.
Årsaker til nedre GI-blødning. Divertikulose, angiodysplasi, infeksiøs kolitt, iskemisk kolitt, koloncancer, hemorroider, analfissurer, rektale varicer, Stråleindusert skade, post-kirurgi (biopsi-blødning).
Symptomer. Blødningskilde ovenfor Treitz ligament medfører hematemese eller melena, mens lavere blødninger kan ses som friskt, rødt blod via rektum.
Utredning. 
-Anamnese for utløsende faktorer som NSAIDs, leversykdom, infeksjon, malignitet.
-Klinisk vurderes om anemi-tegn med blekhet, tachykardi eller ortostatisk hypotensjon foreligger. Abdominalt palpasjon, rektal eksplorasjon.
-Avføring inspiseres om mulig og testes på spor av blod, ev også calprotektin (ved IBD-mistanke). Tradisjonelt påvises spor av blod ved kvalitative, kjemiske tester, slik som Hemo-Fec. Imidertid er sensitiviteten bare ca 75% (Bjerregaard NC, 2009) og påvirkes av inntak av grønnsaker, kjøtt og vitamin C. Nyere tester, for eksempel FIT (fecal immunological test) benytter antistoff rettet mot globindelen av hemoglobin og påvirkes ikke av kosthold og det tas kun en prøve. De er dermed mer sensitive og spesifikke for å påvise GI-blødning (Schwettmann L, 2022).
-Laboratorieprøver kan omfatte full celletelling, hemoglobin/hematokrit, INR, protrombin, aktivert tromboplastin tid, laktat, leverfunksjonstester. 
-Andre undersøkelser: Øvre og nedre endoskopi, CT-angiografi (påvise blødende kar), Meckels divertikkel-scan
-Alvorlighetsgrad. Akuttmedisinsk overvåkning av pasienter som er hemodynamisk ustabile, ved kontinuerlig blødning og ved alvorlig komorbiditet. Generell indremedisinsk sengepost håndterer de fleste pasientene. Det gjelder pasienter som er i god, stabil allmenntilstand, men har behov for fortløpende vurdering av tilstanden. Poliklinikken kan utrede yngre pasienter med selv-begrensende asymptomatisk blødning.
Behandling. Faste, oksygen ved behov. Legg i.v. tilgang/venekateter, bestem blodgruppe, stanse ev. antikoagulasjon, protonpumpehemmer, vurder transfusjon ved lav Hb, protrombinkonsentrat hvis INR >2, somatostatin-analog og komprimerende Blackmore/Minesota tube ved varice-blødning. Kirurg kontaktes ved massiv blødning. Ved GAVE gjøres argon-laser koagulering i ventrikkelen. Divertikkelblødning kan koaguleres eller klipses (DiGregorio AM, 2021)

Cholangitt

Vennligst se leversykdommer nedenfor

Cogans syndrom

Cogans syndrom medfører vaskulitt i store kar. Abdominal aortitt og mesenterial-vaskulitt kan resultere i abdominal smerte, kvalme  og oppkast, særlig etter måltid (iskemisk abdominal angina). Hepatosplenomegali kan også ses. Vennligst les om Cogans syndrom i eget kapittel

Crohns sykdom

Cøliaki

Læringsmål REV 156.

Cøliaki er vanlig blant Nord-Europeere (prevalens 1–3/1000) og skilles fra glutenintoleranse som er mindre spesifikk, men vanligere tilstand. Sykdommen forårsakes av en immunrespons mot glutenproteinene i hvete og lignende kornsorter. Cøliaki er genetisk sterkt assosiert med HLA-DQ2 eller HLA-DQ8. Typisk påvises auto-antistoffer i blodet i form av transglutaminase 2 (TG2) som anbefales som første test på sykdommen. Diagnosen sikres ved biopsi fra tynntarm der en påviser lymfocyttinfiltrasjon, krypte-hypertrofi og atrofi av mikrovilli. Revmatiske symptomer følger tarmsykdommens aktivitet og inkluderer artralgi, perifer og aksial artritt. Andre symptomer er malabsorpsjon med jernmangel-anemi, eksem, meteorisme, diare, obstipasjon og vekttap. Vennligst les mer om revmatiske manifestasjon ved cøliaki i eget kapittel.

Dysfagi

Vennligst se “Øsofagus-sykdommer og dysfagi” nederst i dette kapitlet.

Eosinofil granulomatose med polyangiitt (EGPA, Churg-Strauss vaskulitt)

Sykdommen kan debutere med eosinofil gastroenteritt. abdominal smerte, blodig avføring, diare og kvalme er aktuelle symptomer. Iskemi kan medfører perforasjon. Tynntarm affiseres oftest, men også kolon-ulcerasjoner forekommer. Nekrotiserende mesenterial-arteritt kan føre til iskemisk tarm. Også cholecystitt kan være sykdomsrelatert. Vennligst les om EGPA i eget kapittel.

Galleveissykdommer
Læringsmål REV 159.
Cholestase skyldes vanligvis blokade av intra- eller ekstrahepatiske gallesystem. Obstruksjonen som kan være lokalisert hvor som helst i utførselsgangenes forløp, medfører alvorlige komplikasjoner som hepatisk dysfunksjon, nyresvikt, ernæringsmangel, blødninger og infeksjoner. Symptomer omfatter ikterus og kløe. I blodprøver måles patologiske leverenzymer som forhøyet bilirubin og alkalisk fosfatase.
Sykdomsårsaker ved intrahepatisk cholestase er hepatitt, medikament-indusert leverskade (antibiotika, anti-epileptika, anti-arytmika), primær biliær cholangitt, primær skleroserende cholangitt og infiltrative sykdommer som sarkoidose, tumorer, abscesser og cyster.
Ekstrahepatisk obstruksjon skyldes oftest cholelithiasis (gallesten), cyster, Mirizzi syndrom (gallesten in ductus cysticus komprimerer gallegang), strikturer ved primær skleroserende cholangitt, fibrose eller kreft i form av cholangiokarsinom og pankreashode cancer. Andre årsaker er infeksjoner, særlig parasitter, men også autoimmun cholangiopati. Primær biliær cirrhose/cholangitt destruerer intrahepatiske galleganger og medfører portal inflammasjon, cholestase med ikterus og leverfibrose. Middelaldrende kvinner angripes hyppigst. I blodet forventes alkalisk fosfatase å være tydelig forhøyet. Primær skleroserende cholangitt er i 80% av tilfellene assosiert med ulcerøs kolitt. Inflammasjon og fibrose reduserer størrelsen på intrahepatiske og ekstrahepatiske galleganger og medfører progredierende levercirrhose og leversvikt. Flere menn enn kvinner angripes, vanligst i alderen 25-45 år. Vedvarende eller residiverende forhøyet alkalisk fosfatase (ALP) og gamma-GT i blodprøver er ofte tidlige funn. Antistoffer (p-ANCA, antifosfolipid, ANA) er ikke uvanlig i serum, men ingen er spesifikke. MRCP ev. også biopsi sikrer diagnosen  (Helgadottir H, 2023).
Litteratur: Coucke EM, 2021

Henoch-Schönlein purpura, IgA vaskulitt

Gastrointestinale manifestasjoner rapporteres hos opp til 75%. Vanligst er periumbilikal smerte. Kvalme og oppkast er også vanlig. Vanligste årsak er ulcerasjoner i tarm-mucosa, særlig i nederste del av duodenum, sjeldnere i ventrikkel, jejunum, kolon og rektum. Vennligst les om Henoch-Schönleins purpura i eget kapittel.

Hepatitt

Autoimmun hepatitt kan ubehandlet medføre levercirrhose og leversvikt. Kvinner rammes omtrent tre ganger oftere enn menn og diagnostiseres typisk i 40-60 årene. Forekomsten er beregnet til 16,9/100.00 i Norge (Boberg KM, 1998). Ofte er det forhøyede leverenzymer (ASAT og ALAT) som medfører utredning. Diagnosen baserer seg også på forhøyet serum-immunglobulin G (IgG) og/eller moderat eller høyt titer av visse autoantistoffer som ANA, glatt muskulatur-antistoffer (SMA)/anti-f-actin, eventuelt anti-LKM (lever-nyre-mikrosom)-1 og anti-SLA (anti-løselige leverantigen)). Anti-SLA kan iblant være det eneste positive autoantistoffet. Virale hepatitter skal utelukkes. Kroniske leversykdommer som kan representere differensialdiagnoser og/eller komorbiditet (f.eks. ikke-alkoholisk fettleversykdom, som ses hos ca. ¼, eller annen autoimmun leversykdom) bør identifiseres. Leverbiopsi er nødvendig for å stille diagnosen og skal tas før behandlingBehandling gjøres i samarbeid med gastroenterolog og er ofte med kortikosteroider og azathioprin (Imurel) (Vesterhus M, 2021).

Hepatitt forårsaket av virus er omtalt i kapitlet om infeksjoner.

Ikterus 

Læringsmål REV 153.

Ikterus skyldes opphopning av bilirubin i blodet (hyperbilirubinemi) på grunn av økt produksjon eller redusert utskillelse. Symptomer er gul misfarging, særlig i sklera som med sitt høye elastin-innhold har ekstra høy affinitet for bilirubin (Joseph H, 2021). Hyppige årsaker er hemolyse, leversykdom, pankreas-cancer, galle-stase av andre årsaker og medikamenter, samt IgG4 relatert sykdom.

Ascites er beskrevet ovenfor i denne kapitlet.

Inflammatorisk tarmsykdom, ulcerøs kolitt og Crohns sykdom

Iskemisk abdominal smerte

Kawasakis sykdom

GI-manifestasjoner omfatter abdominal smerte, oppkast og diare. Iskemi kan medføre strikturer og tynntarm-obstruksjon. Lett ikterus relatert til hydrops i galleblære forekommer. Paralytisk ileus og lett hepatitt med transaminase-stigning er andre manifestasjoner. Vennligst les om Kawasakis sykdom i eget kapittel

Kreft i gastrointestinaltrakten

Læringsmål REV 160.

 

Øsofaguscancer (plateepitelkarsinom eller adenokarsinom) er ofte asymptomatisk frem til avanserte stadier, selv om gastro-øsofagal refluks og dysfagi kan merkes tidligere. I avansert stadium tilkommer vekttap. Generelt er tilstanden svært alvorlig med dårlig overlevelse. Utredning med klinisk vurdering av lymfeknuter, røntgen øsofagus (baruim-kontrast), CT og endoskopi med biopsi og PET/CT er metoder som brukes. Behandling er med endoskopisk eller åpen kirurgi, stråle- og/eller kjemoterapi (Recio-Boiles A, 2021).
Ventrikkelcancer /magekreft  kan også deles i to hovedgrupper adenokarsinom bestående av  høyt differensiert og diffus udifferensiert type. Uheldig kosthold og infeksjon med helicobacter pylori er disponerende. Diagnose ved gastroskopi og biopsi. Den eneste kurative behandlingen er kirurgisk reseksjon med adekvat lymadenektomi (Recio-Boiles A, 2021).
Tynntarmskreft er svært uvanlig sammenlignet med forekomsten av gastro-øsofageal og kolonkreft. Det finnes flere typer som lymfom, nevroendokrine tumorer (carcinoid), adeno-karsinomer og stromale tumorer. Symptomene er diffuse og vanskelig og tolke, slik at diagnosen ofte stilles sent i forløpet. Abdominale smerter, anoreksi, gastroenterologisk blødning og vekttap er ofte fraværende i tidlig stadium. Sene symptomer kan også omfatte perforasjon, obstruksjon og ikterus. Diagnosen stilles ved kombinasjon av laboratorieprøver, bildediagnostikk og endoskopisk vurdering. Behandling og prognose er avhengig av hvilken histologisk type kreft som foreligger og av utbredelsen (Quinones GAO, 2021).
Koloncancer er den tredje vanligste kreften og den nest vanligste dødelige typen i befolkningen. Forekomsten har også vært økende. Både miljø og genetiske faktorer antas å være av betydning. De fleste er adeno-karsinomer. Symptomer er blod fra rektum, abdominal smerte og anemi. Akutt-innleggelse kan skyldes obstruksjon, peritonitt og perforasjon. Spredning til lever (via portal systemet), til lunger via lunger via vena cava inferior og til supraclaviculære lymfeknuter via lymfebaner. Utredning omfatter koloskopi med biopsier, CT coloskopi, CT thoraks, abdomen og bekken, og/eller PET/CT. Behandling for små polypper kan være endoskopisk fjerning. For andre typer er kirurgi aktuelt. I noen tilfeller (i stadium I) er operasjon alene kurativt. Dersom lymfeknuter er angrepet er adjuvant terapi aktuelt (Recio-Boiles A, 2021).

Kreft ved revmatiske sykdommer er generelt omtalt i eget kapittel

Kvalme, oppkast, diaré og obstipasjon

Læringsmål REV 151.

 

Kvalme og oppkast utløses gjennom irritasjon av et senter i hjernen. Kvalme kan skyldes sykdom i fordøyelseskanalen, hyppigst i form av akutt gastroenteritt, men kan også stamme fra balanseorganet eller kvalmesenteret i hjernen. Intoksikasjon, for eksempel med alkohol, og en rekke generelle sykdomstilstander kan også føre til kvalme. Sjøsyke og reisesyke skyldes direkte påvirkning av balanseorganene i indre øre. Sykdommer i hjernen kan også gi kvalme. Svangerskapskvalme er også uavhengig av fordøyelsessystemet (Aabakke L, Store norske leksikon, 2021).

Akutt diaré sees særlig ved tarminfeksjoner. Kronisk diaré vedvarer mer enn én til to måneder. Selv om enkelte tarminfeksjoner også kan fremtre som kronisk diaré, er det som regel helt andre årsaker enn ved akutt diaré. Irritabel tarm-syndromer, ulcerøs kolitt og Crohns sykdom er betennelser i slimhinnen i tynn- og tykktarm som gir diaré som regel med blod- og slimtilblanding. Cøliaki og andre tarmsykdommer med svekket oppsugning kan føre til diaré, det samme gjelder ved enkelte typer enzymmangel, for eksempel ved mangel på enzymet laktase. Høyt stoffskifte og åreforkalkning i tarmens blodtilførsel er sjeldnere årsaker til kronisk diaré. En sjelden gang kan diaré skyldes kreft i tarmen (Aabakke L, Store norske leksikon, 2021).

Leversykdommer og gallesykdommer

Læringsmål REV 158.

Leversykdommer (kroniske)

Definisjon. Kronisk leversykdom er en progressiv tilstand som medfører økende leverskade over mer enn seks måneders varighet. Leverskade påvirker syntesen av koagulasjonsfaktorer, andre proteiner og nedbrytning av metabolismeprodukter, samt utskillelse av galle. Leverskaden medfører fibrose og levercirrhose.

Årsaker omfatter et vidt spekter:

Alkoholisk leversykdom er den vanligste årsak til kronisk leversykdom. Tilstanden inkluderer fettlever med eller uten hepatitt, alkoholisk hepatitt (reversibel) og levercirrhose som er irreversibel.

Non-alkoholisk fettlever ses ved metabolsk syndrom (fedme, hyperlipidemi, diabetes).

Kronisk hepatitt B, C og D er vanligste årsak til kronisk leversykdom i Øst-Asia og Afrika sør for Sahara.

Autoimmune leversykdommer angriper kvinner oftere enn menn. I noen tilfeller foreligger også systemisk bindevevssykdom, særlig Sjøgrens syndrom eller systemisk lupus (SLE). Ved autoimmun hepatitt ses forhøyede autoantistoff i form av ANA, anti-glatt muskulatur og hypergammaglobulinemi. Primær biliær cirrhose/cholangitt og Primær skleroserende cholangitt er omtalt under Galleveissykdommer ovenfor.

Genetiske tilstander er alfa-1 antitrypsin mangel som forårsaker leversykdom fra barnealder, hereditær hemokromatose (overskudd av jern) og Wilsons sykdom med akkumulering av kobber.

Andre årsaker til kronisk leversykdom er medikamenter som metotreksat, nitrofurantoin, amiodarone, isoniazid og fenytoin. Vaskulært ses trombose i levervener ved Budd-Chiari syndrom og ved antifosfolipid syndrom. Idiopatiske kroniske leversykdommer (uten kjent årsak) utgjør ca. 15% av tilfellene. Hepatopulmonalt syndrom kan foreligge ved samtidig lungesvikt/dyspne. Også hepatisk hydrothorax og portopulmonal hypertensjon kan også medføre dyspne (Ho APT, 2023).

Litteratur: Charma A, 2021

Magesmerter, abdominale smerter

Læringsmål REV 152.

Akutt abdomen tilsier rask undersøkelse og behandling. Årsaken kan være infeksjon, inflammasjon, vaskulær okklusjon / iskemi eller obstruksjon.

–Symptomer debuterer vanligvis brått og med assosiert kvalme og oppkast.

–Diagnostisk utføres blodprøver som omfatter celletellinger, CRP, metabolsk profil, lipase eller pankreas-amylase og leverenzymer. Ved sepsis eller mesenteral iskemi måles laktat. I urin eller serum testes fertile kvinner for svangerskap. Hos personer eldre enn 40 år gjøres EKG for å utelukke myokardinfarkt eller atrieflimmer ved mesenterial iskemi. Bildediagnostikk: Med ultralyd kan cholecystitt, hydronefrose, hemoperitoneum og aorta-aneurisme raskt vurderes eller utelukkes. Også pediatrisk appendicitt, ovarial torsjon kan vurderes. CT med iv. kontrast er også nyttig, mens MR sjelden er egnet i en akuttmedisinsk situasjon. med ustabil pasient.

Årsak Noen bakenforliggende sykdommer (Murtagh J. John Murtagh’s general practice. 4th ed. Sydney: McGraw-Hill; 2007)
Inflammasjon Appendisitt; cholecystitt; pankreatitt; divertikulitt.
Perforasjon Perforert duodenalt eller ventrikkel sår; galle-peritonitt.
Obstruksjon Akutt obstruksjon i tynn- eller tykktarm; galle- eller nyrekolikk.
Blødning Rupturert ekstrauterint svangerskap; rupturert aneurisme eller ovarial cyste; miltblødning.
Torsjon (iskemi) Sigmoid volvulus; torsjon av testes; ovarial cyste.

-Behandling ved hypotensjon og tachykardi kan være korreksjon av blodtap og hypovolemi. I.v tilgang sikres. Sepsis kan også tilsi behov for væske og bredspektret antibiotika som dekker gram-negative enterogene bakterier, fortrinnsvis etter at blodkulturer eller annet materiale for mikrobiologisk diagnostikk er sikret. Adekvat smertelindring, antiemetisk behandling og tett oppfølging er nødvendig. Kirurg skal konsulteres ved akutt abdomen med tanke på at operasjon rakt kan bli nødvendig (Patterson JW, 2021; Govender I, 2004)

Kronisk abdominal smerte

Kronisk abdominal smerte defineres ved kontinuerlig eller intermitterende forløp over 3-6 måneder eller mer. Kronisk abdominal smerte kan deles i organisk og funksjonell etiologi. Organisk smerte har en klar anatomisk, fysiologisk eller metabolsk årsak.

Organisk smerte. Smerten kan springe ut fra nesten ethvert organ, inklusiv urogenitalt, gastrointestinalt og gynekologiske organer. En klar sammenheng mellom lokalisering og forårsakende organ er ikke alltid til stede. Årsaker til organisk abdominal smerte er mange:

Smerte i abdominal-veggen: herpes zoster og postherpes nevralgi, segmental intercostal nevralgi, 12.costa syndrom.

Visceral smerte: Kardial svikt, ulcus, gastritt og duodenitt, gastroparese, magekreft, post-gastrisk kirurgi syndrom, pankreaskreft, Crohns syndrom, ulcerøs kolitt, kronisk obstipasjon, kronisk mesenterial iskemi, adherenser, koloncancer, stråle-enterokolitt, kronisk pankreatitt, galleblære-sykdom, post-cholecystektomi syndrom, lever eller galle-kreft, nyrekreft, hernier.

Abdominale smerter fra systemsykdommer: Familiær middelhavsfeber (FMF), porfyri

Funksjonelle tilstander. Smerte uten klar årsak til tross for grundig diagnostisk utredning betegnes som funksjonell tilstand. Man antar funksjonelle tilstander skyldes multifaktoriell visceral hypersensitivitet og dysmotilitet, samt påvirket hjerne-tarm akse. Epidemiologisk kan de fleste funksjonelle abdominale tilstander klassifiseres som irritabel tarm syndrom (IBS) eller funksjonell dyspepsi. En må likevel ikke glemme at uspesifikke tilstander kan koeksistere med organ-sykdommer.

Litteratur:  Rigel-Kulka T, 2021; Sabo CM, 2021

Medikamenter

Læringsmål REV 161.

NSAIDs kan forårsake sår og perforasjon i ventrikkel, tynn- og tykktarm, særlig i kombinasjon med kortikosteroider (lave og høye doser). Kortikosteroider i mono-terapi kan også medføre ventrikkel-sår, vanligst ved høye doser (over 15mg prednisolon /døgn). Forebyggende behandling med protonpumpehemmer anbefales. 

Blant DMARDs er metotreksat-kvalme og forhøyede leverenzymer vanlig bivirkning. Løs avføring ved mykofenolat velkjente bivirkninger.

Myositt 

Svekket muskulatur medfører øsofagus-dysmotilitet og svelgevansker.

Orale sykdommer

Revmatiske sykdommer som vaskulitt og bindevevssykdommer medfører ofte munnsår (Stomatitt). Munnsår er imidlertid så vanlig i befolkningen at tilfeldige sammentreff forekommer ofte. De fleste typer munnsår er harmløse og går over innen 1-2 uker. Iblant kan munnsår imidlertid bli smertefulle, vedvarende over tid eller være stadig tilbakevendende. Sårene kan omfatte lepper, innsiden av kinn, munngulv, tunge og tannkjøtt. Symptomene kan iblant vanskeliggjøre inntak av drikke og spising.

After/munnsår: Behcets sykdom (residiverende), Cøliaki, Ulcerøs kolitt, Anemi, SLE (unilaterale sår).

Gapeevne nedsatt: Juvenil idiopatisk artritt, temporalis arteritt, systemisk sklerose

Makroglossi: Amyloidose

Sicca (munntørrhet): Sjøgrens syndrom.  IgG4 relatert sykdom. Sarkoidose. amyloidose. psykiske forhold. Aldersforandringer. Medikamenter: Antidepressiva, antihistaminer, antikolinerge antiastmatika, antikolinerge spasmolytika, anti-Parkinson, antipsykotika, cytostatika, diuretika, morfinanalgetika.

Stomatitt:  Se after/munnsår ovenfor.

Strawberry gingiva GPA/Wegeners granulomatose. Kawasaki.

Teleangiektasier på lepper: Systemisk sklerose (begrenset form). Idiopatisk.

Ulcerasjoner: Behcets. SLE. Medikamenter (metotreksat med flere). Munnsår: se after/munnsår ovenfor.

Øsofagus-dysfunksjon: SSc, MCTD, Myositt (Polymyositt, Dermatomyositt, Inklusjonslegeme myositt, antisyntetase syndromet), Forestiers sykdom (DISH).

Pankreatitt

Alkohol, Autoimmun (IgG4 relatert sykdom (Type 1), Idiopatisk (Type 2). Cholelithiasis. Genetisk. Hyperlipidemi. Hyperkalsemi. Nyresvikt (kronisk). PAN. akutt og kronisk. Røking. SLE (sjelden). Sjøgren (asymptomatisk). Idiopatisk (uten kjent årsak).

Polyarteritis nodosa

Abdominal smerte ses hos 23-70% og er vanligste GI-symptom. Årsaken kan være tarm-iskemi (se også iskemi ovenfor). Vennligst les om PAN i eget kapittel.

Revmatoid artritt

Kjeveledd-artritt påvirker tygge-evnen og fordøyelsen. Redusert distal øsofagus-peristaltikk med dysfagi forekommer. Ved Feltys syndrom forekommer ulcera i øsofagus. Andre ulcera i GI-tractus er vanligvis medikamentelt betinget, men unntak av GI-vaskulitt som forekommer ved svært høy sykdomsaktivitet. Kronisk atrofisk gastritt (med vitamin B12 mangel) er økt. Amyloidose ses sjelden, men kan medføre kronisk diare og alvorlig proteintap fra tarmen. Vennligst se eget kapittel om revmatoid artritt.

Sjøgrens syndrom

Hele tarm-tractus kan involveres. Svelge-vansker skyldes ofte tørrhet i slimhinner, men også øsofagus-dysmotilitet forekommer. Redusert saliva medfører også mindre enzymer for fordøyelsen. Kronisk atrofisk gastritt og lymfocytære infiltrasjoner kan medføre epigastrium-smerter. Subklinisk pankreatitt er vanlig, men også galle- og lever kan involveres. Leverbiopsi kan vise mild intrahepatisk gallegangs-inflammasjon eller primær biliær cirrhose. Vennligst les om Sjøgrens syndrom i eget kapittel.

Svelgevansker

Vennligst se avsnittet om øsofagussykdommer nederst i dette kapitlet.

Systemisk lupus erythematosus (SLE)

GI symptomer er vanlige, enten primært SLE-betinget eller sekundært til medikamenter. Vanligst er orale ulcera relatert til sykdomsaktiviteten og munntørrhet (sekundært Sjøgrens syndrom) senere i forløpet. Protein-tapende enteropati er i likhet med pankreatitt en sjelden manifestasjon. Steatose, kronisk aktiv hepatitt, primær biliær cirrhose forekommer. Ascites ses ved peritoneal inflammasjon. Tromboembolier ses ved samtidig antifosfolipid syndrom. Vennligst les om SLE i eget kapittel.

Systemisk sklerose

Tarmsymptomer (Refluks, GAVE, redusert peristaltikk, bakteriell overvekst, fekal inkontinens) er omtalt i kapittelet om systemisk sklerose.

Temporalis arteritt

Sjeldne komplikasjoner er intestinal iskemi med gangren og akutt pankreatitt. Lever-manifestasjon med forhøyede transaminaser og alkalisk fosfatase er vanligere (ca. 20%), men responderer raskt på behandlingen. Vennligst les om temporalis arteritt i eget kapittel

Tykktarmsykdommer

Læringsmål REV 157.

Inflammatoriske tarmsykdom (IBD) omfatter ulcerøs kolitt og Crohns sykdom som begge angriper tykktarmen (kolon). Disse sykdommene er beskrevet i et eget kapittel.

Irritabel tarmsyndrom (Irritable bowel syndrome, IBS) er en av de vanligste diagnostiserte tarmsykdommene. Den defineres ved abdominal smerte, ubehag og vekslende hard og løs avføring uten at noen annen bakenforliggende sykdom påvises. Diagnosen kan være rent klinisk basert på symptomer og fravær av alarm-symptomer som jernmangel, blod i avføringen eller vekttap. Dersom symptomene er uklare kan utredning være nødvendig: Blodprøver med celletellinger, CRP, SR, lever- nyre og thyreoidea-funksjonsprøver. Ved diare kan avføring testes for clostridium difficile og gardia. Cøliaki bør utelukkes. Ved familieanamnese på inflammatorisk tarmsykdom, koloncancer eller ved alarmsymptomer er koloskopi med biopsier aktuelt. IBS er ofte en del av sykdomskomplekset ved fibromyalgi. Behandlingen består i adekvat informasjon og tilpasset kosthold. Prognosen er god, selv om symptomene kan vedvare (Patel N, 2021).

Divertikkelsykdom, divertikulose skyldes multiple sekke-lignende utposninger (divertikler) i gastrointestinaltrakten. Årsaken kan være svakhet i tarmveggen og redusert peristaltikk. De fleste oppstår i tykktarmen (kolon) og da oftest i sigmoideum. Komplikasjoner kan være infeksjon (divertikulitt) eller blødning. Utredning kan være røntgen kolon med barium-kontrast eller koloskopi. Ofte er tilstanden asymptomatisk. Dersom pasienten har sterke smerter (oftest vestre side), er CT abdomen aktuelt for å utelukke risiko for intestinal ruptur ved infeksjon eller inflammasjon. Behandling kan innebære kostholdintervensjon. Små divertikkelblødninger er ofte selvbegrensende, større blødninger kan utredes med endoskopisk, radiologisk eller kirurgisk intervensjon.

Pseudomembranøs kolitt skyldes ofte infeksjon med clostridium difficile (etter langvarig antibiotika). Tilstanden er kjennetegnet ved hovne gul-hvite plakk som former pseudomembraner på mukosa. Symptomer er abdominal smerte, diare og feber. I blodprøver ses leukocytose og avføringsprøver bekrefter infeksjonen. Behandling er med tilpasset antibiotika. Sjeldnere, lignende kolitt kan ses ved Behcets sykdom, kollagen kolitt, inflammatorisk tarmsykdom (IBD), iskemisk kolitt, andre infeksjoner og noen medikamenter og toksiner (Farooq PD, 2015).

Mikroskopisk kolitt defineres ved at tarmen er makroskopisk intakt og diagnosen kan bare stilles mikroskopisk ved histologisk undersøkelse. Tilstanden deles i to subgrupper.

–Lymfocytisk kolitt kjennetegnes ved kronisk inflammasjon i lamina propria med lymfocytt og plasmacelle proliferasjon.

–Kollagen kolitt har fortykket subepitelialt kollagen (>10μm). 

Litteratur: Tuslassay Z, 2020

Tynntarm sykdommer

Læringsmål REV 156.

Tynntarmen strekker seg fra ventrikkelen til kolon. Blant sykdommer som rammer tynntarmen er Crohns sykdom, cøliaki, malabsorpsjon, antibiotika-utløst diare og noen kreftsykdommer (omtalt under “Kreft” i dette kapittelet).

Symptomer på tynntarmsykdom er diare, obstipasjon, oppblåst, smertefull abdomen, oppkast, blodig avføring eller oppkast, uventet vekttap.

Undersøkelse. Tynntarmen er vanskeligere tilgjengelig for diagnostikk sammenlignet med tarmen for øvrig. Ved endoskopi kan imidlertid tynntarmens øvre avsnitt (duodenum) undersøkes gastroskopisk, noe som har betydning for diagnostikk av cøliaki. Via koloskopi kan tynntarmens nedre del (cøkum) undersøkes der en ofte kan påvise Crohns sykdom. Bildediagnostikk inkluderer CT og MR. Kapselendoskop innebærer at pasienten svelger et kamera på størrelse med en vitamin-pille. Denne vandrer gjennom tynntarmen og leverer fortløpende film og bilder.

Ulcerøs kolitt

Vanligste ekstra-intestinale manifestasjon er perifer artritt (oftest ankler og knær). Også aksial manifestasjon (inflammatorisk ryggsmerte) er relativt vanlig. Vennligst les i eget kapittel om IBD-relatert / enteropatisk artritt.

Ventrikkel og duodenum sykdommer

Læringsmål REV 155.

Sykdommer i ventrikkelen og duodenum omfatter en rekke tilstander. Gastritt kan ha ulike årsaker: syrerelatert, infeksiøst, medikamentbetinget (NSAIDs) eller toksisk. Helicobacter pylori infeksjon er en hyppig årsak. Atrofisk gastritt kan forårsake B12 mangel. Gastroparese er retensjon uten fysisk hinder. Peptiske ulcera og gastroenteritt kan også omfatte duodenum. Ved non-ulcer dyspepsi påvises ingen spesiell årsak. Magekreft er omtalt ovenfor i dette kapitlet. Totteatrofi i duodenum kan indikere cøliaki.

Whipples sykdom

Øsofagussykdommer og dysfunksjon

Læringsmål REV 154.

Reflukssykdom (gastro-øsofagalt) defineres som en tilstand der magesyre og ventrikkelinnhold returnerer til øsofagus eller videre til munn, larynks eller lunger og forårsaker symptomer eller komplikasjoner. Diagnosen stilles på bakgrunn av symptomer og undersøkelser med endoskopi, refluks- monitorering og respons på protonpumpe-behandling. Andre tiltak omfatter vektreduksjon ved overvekt og elevert overkropp ved sengeleie.

Øsofagusvaricer er en komplikasjon til levercirrhose. Årsaken er ofte alkoholisme og fedme. Den mest alvorlige komplikasjonen er livstruende blødning som har betydelig mortalitet. Tidlig behandling og forbedrede endoskopiske teknikker kan redusere morbiditet og mortalitet (Boregowda V, 2019).

Strikturer, ulcera og stenoser. Øsofagus kan påvirkes av magesyrerefluks slik at erosiv øsofagitt, striktur-formasjon og stenoser oppstår distalt. Sjeldnere ses fistler og perforasjoner. Ved Barretts øsofagus (BE) erstattes det normale epitelet med metaplastisk epitel som kan påvises ved endoskopi med biopsi og histologi. Tilstanden kan utvikle seg til adenokarsinom og utredes via gastroenterolog (Milind R, 2012).

Svelgevansker foreligger ved mange revmatiske sykdommer av ulik etiologi:

-Autoimmune sykdommer: Systemisk sklerose 90%. Eosinofil fasciitt. Primært Sjøgrens syndrom 75%. SLE 13%. Myositt 8-30%, inklusjonslegeme myositt. MCTD 38%. Revmatoid artritt 33%. Behcets 3-26%. 

–Elektrolytter: Hypokalsemi, hypofosfatemi

-Genetiske sykdommer: Ehlers-Danlos syndrom, Marfans syndrom. 

–Nevrologisk: Nevromuskulære (apopleksi, myastenia gravis, Parkinsons sykdom, ALS, MS m.m.)

-Andre: Sarkoidose, Crohns. Muskeldystrofi, lokalinflammatoriske årsaker (glossitt, øsofagitt). Sykdommer i nakkevirvler (Forestiers sykdom (DISH) og  andre mekaniske årsaker (struma, mediastinal tumor). Cancer i øvre GI-tractus inklusiv tunge-cancer.

Litteratur: Sheehan, NJ. Rheumatology, 2008

Litteratur

Kröner P, 2019

Cojucaru M, 2011

Ramos-Casal SM, 2017

License

Icon for the Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Jan Tore Gran and Øyvind Palm is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License, except where otherwise noted.

Share This Book