ICD-10:

R59.0 Lokalisert lymfadenopati

R59.1 Generaliserte lymfadenopati

R59.9 Uspesifisert lymfadenopati

Definisjon

Lymfadenopati er vanlige funn ved inflammatoriske revmatiske sykdommer i aktiv sykdomsfase. Dette gjelder ofte for systemiske bindevevssykdommene som SLE, Sjøgrens og MCTD, samt juvenil artritt med systemiske manifestasjoner. Lymfadenopati defineres som minst en forstørret lymfeknute. Grensen for patologi er avhengig av lymfeknutens lokalisering.

Generelt skal ikke-forstørrede lymfeknuter være mindre enn 1 cm i største diameter, men supraclavikulært, poplitealt, liliacalt og ved albuer oppfattes lymfeknuter større enn 0,5 cm som patologiske. I lyskene kan normale lymfeknuter bli opp til 1,5-2 cm i største diameter. Også konsistensen er av betydning. Harde og ujevne lymfeknuter kan indikere malignitet eller infeksjon. Illustrasjon: Foto: Khadanga S, Sen R, Thatoi PK, Mohanty R, Mishra KB, Karuna T – Journal of global infectious diseases (2014). CC BY-NC-SA 3.0

Årsaker

Lymfeknutene er en del av immunsystemet og reagerer på fremmede, uønskede inntrengere. Ofte ses lymfadenopati ved feber av ukjent årsak.

Malign lidelse: Hodgkins / Non-Hodgkins, leukemi. Kaposis sarkom, metastaser, hud-neoplasier. Supraklavikulær adenopati både hos voksne og barn er forbundet med høy risiko for intraabdominal malignitet (se mer nedenfor).

Infeksjoner: Virusinfeksjoner som adenovirus, cytomegali (CMV), hepatitt, herpes zoster, HIV, mononukleose (EBV) og rubella. Bakterier som ved hud-infeksjoner med streptokokker eller stafylokokker, men også tuberkulose, andre mykobakterier, brucellose (sjelden i Norge, via storfe, sau, gris, geit), cat-scrach disease (bartonella), tularemi (harepest, gnagere sprer bakterien franciscella tularensis), tyfoid feber, borreliose, toksoplasmose, sekundær syfilis, lymfogranuloma venerecum. Andre; sopp og parasitter.

Autoimmune sykdommer: Adult Stills, juvenil artritt, og systemisk lupus (SLE), Sjøgrens, revmatoid artritt. Dermatomyositt. Kawasakis sykdom. Sarkoidose.

Diverse (miscellaneous): Granulomatøs lymfadenopati: sarkoidose, berylliose, coccidioidomykose, cryptokokker, histoplasmose, silikose.  Andre: Castleman sykdom (angiofollikulær lymfeknute hyperplasi), amyloidose, hypertyreose, lipidavleiringssykdommer/sfingolipidoser. Histiocytose (Rosai-Dorfmans sykdom og andre). Kikuchi-Fujimoto sykdom, Kimura sykdom, Canale-Smiths syndrom (Autoimmun lymfoproliferativt syndrom), Mb. Waldenström (IgM-paraproteinemi).

Iatrogent: Medikamenter: allopurinol, atenolol, captopril, karbamazepin (Tegretol), fenytoid, hydralazine, penicillin, quinidine, trimethoprim/sulfa (Bactrim). Avstøtningsreaksjon/rejeksjon etter transplantasjon eller serum-syke etter transfusjoner.

Inndeling etter lokalisering

Lokalisert lymfadenopati

Ved funn av lokalisert lymfadenopati skal alltid andre lymfeknuteregioner undersøkes med tanke på om det foreligger generalisert utbredelse (se nedenfor).

Cervical lymfadenopati. Blant barn er akutte, selvbegrensende virussykdommer den vanligste årsaken til lymfadenopati, særlig på halsen. Cervikale, forskyvelige lymfeknuter som vokser fort er ellers typisk for stafylokokk- og streptokokkinfeksjoner og kan da indikere behov for antibiotika, iblant punktering og drenasje dersom det foreligger abscess. Persisterende lymfadenopati over måneder kan indikere atypiske mykobakterier, cat-scratch disease (katteklor-sykdom / bartonell-infeksjon), IgG4 relatert sykdom, Kikuchi sykdom, Kimura sykdom eller sarkoidose. Disse mistolkes ofte som malign sykdom/kreft. Også aktive klassiske inflammatoriske sykdommer medfører hovne hals-lymfeknuter og muligheten for malignitet, særlig hvis andre regioner også er involvert, må alltid vurderes (se mer nedenfor).

Supraklavikulær lymfadenopati. Både hos barn og voksne har studier vist at supraklavikulær adenopati er assosiert med malignitet (Virchows lymfeknute) i 34-50%, hyppigst blant pasienter over 40 års alder (Chau I, 2003; Rosenberg TL, 2014).

Aksiller. Infeksjoner og skader på armer er vanlige årsaker til hovne lymfeknuter i armhulene. De vanligste infeksjoner er cat-scratch disease, tularemi og sporotrichose (sjelden mykose). I fravær av infeksjon eller skade må en spesielt vurdere tegn til Hodgkins lymfom eller non-Hodgkins lymfom. Også kreft i mamma, lunger, thyreoidea, ventrikkel, kolorektal tumor, pankreas, ovarier, nyrer og hud (malignt melanom) kan metastasere til aksillene. Dessuten kan silikon-brystimplantater medføre lymfadenopati og inflammasjon dersom de lekker silikon (Shipchandler TZ, 2007).

Albue-regionen (trochleært). Lymfeknuter større enn 0,5 cm er patologiske i denne regionen. Årsaker er infeksjoner i armen, sarkoidose og sekundær syfilis (Sigmunds glandel), men en bør spesielt vurdere om lymfom eller malignt melanom foreligger.

Lungehilus. Bilateralt forstørrede lymfeknuter ses ved sarkoidose. Differensialdiagnostisk vurderes mulighet for tuberkulose og lymfom.

Lysken (inguinal lymfadenopati). Lymfeknuter større enn 1,5-2 cm i største diameter anses som patologiske. Adenopati oppstår ved hud-infeksjoner i underekstremiteter, men også på grunn av seksuelt overførte sykdommer som herpes simpleks (HSV-2), lymfogranuloma venericum (skyldes en type chlamydia som er sjelden i Norge) og syfilis. Malignitet i genitalia/uretra og malignt melanom forekommer, mens Hodgkins og non-Hodgkins lymfom er uvanlig i denne regionen.

Generalisert lymfadenopati

Dersom patologiske lymfeknuter påvises i to eller flere regioner snakker vi om generalisert lymfadenopati. Denne kan forårsakes av systemiske sykdommer som malignitet, infeksjoner, autoimmune sykdommer (artritt, bindevevssykdommer, vaskulitt, juvenil artritt med flere), andre tilstander og medikamenter. Nærmere diagnostikk er nødvendig for å differensiere mulige årsaker og konsekvenser. Benigne tilfeller skyldes ofte selvbegrensende virale infeksjoner som mononukleose (EBV) (barn, ungdom). Andre infeksjoner er HIV, mykobakterier (tbc eller atypiske), lues, brucellose, tularemi, kryptokokker og cytomegalovirus (CMV). En må også vurdere lymfom, leukemi (akutt / kronisk lymfatisk og myelogen) og metastaserende kreftsykdommer.

Utredning av forstørrede lymfeknuter

Anamnese. Ofte er lymfadenopati asymptomatisk. Årsaken til lymfadenopati kan begrenses ved sykehistorien som bør omfatte pasientens alder, varighet av symptomene, eksposisjoner (inklusiv seksuell adferd), assosierte symptomer og lokaliseringer (lokalisert eller generalisert lymfadenopati). Miljøfaktorer som reise-anamnese, dyrekontakt og insektsstikk, medikasjon, infeksjoner/smitte-risiko og nylig vaksinering er også aktuelle faktorer. Familiær forekomst ses i sjeldne tilfeller som Li-Fraumeni syndrom (gen-mutasjon med økt risk for kreft) og lipid lagringssykdommer (sfingolipidoser).

Klinisk vurdering. Man palperer mulig forstørrede lymfeknuter (lokalisert, generalisert) i alle aktuelle anatomiske regioner som hals, supraklavikulært, aksiller og lysker. Generelt er lymfeknuter større enn 1 cm suspekte på patologi, men unntak finner (Mohseni S, 2014). En vurderer patologi som hard konsistens, ev. erythem og økt varme, ømhet og forskyvelighet / mobilitet. Distalt og proksimalt i lymfeknutenes region for drenering letes etter infeksjon, skade eller malignitet.

Laboratorieprøver. Rutinemessig er følgende aktuelt: SR, CRP, celletellinger (Hb, hvite med diff.telling, trombocytter), ASAT, ALAT, GT, ALP, kreatinin, TSH, f-T4, serum- og urinelektroforese, IgG med subgruppen IgG4. ANA, a-CCP. Virus antistoffer. Monospot. Borrelia-antistoff. IGRA-test (tuberkulose). ACE og IL2 reseptor (sarkoidose). Mikrobiologiske prøver (PCR, dyrkning) kan være aktuelle fra urin, uretra, blod og hals.

Bildediagnostikk. Radiologiske undersøkelser med ultralyd, CT og MR kan bidra til nærmere karakterisering av lymfadenopati.

Hos barn opp til 14 år med hovne hals-lymfeknuter er ultralyd første valg, blant eldre barn og voksne velges oftere CT eller PET/CT (Aulina JM, 2019: American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria).

Biopsi. Finnålsbiopsi fra lymfeknute. Benmargsaspirasjon. Ved mistanke om amyloidose: Biopsi fra fettvev, affisert organ eller rektum til farging med Kongorødt (amyloidose).

Behandling

Unngå å gi kortikosteroider ved lymfadenopati før årsaken er avklart, fordi kortikosteroider maskerer symptomer og kan forsinke diagnose av bakenforliggende sykdom.

Dersom utredningen ikke gir mistanke om behandlingskrevende infeksjon, autoimmun sykdom eller malignitet, kan lokalisert lymfadenopati observeres i opptil 4 uker. Generalisert lymfeknutesvulst bør straks medføre rutinemessige laboratorieprøver og tester for infeksjon og autoimmune sykdommer. Dersom årsaken til glandelsvulsten er uklar, skal enhver palpabel glandel biopseres eller fjernes og innsendes til histologisk diagnostikk.

Litteratur

Mani R, 2021

Gaddey HL, 2016

Freeman AM, 2020