Erythema nodosum, knuterosen (REV 080)

Jan Tore Gran; Øyvind Palm

ANDRE SYKDOMMER (REV 063-REV 077)

189 Erythema nodosum, knuterosen (REV 080)

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Kjennetegn ved erythema nodosum

En eller flere ømme rødlige knuter 2-5 cm i diameter på fremsiden av legger (98 %)

Tilstanden kan være assosiert med sarkoidose, yersinia-infeksjon, tuberkulose, inflammatorisk tarmsykdom, andre sykdommer eller idiopatisk (ingen relasjon).

REV 080. Revmatologen skal ha kunnskap om diagnostikk og behandling av hudmanifestasjoner ved revmatiske sykdommer, herunder legemiddelreaksjoner, maligne sykdommer, psoriasis og erythema nodosum.

ICD-10: L52

Definisjon

Erythema nodosum er akutt nodulær, septal pannikulitt med nekroser i fettvev. Man kan klassifiser tilstanden som en akutt eller residiverende hypersensitivitetsreaksjon på ulike antigen. Erythema nodosum kjennetegnes av inflammatoriske subkutane, noe ømme, røde knuter, ofte på fremre del av legger. Erythema nodosum forekommer ved flere ulike sykdommer (vennligst se nedenfor).

Diernaes JE, Bygum A, Poulsen PL - Dermato-endocrinology (2016). CC BY-NC 3.0 — Erythema nodosum ved sarkoidose. 41 år gammel kvinne i god allmenntilstand, men med bilaterale forstørrede hilus-glandler i lunger.

I revmatologi ses erythema nodosum (EN) oftest ved Løfgrens syndrom/sarkoidose, Crohns sykdom, Ulcerøs kolitt (relatert spondyloartritt) og Yersinia enterocolitica (med reaktiv artritt),

Andre mulig bakenforliggende tilstander er tuberkulose og andre mykobakterier, streptokokkinfeksjon, medikament-reaksjon og oftest Idiopatisk (ca. 50%) (vennligst se mer nedenfor). Illustrasjon: Diernaes JE, Bygum A, Poulsen PL – Dermato-endocrinology (2016). CC BY-NC 3.0.

Historie

Først beskrevet av Robert Williams i 1798.

Epidemiologi

Erythema nodosum finnes over hele verden, men med noen geografiske forskjeller. Kvinner angripes tre-seks ganger oftere enn menn. Alle aldre kan rammes, men tilstanden er vanligst mellom 25 og 40 års alder.

Symptomer

Oftest lokalisert anteriort på legger (98 %), hyppig bilateralt (83 %) og multiple lesjoner. Indurert, ømt og erythematøst, 2-5 cm i diameter er vanligst.

Prodromalt stadium med feber, ledd– og noen ganger abdominale smerter over 3-6 dager.

Aktivt sykdomsstadium etablerer seg i løpet av 1-2 dager med supplerende erythematøse, ømm knuter på leggers fremside, knær og iblant på lår og underarmer. Knutene kan være mellom 1 og 4 cm i diameter, med en viss symmetrisk fordeling. Knuter på underekstremiteter medfører ofte økt smerte når en står, slik at hardt angrepne pasienter gjerne er sengeliggende. Reaktivt ødem ved anklene ses. I blant kan hilus-lymfeknuter hovne opp i lungene, selv om sarkoidose ikke foreligger (men sarkoidose er også en vanlig bakenforliggende årsak). Knutene utvikler seg i løpet av ca. 10 dager. Fra å være lys røde, blir de ofte mørkere og gulaktige før de gradvis forsvinner.

Tilhelning av hver lesjon begynner spontant etter ca. 10 dager. Gradvis forsvinner knutene uten å etterlate arr (Hafsi W, 2021).

Sykdomsårsaker

Infeksjoner: Chlamydia psittaci et pneumonie. Coccidio. Yersinia enterocolitica. Yersinia pseudotuberkulosis, Tularemi, Tbc, Streptokokker, Salmonella, Histoplasmose, Giardia lamblia, Rikettsioser (ofte også artritt) som Orientia tsutsugamushi og R. conori
Inflammatoriske: Mb.Crohn, ulcerøs kolitt, sarkoidose, tbc, Mb. Behçets. Familiær middelhavsfeber (ev. også med erysipelas-liknende lesjoner)
Medikamenter: sulfa, acetylsalicylsyre, fenacetin, orale kontraceptiva
Neoplasmer
Graviditet
Idiopatisk (36 %)

Undersøkelser

Anamnesen bør omfatte mulig infeksjonseksponering for blant annet tuberkulose. Feber (familiær middelhavsfeber), blodig diare, abdominal smerte (IBD, infeksjon), dyspne, hoste (sarkoidose), samt svangerskap etterspørres.

Klinisk undersøkelse bør være systematisk med oppmerksomhet for relaterte funn.

Laboratorieundersøkelser bør omfatte celletellinger, CRP, IGRA-test (tuberkulose). En kan vurdere dyrkning fra hals og Strep-test (streptokokker) ved halssmerter, samt virusserologi og avføringsprøver ved mage-tarmsymptomer.

Bildediagnostikk med Rtg eller CT thoraks for å vurdere tegn til sarkoidose

Biopsi fra knute er sjelden nødvendig, men tas i tvilstilfeller.

Differensialdiagnoser

Infeksjoner i huden, inklusiv erysipelas lar seg vanligvis skille klinisk fra erythema nodosum

Vaskulære systemsykdommer som polyarteritis nodosa (PAN) preges av vanligvis av høy systemisk inflammasjon og multiple organ-manifestasjoner.

Andre former for pannikulitt har vanligvis andre lokalisasjoner og kjennetegn.

Fistler ved Crohns sykdom og ulike abscesser har annen lokalisering og utvikler seg annerledes.

Behandling

Det er en fordel med hvile mens sykdommen er aktiv. Analgetika som paracetamol tas ved behov. Noen har nytte av venekompresjon (kompresjonsstrømper) når de skal stå eller gå med symptomer fra underekstremiteter. NSAIDs eller kolkisin (1-2 mg/dag) kan forskrives inntil bedring inntreffer. Dersom det foreligger aktiv infeksjon eller aktiv autoinflammatorisk sykdom (IBD) behandles den bakenforliggende tilstand (Hafsi W, 2021; Leung AKC, 2018).