Letalt midtlinje-granulom, Nasalt NK/T celle lymfom (angio-centrisk lymfom). IgG4-relatert midtlinje destruktiv sykdom

Definisjon

Ekstranodalt nasalt NK/T-celle-lymfom (ENKTCL-NT) angriper nesen med neseseptum, bihuler og gane. Sykdommen er malign, men sjelden og ses oftest blant voksne asiater. Lokaliseringen og den alvorlige prognosen er årsaken til at tilstanden tidligere ble kalt letalt midtlinje-granulom. Revmatologens oppgave ved letalt midtlinje-granulom er å avgrense sykdommen fra ANCA-vaskulitt og overføre pasienten til øre-nese hals (ØNH) avdeling eller onkolog. Også IgG4-relatert sykdom debutere med like kliniske symptomer, men med bedre prognose (Della-Torre E 2014).

Historie

Begrepet “lethal midline granuloma” ble først beskrevet i 1897 McBride. Sykdommen er senere funnet å være en NK/T celle malign, Epstein-Barr-virus assosiert lymfoproliferativ sykdom. Tidligere ble nok også diagnosen i noen tilfeller feilaktig diagnostisert blant tilfeller av granulomatose med polyangiitt (GPA) med begrenset utbredelse i øvre luftveier. Siden 2017 har WHO klassifisert letalt midtlinjegranulom som “ekstranodalt NK/T-celle lymfom av nasal type (ENKTCL-NT)”.

Patogenese

Letalt midtlinjegranulom klassifiseres som non-Hodgkins lymfom av NK/T celle type. Antatt sammenheng med Epstein-Barr virus ved den nasale formen som også er vanligst. Makroskopisk er lesjonene som nekrotiserende granulomer.

Epidemiologi

Sykdommen er sjelden. Den ses oftest blant etniske asiater og meksikanere. Menn i 40 års alder er mest utsatt.

Symptomer

Kronisk, progredierende nese-tetthet, nese-blødninger med destruktiv innvekst av tumorvev i nese, bihuler eller gane. Perforasjon og nekrose i neseskilleveggen er ofte et tidlig undersøkelsesfunn. Uspesifikke symptomer feiltolkes ofte slik at diagnostisk forsinkelse ofte er betydelig og pasienten kommer sent til riktig behandling. Feber, nattesvette og vekttap (B-symptomer) ved samtidig benmargsaffeksjon (10-35%).

Diagnose

Klinisk ved ØNH undersøkelse påvises perforasjon og nekrose i neseskilleveggen i sykdommens tidlige stadium.

Laboratorieprøver viser normal ANCA og IgG4. Det finnes ikke spesifikke markører i blod. Urin-stiks forventes å være normal.

Bildediagnostikk. ENKTL tar opp fluorodeoksyglucose (FDG), slik at markerte funn ved ¹⁸FDG-PET/CT forventes. Sammen med MR kan PET/CT bidra til å vise sykdomsutbredelsen.

Biopsi er essensiell, men utbredt nekrose gjør at flere biopsier må ofte tas for å få representativt vev. Markører for NK/T-celler og Epstein Barr virus forventes å slå ut i flowcytometri av benvev. Utpreget angiogenese/invasjon og nekrose samt positiv farging for CD2, CD56, cytoplasmatisk CD3 (men ikke overflate CD3) og cytotoksiske markører.

Differensialdiagnoser

Tilstanden er sjelden og det er flere lignende diagnoser som må vurderes.

• GPA / Wegeners granulomatose. Viktigste revmatologiske differensialdiagnose
• IgG4 relatert sykdom med affeksjon av nesen
• Kokain-misbruk
• Lymfom (andre). Histologisk (vevsprøve) kan NK/T-celle-lymfom ligne noen andre typer lymfom
• Pyoderma gangrenosum
• Relapsing Polykondritt
• TAP 1-2 defekt: Manifestasjon oftest i barnealder, infeksjoner i ØNH-området og lunger, infiltrasjon i hud, særlig sentralt i ansiktet, BPI-ANCA +, PR3/MPO-ANCA negativ.

Behandling

NK/T-celle-lymfom behandles av Øre-Nese-Hals leger og kreftspesialister. Begrenset sykdom kan være terapibar med stråleterapi og cytostatika, mens ved avansert sykdom kan autolog benmargstransplantasjon være aktuelt (Allen PB, 2019).

Prognose

Ubehandlet er letaliteten opp mot 100% for lymfom-typen. Årsaker til død er sepsis, perforasjon ved innvekst i blodårer og penetrasjon til hjernen med cerebral abscess (Mallya V, 2013).

Litteratur

• Allen PB, 2019
• Della-Torre E, 2014 (Midline IgG4 relatert sykdom)
• Mallya V, 2013