148 Ekstranodalt NK/T-cellelymfom (ENKTCL-NT) av nasal type / Letalt midtlinjegranulom (REV 038)

Letalt midtlinje-granulom, Nasalt NK/T celle lymfom (angio-centrisk lymfom). IgG4-relatert midtlinje destruktiv sykdom

Definisjon

Ekstranodalt nasalt NK/T-cellelymfom (ENKTCL-NT) er en sjelden, ondartet sykdom som angriper nese, neseskillevegg, bihuler og gane. Sykdommen er hyppigst forekommende hos voksne av asiatisk opprinnelse. Tidligere ble tilstanden kalt letalt midtlinjegranulom på grunn av dens alvorlige prognose og karakteristiske lokalisasjon.

Revmatologens rolle ved mistanke om ENKTCL-NT er å utelukke ANCA-vaskulitt og henvise pasienten til øre-nese-hals (ØNH)-spesialist eller onkolog. IgG4-relatert sykdom kan også debutere med lignende kliniske symptomer, men har en bedre prognose (Della-Torre E 2014).

Historikk

Begrepet “lethal midline granuloma/letalt midtlinjegranulom” ble først beskrevet i 1897 McBride. Sykdommen har senere vist seg å være en ondartet, Epstein-Barr-virus-assosiert lymfoproliferativ sykdom av NK/T-celletypen. Tidligere kunne tilstanden feilaktig bli diagnostisert som granulomatose med polyangiitt (GPA) med begrenset utbredelse i øvre luftveier. Siden 2017 har Verdens helseorganisasjon (WHO) klassifisert letalt midtlinjegranulom som “ekstranodalt NK/T-cellelymfom av nasal type” (ENKTCL-NT).

Patogenese

ENKTCL-NT er en type non-Hodgkins lymfom som utgår fra NK/T-celler. Det er en antatt sammenheng med Epstein-Barr-virus (EBV), spesielt ved den nasale formen, som også er den vanligste. Makroskopisk fremstår lesjonene som nekrotiserende granulomer.

Epidemiologi

Sykdommen er sjelden og forekommer hyppigst hos personer av asiatisk og meksikansk opprinnelse. Menn i 40-årene er mest utsatt.

Symptomer

ENKTCL-NT gir kronisk, progredierende symptomer som tett nese og neseblødninger, med destruktiv vekst av tumorvev i nese, bihuler eller gane. Perforasjon og nekrose i neseskilleveggen er ofte et tidlig funn. Uspesifikke symptomer kan føre til forsinket diagnose og behandling. Feber, nattesvette og vekttap (B-symptomer) kan forekomme ved samtidig benmargsaffeksjon (10–35%).

Diagnose

• Klinisk ved ØNH undersøkelse kan man påvise perforasjon og nekrose i neseskilleveggen i sykdommens tidlige stadium.
• Laboratorieprøver viser normal ANCA og IgG4. Det finnes ikke spesifikke markører i blod. Urin-stiks forventes å være normal.
• Bildediagnostikk. ENKTCL tar opp fluorodeoksyglukose (FDG), og ¹⁸FDG-PET/CT vil ofte vise markerte funn. PET/CT og MR kan bidra til å kartlegge sykdomsutbredelsen.
• Biopsi er essensiell for diagnosen, men utbredt nekrose kan gjøre det nødvendig med flere biopsier for å få representativt vev. Markører for NK/T-celler og Epstein Barr virus forventes å slå ut i flowcytometri av benmargsvev. Histologisk undersøkelse viser utpreget angiogenese/invasjon, nekrose og positiv farging for CD2, CD56, cytoplasmatisk CD3 (men ikke overflate-CD3) og cytotoksiske markører.

Differensialdiagnoser

Tilstanden er sjelden og det er flere lignende diagnoser som må vurderes. Her er en liste over differensialdiagnoser med korte beskrivelser og begrunnelser for hvorfor de kan ligne letalt midtlinje-granulom/Nasalt NK/T celle lymfom:

• GPA / Wegeners granulomatose. Viktigste revmatologiske differensialdiagnose. En systemisk vaskulitt som kan involvere øvre og nedre luftveier, nyrer og andre organer, og som kan gi lignende symptomer som sår i nesen, bihulebetennelse og lungeaffeksjon.
• IgG4 relatert sykdom: En kronisk betennelsestilstand som kan involvere flere organer, inkludert nesen, og som kan gi lignende symptomer som hevelse, sår og obstruksjon.
• Kokain-misbruk: Kan føre til skader på neseskilleveggen og omkringliggende vev, noe som kan gi lignende symptomer som sår, neseblod og deformering av nesen.
• Lymfom (andre). Andre typer lymfom kan noen ganger ligne på Nasalt NK/T celle lymfom, spesielt i tidlige stadier. Histologisk undersøkelse er avgjørende for å skille dem fra hverandre.
• Pyoderma gangrenosum: En sjelden, inflammatorisk hudsykdom som kan gi dype, smertefulle sår, og som i sjeldne tilfeller kan involvere ansiktet og ligne på lesjoner forårsaket av lymfomet.
• Relapsing Polykondritt: En sjelden systemisk sykdom som kjennetegnes av tilbakevendende betennelse i bruskvev, inkludert nesen, noe som kan føre til lignende symptomer.
• TAP 1-2 defekt: En sjelden, arvelig immunsvikt som kan gi økt mottakelighet for infeksjoner, spesielt i ØNH-området og lunger. Infiltrasjon i huden, særlig sentralt i ansiktet, kan også forekomme. BPI-ANCA er ofte positiv, mens PR3/MPO-ANCA er negativ. Manifestasjon oftest i barnealder.

Behandling

ENKTCL-NT behandles av ØNH-leger og onkologer. Begrenset sykdom kan behandles med strålebehandling og cellegift, mens avansert sykdom kan krev autolog benmargstransplantasjon (Allen PB, 2019).

Prognose

Ubehandlet er letaliteten høy (opp mot 100%) for denne typen lymfom. Dødsårasker inkluderer sepsis, perforasjon ved innvekst i blodårer og penetrasjon til hjernen med cerebral abscess (Mallya V, 2013).

Litteratur

• Allen PB, 2019
• Della-Torre E, 2014 (Midline IgG4 relatert sykdom)
• Mallya V, 2013