Addison sykdom (binyrebarksvikt)

Læringsmål REV 164.Revmatologen skal ha kunnskap om symptomer/tegn ved akutt binyrebarksvikt (Addisons sykdom). Beherske initial behandling av akutt binyrebarksvikt og Addison-krise.

Addison sykdom, primær skyldes autoimmun betinget binyrebarksvikt. Tilstanden er sjelden, men kan være livstruende når bilateral destruksjon av binyrebarken medfører utfall i adreno-kortikale hormoner som kortisol, aldosteron og androgener. Ved gradvis debut merkes utfall av glukokortikoider først, mens symptomer på mineral-kortikoid-mangel ses senere.  En akutt tilstand kan ses trigget av infeksjoner. Ved autoimmun Addison sykdom ses ofte økt nivå av antistoff mot  21-hydroksylase (Løvås K, 2005).

Sekundær binyrebarksvikt (“sekundær Addisons”) oppstår oftest etter avslutning av kortikosteroid-behandling. Tilstanden er vanligere enn primær Addisons. Årsaken er at tilførte kortikosteroider supprimerer ACTH syntesen i hypofysen (Munir S, 2024).

-Symptomer på primær eller sekundær binyrebarksvikt er slapphet/tretthet, generell svakhet og muskel/skjelettsmerter, redusert appetitt, vekttap, kvalme, oppkast, abdominalsmerter, postural hypotensjon/svimmelhet (viktig å måle ortostatisk blodtrykk), salthunger, hyperpigmentering av hud og slimhinner (veldig vanlig), tap av libido hos kvinner, psykiatriske symptomer (forvirring, depresjon, psykose) og eosinofili. Hyponatriemi er vanlig, ofte også hyperkalemi, hyperkalsemi, hypoglykemi, transaminase-stigning og eosinofili kan forekomme. Ved akutt binyrebarksvikt sees hypotensjon/sirkulasjonskollaps, abdominalsmerter, redusert appetitt, kvalme, oppkast, forvirring, feber, hypoglykemi. Hyperpigmentering kan mangle dersom binyrebarksvikten har oppstått raskt (blødning og infarkt i binyrene).

Før behandlingsstart er det ønskelig (men ikke avgjørende i akutte tilfeller) å ta hormonprøver (ACTH, kortisol, aldosteron og renin-aktivitet). Medikamentelt brukes hydrokortison (Solu-Cortef) 100 mg i.v. over 0,5-1 minutt, og deretter 50 mg hydrokortison hver 6. time første døgn. I tillegg gis væske (Nasjonal veileder i endokrinologi, 28.09.2021). 

Akromegali

Akromegali skyldes for høy produksjon av veksthormon, oftest på grunn av adenom i hypofysen. Ereksjonssvikt og menstruasjonsforstyrrelser kan være tidlige symptomer. Leddsmerter og karpal tunnel syndrom er blant revmatiske symptomer. Hodepine og bi-temporal hemianopsi, vekstøkning i kjever og panne, tykke øyelokk, stor nese og underleppe er blant klassiske kjennetegn. 

Patogenese: Skyldes hyperplasi eller adenom i hypofyse med forstyrret veksthormonproduksjon (Adigun OO, 2023).

Revmatiske manifestasjoner

• Artritt, intermitterende
• Artrose og hypermobilitet hos 75 %.
• Karpal tunnel syndrom bilateralt hos 30-50 %.
• Kondrokalsinose hyppig.
• Leddbrusk, generell hyperplasi
• Myopati med dominerende svakhet av proksimal muskulatur.
• Raynauds-liknende fenomener hos 30 %.
• Ryggsmerter hos 50 %.

Alkaptonuri (Okronose) 

Alkaptonuri er en genetisk autosomal recessiv sykdom der mangel på enzymet homogentisinsyre oksidase (HGO) medfører akkumulering av homogentisinsyre. Okronose betegner pigmentering av brusk og deler av bindevev. Sykdommen medfører artrose i store ledd og columna med intravertebral klassifikasjon. Pasientene rapporterer ofte om mørk urin (Sharabi AF, 2023)

Beinsykdommer

• Beinsykdommer er omtalt i ulike kapitler: Osteoporose, osteopeni og osteomalasi; Paget sykdom: Tumorer i ledd og leddnære strukturer og osteopetrose.

Diabetes mellitus og revmatiske manifestasjoner

• Vennligst se eget kapittel om diabetes mellitus og diabetisk hånd
• Vennligst les om hypoglykemi, hyperglykemi og diabetisk ketoacidose i kapitlet om diabetes mellitus.

Litteratur: Scrimanger I, 2023

• Syre-baseforstyrrelser er omtalt nedenfor i dette kapitlet.

Fenylketonuri

Fenylketonuri (PKU) er en arvelig stoffskiftesykdom som fører til opphopning av aminosyren fenylalanin i blodet. Ubehandlet kan dette gi alvorlige konsekvenser som utviklingshemming, epilepsi og andre nevrologiske problemer (van Spronsen FJ, 2021).

Feokromocytom

Feokromocytom er en tumor som utgår fra kromaffine celler i binyremargen eller i paraganglion celler. Omtrent 90% er sporadiske, mens 10% er assosiert til bakenforliggende genetiske sykdommer som Von Hippel–Lindau syndrom, type 1 neurofibromatose og multiple endokrin neoplasi syndrom type IIA og type IIB (Bryant J, 2003). Symptomer skyldes økt katekolamin produksjon og omfatter symptomfrihet, hodepine (50%), hjertebank (60%), svette (50%), hypertensiv krise, blekhet, tremor, utmattelse, angst, feber, smerte og flushing (20%) (Lee TH, 2002).

Utredning omfatter måling av Plasma-metanefrin/p-normetanefrin i plasma. Urinanalyser av mefanefrin eller vanillinmandel-syre etter måling i 24 timer samling  er mindre sensitive (Nasjonal veileder, endokrinologi, 28.09.2021). Behandlingen er fortrinnsvis kirurgisk reseksjon (Mubarik A, 2023).

Hemokromatose

• Vennligst les om hemokromatose i eget kapittel

Hypo-, hyperglykemi og ketoacidose

• Vennligst les om hypoglykemi, hyperglykemi og diabetisk ketoacidose i kapitlet om diabetes mellitus.

Hyperlipidemi

EULAR anbefaler screening for kardiovaskulær sykdom regelmessig (minst hvert 5. år) ved revmatoid artritt. R Agca, et al 2016. Også SLE, Takayasus arteritt og mange andre inflammatoriske revmatisk sykdommer er beheftet med økt risiko for aterosklerose. En vesentlig risiko er samtidig hyperlipidemi som krever optimal behandling.

Klassifikasjon av Hyperlipidemier

1. Primære Dyslipidemier: –Polygent betingede. -Monogent betingede
2. Sekundære Dyslipidemier

–Artralgier og artritt kan sees ved type II a og en sjelden gang ved type IV

-Xantomer lokalisert til sever sees ved type II a og III

–Urinsyregikt assosiert med hypertriglyseridemi ved type I, IV og V hyperlipoproteinemi

Generelt om dyslipidemier. Blodets lipider opptrer alltid bundet til proteiner (lipoproteiner – LP). LP er makromolekyler som transporterer både kolesterol og triglyserid. De er oppbygde med en fettholdig kjerne og en kappe som består av fosfolipider og apolipoproteiner. Apo LP sørger for binding til cellemembraner og inngår som co-faktorer for enzymer. ApoB finnes i LDL (Low Density Lipoprotein), apoA-1 og apoA-2 finnes i HDL (High Density Lipoprotein). Fettet transporteres i sirkulasjonen som lipider – enten som frie fettsyrer (fra fettvev) eller som lipoproteiner (fra tarm og lever).

Kolesterol: 2/3 er bundet til LDL. Høye verdier øker kalsium inn-fluks i arterienes glatte muskelceller som får økt tonus og motstand i kar. Risiko for død av iskemisk hjertesykdom øker med økende serumnivå. Også risikoen for cerebrovaskulær sykdom synes a øke.

Triglyserider: Økte mengder er forbundet med moderat økt risiko for hjerte/karsykdom. Økte serumkonsentrasjoner henger ofte sammen med lavt HDL-kolesterol.

HDL-kolesterol: Lave konsentrasjoner er assosiert til iskemisk hjertesykdom uavhengig av mengden total-kolesterol. Et inntrykk av konsentrasjonen kan også fås ved måling av apolipoprotein A1 (apoA-1).

Lipoprotein (a): Lipoprotein “lille a” er et LDL og høye konsentrasjoner gir økt risiko for iskemisk hjertesykdom. Ca 5% av befolkningen har forhøyet verdi, oftest av genetiske årsaker. Lett forhøyet er Lp(a) 75-125 nmol/L (300-500 mg/L), mes sterkt forhøyet er >400 nmol/L (>1800 mg/L). Inntil spesifikke Lp(a)-senkende medikamenter er tilgjengelige på markedet, er generelle forebyggende tiltak aktuelt (Svilaas T, 2023).

Svær hyperkolesterolemi: Defineres som serumkonsentrasjon > 13mmol/L. Disse pasientene har også et betydelig forhøyet LDL kolesterol, mens HDL kolesterol-nivået er normalt eller redusert.

Kombinert hyperlipidemi: Har foruten svær hyperkolesterolemi også høye triglyseridverdier (> 10mmol/L). Disse er ofte sekundære til cholestatisk leversykdom, nefrotisk syndrom, hypothyreose, alkoholmisbruk, diabetes og bulemi.

Utredning: Total-kolesterol, HDL-kolesterol, triglyserid tatt fastende, LDL-kolesterol beregnes ifølge. Friedewalds formel: totalkolesterol – HDL-kolesterol – 0,45 x triglyserider (mmol/I)

Behandlingsmål: For å redusere risikoen for hjertekarsykdom er det hensiktsmessig å senke konsentrasjonen av kolesterol og/eller triglyserid, og hvis mulig øke konsentrasjonen av HDL (lavt HDL forhindrer normal fjernelse av kolesterol fra karveggen). Kolesterol holdes under 5,0 mmol/L og LDL-kolesterol under 3,0 mmol/1 eller lavest mulig. Ved koronar-sykdom er et behandlingsmål LDL under 1,4 mmol/L.

To typer av hyperlipidemi kan sees ved SLE. Den ene typen opptrer ved aktiv sykdom og da særlig hos barn. Den karakteriseres av lav HDL, lav apo-A1 og høye verdier av VLDL og triglyserid. Den andre typen sees ved behandling med kortikosteroider. Disse medikamentene virker direkte koronarskadelige ved å øke kolesterol, triglyserid, blodtrykket, serum glukose, vektøkning og homocysteinemi – kanskje også direkte på karene. Homocystein har direkte toksiske effekter på endotel. Både hyperkolesterolemi, hypertriglyseridemi og hyperhomocysteinemi sees relativt ofte ved SLE, og den økte risikoen for koronarsykdom bør forebygges. (Homocystein er en aminosyre som dannes fra metionin, en annen aminosyre som opptrer i alle proteiner for det omdannes til cystein. Kjente årsaker til forhøyet homocystein er mangel på folat, vit B6 og vit B12. Supplerende litteratur: Hill MF, 2023.

Hyperparathyroidisme og Hypoparathyroidisme

• Vennligst se eget kapittel om paratyreoidea-sykdommer

Lesch-Nyhans syndrom

Lesch-Nyhans syndrom (Michal Lesch 1938-2008 og William Nyhan f 1926) er en X-kromosomal recessiv genetisk metabolsk sykdom som påvirker purin-metabolismen. Sykdommen medfører høye nivåer av urinsyre i blodet. Ubehandlet ses nyrestener, nyresvikt, og urinsyregikt (Bell S, 2016).

Vennligst se også Purinmetabolisme nedenfor i dette kapitlet.

Lipodystrofi

Definisjon: Lipodystrofi er enten genetisk eller ervervet og defineres ved feil distribusjon av fett i kroppen. Det finnes begrensede og generaliserte former. Sykdommen er progressiv og kan være en komplikasjon til revmatiske sykdommer. Lipodystrofi er sjelden og opptrer på ulike måter. Sykdommen blir derfor ofte feildiagnostisert eller oversett selv om noen forløp kan være alvorlige (Araújo-Vilar D, 2019).

Epidemiologi: Når HIV-relatert lipodystrofi holdes utenom er prevalens beregnet til 3/million. Begrenset lipodystrofi er vanligst (prevalens 2,4/mill), mens generalisert type bare utgjør 0,23/million (Chiquette E, 2017).

Sykdomsårsak: Familiær partiell lipodystrofi (FPL) skyldes mutasjoner av Lamin A-genet (lamininer er nukleære intermediære filamenter som sammen med lamin-assosierte proteiner opprettholder kjernens struktur. Virker som støtte for kromosomer og replikerende DNA). Noen har leptin-mangel. Sekundære former til autoimmune sykdommer, metabolsk sykdom eller infeksjon (HIV).

Symptomer: Kongenitale former mistenkes ved påfallende mangel på subkutant fettvev, progressiv tap av fettvev på ekstremiteter samtidig med akkumulering av fett i lever og andre organer. Økt forekomst sammen med andre sykdommer (Garg A, 2011). Barn med manglende vektøkning, prominente muskler, vener, acanthos nigrans, xantomer, cushingoid eller akromegali-lignende utseende (Brown RJ, 2016).

• Familiær partiell lipodystrofi (FPL) sees ofte sammen med Emery-Dreyfuss muskeldystrofi (samme type mutasjon).
• Ved juvenil Dermatomyositt (JDM) har 25 % lipodystrofi. Sees også ved enkelte autoinflammatoriske sykdommer (JMP syndromet og Nakajo-Nishimuras sykdom)
• Andre relaterte tilstander
  • Ehlers-Danlos syndrom
  • Acrodermatitis chronica atrophicans (Borreliose)
  • Hudtumorer
  • HIV
  • Diabetes (med særlig stort Insulin-behov)
  • Alvorlig hypertriglyceridemi
  • Fettlever (non-alkoholisk)
  • Polycystisk ovarie syndrom (PCOS)

Vevsprøve: Lysmikroskopisk sees fiber atrofi og økning av intracytoplasmatisk fett.

Differensialdiagnoser: Alvorlig vekttap ved anorexia nervosa, sult, feilernæring, ukontrollert diabetes, hypertyreose, Addisons sykdom, cancer kakesi, alvorlig kronisk infeksjon. Donohue syndrom (leprechaunisme), Rabson–Mendenhall syndrom, multiple symmetrisk lipomatose. Cushing syndrom.

Behandling: Det finnes ennå ingen kurativ behandling. Assosierte autoimmune sykdommer og metabolske komorbiditer (diabetes, hyperlipidemi) må behandles optimalt. I noen tilfeller er leptin (metreleptin, Myalept^®) indisert

Prognose: Alvorlig progressiv sykdom, men med ulike sykdomsforløp.

Litteratur:

• Araújo-Vilar D, 2019
• Brown RJ, 2016
• Garg A, 2011

Lysosomale lagringssykdommer/Avleiringssykdommer