Diagnosekoder ICD-10; A69.2 (borreliose). M01.2 (artritt ved Borreliose)

Prosedyrekoder: Leddpunksjon/artrocentese (klikk for å spesifisere ledd:) TN_10. UL veiledet leddpunksjon: NXA10K. Mikroskopi av leddvæske: NXFT05. EKG FPFE15

Definisjon

Borrelia-artritt er en infeksiøs artritt forårsaket av spiroketen Borrelia burgdorferi som overføres ved bitt av skogflått / midd (Ixodes ricinus). Ca. 2% av dem som bites blir syke. Sykdommen forløper likevel ulikt og mindre aggressivt enn ved typisk infeksiøs/bakteriell artritt. Utenom borreliose kan skogflått også overføre encefalitt-virus (et flavovirus) som er svært sjelden i Norge (tick-borne encephalitis), men vanligere i Sentral- og Øst-Europa (Marvik Å, 2022).

Historikk

Borreliose ble første gang beskrevet i 1977 hos en gruppe barn i byen Lyme i staten Connecticut i USA (Lyme disease). Imidlertid rapporterte en kvinne to år tidligere til helsemyndighetene at hennes mann og to barn hadde anfall av artritt etter å ha blitt bitt av et insekt med påfølgende erythem.

Mikrobiologi

Andre betegnelser for flått er kinnflått, skaubjønn og blodmidd. I Norden finnes det omkring 20 arter av midd. Ved Lymes sykdom dreier det seg om Ixodes ricinus typer (I. dammini, I. pacificus, I. scapularis m.m.). Mellom 6-20 % av middene er infiserte med Borrelia spiroketer som burgdorferi afzeli, garinii, lusitianae, spielmani og velaisinna. De unge middene smittes når de parasitterer på små gnagere (stor skogmus), de voksne fra større pattedyr (spesielt rådyr). B. burgdorferi er også en vanlig parasitt på trekkfugler. Fjernes midden innen 24 timer reduseres smittefaren betydelig. B. garinii og afzeli mer vanlig i Europa, mens B. burgdorferi do-minerer i USA.

Epidemiologi

Midden Ixodes ricinus er sjelden nord for Helgeland eller i typiske innlandsstrøk. På Sørlandet er 20 % av middene smittet. Midden trives i tett underskog, nært vann og på steder med høy luftfuktighet. Illustrasjon: Orczyk K, Pediatric Rheumatology, 2017. CC-BY 4.0.

Patogenese

Sykdommen inndeles i forskjellige stadier, dvs. tidlige og sene manifestasjoner.

1. Stadium I består av hudlesjoner og kalles erythema migrans. For eller samtidig kan andre hudlesjoner opptre, og mest kjent er borrelia lymfocytom.
2. Stadium II kommer sent (få uker til måneder) i sykdomsforløpet og gir symptomer fra hjerte, nervesystemet og ledd.
3. Stadium III har kroniske manifestasjoner oppstår etter måneder og kan vedvare over år  i hud (acrodermatitis atroficans), ledd og nervesystem.

Symptomer

Kløe og hevelse omkring bittet er vanlig og indikerer ikke borreliose.

Erythema migrans er den vanligste manifestasjonen. Starter på selve bitt-stedet (etter 5-48 dager) med en liten rød makel eller papel som i løpet av dager/uker brer seg sentrifugalt. I sentrum utvikles en delvis oppklaring (afzeli), men i noen tilfeller ses vesikler eller sentral nekrose (foto av albue nedenfor). Mer sjelden er multippelt erythema migrans og boreelialymfocytom som er en hard, intradermal rød-blå knute (Schei K, 2023). Borrelia garinii (i Europa) gir generelt et mer diffust erythem. Oftest heles utslettet spontant i løpet av uker/ måneder (maksimum måneder) uten behandling.

Acrodermatitis chronica atroficans (foto nederst) er en kronisk hud-manifestasjon som opptrer oftest på strekkesiden av legg/ankel eller underarm. Omtrent 75 % er kvinner. Initialt kan tilstanden lett overses, selv om huden er rød-lilla/blå med lokal hevelse. Etter hvert utvikles et bilde med fibrose og hudatrofi som kan ligne hudsykdommen lokalisert sklerodermi / morfea (ikke systemisk sklerose) eller lichen scleroses et atrophicus. Enkelte får også hydrops (artritt) i et kne, utmattelse eller personlighetsforandring (ved CNS manifestasjon). Borrila IgG antistoff er vanligvis høye, IgM-antistoff i noen tilfeller. Sikker diagnose stilles ved hudbiopsi som tas i randen av lesjonen (sendes på vanlig transportmedium eller 9% NaCl til Sørlandet Sykdhus som er referanselaboratorium ved borreliadiagnostikk) (Høiberg HK, 2021).

Artritt opptrer relativt sent i sykdomsforløpet. Et tidlig symptom kan være temporomandibular smerte (kjeve). Gjennomsnittlig går det 6 måneder fra sykdomsdebut til artritt (4 dager – 2 år). Svært ofte monartritt og da særlig i ett kneledd. Intermitterende anfall hos 50%.

Nevroborreliose. Det vanligste kliniske bilde er Bannwarths syndrom med perifer facialisparese eller øyemuskelparese, radikulitt med symptomer i form av radierende smerter, følelsesendringer og/eller lammelser samt funn av lymfocytter i spinalvæsken. Hos barn er det vanlig med facialisparese og lavgradige meningittsymptomer uten radikulitt. I sjeldnere tilfeller av Lyme-nevroborreliose kan det oppstå perifere nevropatier, kognitiv påvirkning, cerebellær ataksi, encefalitt og myelitt (Roaldsnes E, 2017).

Kardial borreliose omfatter myokarditt og rytmeforstyrrelser. Komplikasjonen er sjelden. En svensk undersøkelse viset at ca 0,5% av de infiserte får denne manifestasjonen (Steere AC, 2001).

Undersøkelser

Diagnosen baseres på den typiske sykehistorien med angivelse av både flåttbitt og opptreden av erythema migrans. Stigning av senkningsreaksjon (SR) og CRP, samt lett leukocytose finnes hos de fleste. Antistoff mot borrelia i serum og/eller spinalvæske kan forventes. PCR-undersøkelse av leddvæske kan være diagnostisk.

Anamnese på flåttbitt og opphold i aktuelle regioner, familieanamnese for annen artritt-sykdom . Forutgående infeksjon i urinveier, mage-tarm (differensialdiagnose reaktiv arteritt). Varighet og karakteristika av symptomer (se ovenfor).

Klinisk gjøres generell status og systematisk vurdering av ledd, hud og en orienterende nevrologisk vurdering inklusiv om nakkestivhet eller pareser foreligger.

Laboratorieprøver kan omfatte Hgb, leukocytter med differensialtellinger, trombocytter, elektrolytter, lever, nyre og thyreoidea-funksjonsprøver, urinsyre, kreatin kinase (CK), anti-CCP, ANA og borrelia-antistoff. Urin-stiks og hvis aktuelt suppleres med klamydia-diagnostikk.  I stadium I kan ikke diagnosen stilles serologisk. IgM antistoffer mot B. burgdorferi opptrer ikke i serum for etter 4­6 uker hos ubehandlete pasienter. Etter nok noen uker utvikles IgG antistoffer, men dens maksimale verdi nås ofte først etter måneder til år. De serologiske bestemmelsene angis med såkalte “cut off” verdier hvor 100-300% av grenseverdi indikerer gjennomgått sykdom, mens over 300 % kan være tegn på aktuell sykdom. Falske positive reaksjoner sees hos pasienter med SLE, spondyloartritt, RA og infeksjoner som infeksiøs mononukleose og syfilis.

leddvæske inspiseres og det tas prøve for ved PCR undersøkelse og/eller dyrkning.

Spinalvæske og hudbiopsier kan ved behov undersøkes med PCR.

Bildediagnostikk kan omfatte ultralyd, ev. også MR av affisert ledd. Røntgen gjøres hvis mistanke om annen septisk artritt med potensielt skjelettskade.

EKG og ekkokardiografi er aktuelt ved mistankle om kardial affeksjon.

Behandling

Det finnes ulike anbefalinger for behandling. Penicillin, doksycyklin, amoxicillin, azitromycin eller ceftriaxone er medikamenter som brukes på ulike indikasjoner. En kan følge oppdaterte råd fra Nasjonalt Kompetansesenter for Flåttbårne Sykdommer (Flåttenteret.no) eller tilsvarende fra Folkehelseinstituttet. Illustrasjon: N. Florens, S. Lemoine, F. Guebre-Egziabher, F. Valour J. Kanitakis, M. Rabeyrin, og L. Juillard. CC BY 4.0

Svangerskap 

Det er beskrevet mange svangerskap der den gravide er infisert. Det er imidlertid usikkert hvor skadelig infeksjonen er. Det er aktuelt å starte antibiotika-behandling (velge en type som kan brukes under graviditet) straks diagnosen ser stilt (Weddele LA, 2018). Vennligst les om svangerskap og revmatisk sykdom i eget kapittel.

Retningslinjer, anbefalinger og prosedyrer

EULAR anbefalinger for tidlig artritt (Combe B, 2016).

Vennligst les generelt om behandlingsretningslinjer i eget kapittel

Litteratur

Kullberg BJ, 2020

Steere AC, 2016

Rheumaknowledgly, 2014

Ljøstad & Mygland. Tidsskrift Nor Legeforen 2008

Henegge UR, 2003

flåttsenteret.no