Diagnosekoder ICD-10: M33.1 (Dermatomyositt), M33.2 (Polymyositt). J99.1 Lungemanifestasjon ved bindevevssykdom; G72.0 Legemiddelindusert myositt/myopati; G72.8 Kreft-assosiert (annen) myopati

Prosedyrekoder: 6-minutter gangtest: FYFX05. Intravenøs infusjon: WBGM00. Behandling med rituksimab: L01XC02. Infusjon med gammaglobulin: RPGM05. EKG: FPFE15

ATC koder (for legemiddelstatistikk): L04A A Immunsuppressive legemidler

Definisjon

Myositt er en gruppe inflammatoriske revmatiske systemsykdommer  som karakteriseres av betennelse og nekrose i tverrstripet muskulatur (inflammatorisk myopati), men også andre organer kan være affisert (hud, lunge, hjerte og ledd). Sykdommene deles vanligvis inn i 5 grupper utenom overlapp-syndromer (Glaubitz S, 2020).

1. Polymyositt (PM)
2. Dermatomyositt (DM) (muskel- og hud-affeksjon) og juvenil dermatomyositt (JDM).
3. Immunmediert nekrotiserende myopati (IMNM), inklusiv statin-indusert myopati deles inn i tre grupper: a) anti-HMGCA positiv type (statin-relatert hos ca. 50%), b) anti- SRP positiv type, c) antistoff negativ type.
4. Antisyntetase syndrom
5. Inklusjonslegememyositt (IBM)

I tillegg kommer kreft-assosiert myositt (CAM) (ledsages som oftest av hudaffeksjon), overlapp-syndromer (skleromyositt) og noen sjeldne undergrupper (andre, se sist i kapittelet).

Myositt / inflammatorisk myopati skilles fra non-inflammatoriske myopatier ved at myositt har inflammatoriske forandringer med leukocyttinfiltrater i vevsprøve  og uten infeksjonstegn, mens non-inflammatorisk myopati preges primært av ikke-inflammatorisk nekrose, nevrogen atrofi eller sekundær inflammasjon.

Historie

• 1863 og 1887 Polymyositt og dermatomyositt beskrives av Ernst Leberecht Wagener (Keitel W , 2015)
• 1916 Dermatomyositt assosieres med malignitet (Tiniakou E, 2015)
• 1975 Klassifikasjon av subtyper  av Peter & Bohan (Leclair V, 2018)
• 1990 Syv myosittspesifikke antistoff beskrives (Mi2, SRP, Jo-1, PL-7, PL-12, EJ, OJ)
• 2017 EULAR/ACR kriterier (Leclair V, 2018)

Sykdomsårsaker

Årsak er til største del ukjent, men der IMNM kan trigges av statiner. En viss genetisk disposisjon foreligger, men ikke påfallende familiær disposisjon.

Epidemiologi

Prevalens 8-18/100 000, insidens 0,5-8 /mill./år. Hyppigst affiseres personer i 40-50 års alderen. Kvinner / Menn 2:1 (Dobloug G, 2013).

Symptomer og kliniske kjennetegn

Dermatomyositt. 1) V-tegn på thoraks 2) Mekanikerhender 3) Gottrons papler  over MCP, PIP og DIP-ledd 4) Sjal-tegn over nakke og skuldre. Illustrasjon: Mervi U, Indian J Derm, 2012. CC-BY-NC-SA 3.0

Allmenn-symptomer

Sykdomsfølelse, lett feber og vekttap forekommer. Mange har artralgier, særlig tidlig i sykdomsforløpet.

Muskler

Langsom progresjon. Muskelsymptomene utvikler seg langsomt, aldri i løpet av dager.

Symmetrisk kraftsvekkelse i proksimale muskler er typisk (nakke, skuldre hofter, lårmuskler), med unntak av inklusjonslegeme myositt (IBM) som har mer distal affeksjon (underarmer, legger). Typisk er at pasienten merker problemer med å reise seg fra en stol eller gå opp trapper uten støtte. En blir også raskere sliten, slik at flere puser er nødvendig.

Hoftesvakheten  påvirker gangfunksjonen og debuterer nesten alltid før affeksjonen av skulderbuen.

Smerten er beskjeden og stivhet lite uttalt.

Nakke-fleksorer kan angripes og uttalt svakhet medføre gi “drop-head” (differensialdiagnoser: amyloidose, nevrologiske sykdommer)

Svelg. Affeksjon av nasofaryngeale muskler kan gi nasal tale, heshet og nese-regurgitasjon, men er sjeldent. Ubehandlet vil myositt over tid medføre muskelatrofi. Ikke myotoni eller myasteni. Dysfagi skyldes affeksjon av tverrstripet muskulatur i farynks og øvre øsofagus.

Hud

Dermatomyositt. Når myositt er ledsaget av typiske hudforandringer, klassifiseres tilstanden som dermatomyositt (DM). Hud-symptomene kan være kløende og lysømfintlig og følger ofte myositt-aktiviteten, men kan også debutere måneder etter muskel-affeksjonen. Dermatomyositt uten tegn til muskel-manifestasjon forekommer og betegnes som amyotrofisk eller sine myositis. Klinisk og histologisk kan dermatomyositt-utslett i ansikt eller hodebunn minne om lupus i huden (kutan lupus), men øvrige kliniske tegn og ved hjelp av antistoff bør disse tilstandene kunne skilles. 

-Gottrons tegn er erythem som sees på hendenes dorsale side, særlig over MCP og PIP leddene som rød-lilla forandringer, men kan også sees over albuer, knær.

-Gottrons papler er papulært erythematøst utslett, oftest over MCP-ledd, men de kan strekke seg over dorsalsiden av hele fingre (Ricceri F, 2015).

-V-tegn er et erythematøst, solsensitivt utslett på ansikt, hals og fremre bryst.

-Sjal (Shawl) -tegn betegner utslett på skuldre og øvre del av ryggen.

-Hylster/holster-tegn er et rødt-lilla, retikulært lateralt på kne og lår, der en slire ofte bæres (Cooper S, 2015).

-Poikiloderma består av teleangiektasier, hudatrofi og hypo- og hyper- pigmentering og inngår i Sjal-tegn, V-tegn og Hylster-tegn.

Mekaniker-hender (maskinist-hånd) er flassende, sprekk-dannelser på fingertupper, spesielt på radialsiden av pekefingre og på tommel. Dette sees oftest ved antisyntetase syndrom (vennligst se eget kapittel), men forekommer enkelte ganger hos pasienter med dermatomyositt.

Sjeldne hud-symptomer

• Subkutant ødem (uten proteinuri, lavt albumin eller andre tegn på nefritt) er assosiert med  alvorlig sykdom. Ødem er vanligst ved juvenil dermatomyositt (JDM) og utvikles ofte før muskel-manifestasjonene. Symptomene kan minne om kapillar lekkasje syndrom (capillary leak syndrome).
• Nekrotiserende ulcera (vaskulitt sår) signaliserer alvorlig sykdom og kan sees ved anti-MDA5 positivitet (MDA5 syndromet; vennligst se nedenfor) og ved koeksisterende malignitet (9).
• Neglesenger. Hos 30-60 % sees negleseng forandringer med hypertrofi av kutikkelen (mellom neglen og huden) og små hemoragiske infarkter. Kapillaroskopi forventes da å vise patologiske funn.
• Kalsinose ses oftest hos barn og ungdom med dermatomyositt (juvenil dermatomyositt), oftest over knær og albuer der en utsettes for belastning.
• Pannikulitt (fettvevsnekrose), vaskulitt sår og alopeci.
• Lipodystrofi kan utvikles som en komplikasjon til dermatomyositt og tolkes ofte feilaktig som lokalisert muskelatrofi. Andre eksempler på årsaker til lipodystrofi er steroidinjeksjoner, HIV infeksjon, insulinresistens, polycystisk ovarie-syndrom og systemisk lupus erythematosus (SLE).

Dermatomyositt sine dermatitsis. Muskelsvakhet, økte muskelenzymer og typiske histologiske dermatomyositt-forandringer uten hud-symptomer forekommer og betegnes sine dermatitsis.

Interstitiell lungesykdom (ILD)

Fortetninger i lungevevet er såpass vanlig ved myositt/dermatomyositt at en ved sykdomsdebut og ved senere lungesymptomer alltid bør vurdere om de kan foreligge. Lungefortetninger påvises spesielt ofte ved anti-MDA5- (avsnitt nedenfor) og antisyntetase antistoff (vennligst se antisyntetase syndromet i eget kapittel). Totalt er prevalensen av lungemanifestasjoner  ved myositt beregnet til ca. 30 % (Lilleker JB, 2017; Tansley SL, 2013).

Hjertet

Der er beskrevet hjerte-affeksjon ved myositt mellom 9-72 % (Zhang L, 2012). Denne er ikke sjelden subklinisk og omfavner myokarditt, arytmier, hjertesvikt og økt aterosklerose tendens (Schwartz T, 2016).

Artritt/artralgier

Artritt forekommer ofte blant pasienter med anti-MDA5 positivitet og antisyntetase syndrom (ASS, se eget kapittel). Ved fravær av anti-CCP antistoff (se revmatoid artritt) er artrittene med myositt vanligvis ikke erosive. Ved ASS med artritt ses anti-CCP hos ca. 1/3 av (Meyer A, 2015).

Tabell. Kjennetegn til hjelp i diagnostikk av ulike myositter. Modifisert etter Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologi, DGN, 2022 (dgn.org/leitlinien)

Undersøkelser

Myositter representerer en sjelden og heterogen sykdomsgruppe der differensialdiagnostikk mot andre ikke-inflammatoriske muskelsykdommer kan være vanskelig. Diagnostisk anbefales ved myositt først å bestemme hvilke antistoff som foreligger. Utenom ANA-test er myositt-spesifikk blott aktuelle. Disse som tilbys av immunologiske laboratorier (Ashton C, 2021). Samarbeid mellom andre spesialister som nevrolog, endokrinolog, spesialist i biokjemi og patolog blir derfor viktig i utredningen. Oftest vil revmatologer ha ansvar for myosittene, nevrologer for de non- inflammatoriske myopatiene (muskeldystrofier med flere).

Anamnese: Familie anamnese. Hvilke symptomer dominerer: svakhet, smerte eller stivhet? Når oppstår symptomene; I hvile, under eller etter fysisk anstrengelse? Debut alder? Hvor raskt har symptomene utviklet seg? Medikament forbruk (statiner, andre)? Symptomer på andre systemiske bindevevssykdommer?

Klinisk undersøkelse: Det gjøres helst en generell undersøkelse som omfatter lunger, hjerte og andre organer. Muskulaturen vurderes spesielt; proksimal / distal, symmetrisk / asymmetrisk? Hypertrofi / atrofi? (Hypertrofi ses hos noen pasienter med muskeldystrofi). Fascikulasjoner? (Ses ved nevromuskulære tilstander).

-Test av muskelstyrke. Standardiserte tester er viktige verktøy i oppfølging av pasienter, særlig for å vurdere behandlingseffekt og om behandlingsmål oppnås. Fysioterapeuter tester både direkte muskelstyrke og utholdenhet. Til test av myositt pasienter er der utviklet to tester; Muskelstyrke ad modum Kendall og FI2 test  (Alexanderson H, 2006; Kendall HO, Kendall FP, Wadsworth GE. Muscles : testing and function. 2nd ed. ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1971).

Laboratorieprøver. Generelt kan prøvene omfatte CRP, SR, Hgb, leukocytter med differensialtellinger, elektrolytter, lever-, nyre- og thyreoidea-funksjonsprøver, kreatin kinase (CK), LD og glukose. ved mistanke om kardial manifestasjon kan troponin være aktuelt. Vær oppmerksom på at Troponin T kan øke ved myositt, også uten sikker hjertemuskelaffeksjon. Cortisol (morgenverdi) er aktuelt ved mistanke om binyre over- eller under-funksjon. Urin stiks, ved høy CK, kan myoglobin i urin være aktuelt.

-Muskelenzymer; CK, LD, ASAT. Disse er vanligvis forhøyet, men ikke alltid. Noen ganger finner man normal CK med moderat forhøyet LD. CK stammer fra muskelcellenes cytoplasma (sarkoplasma), og mesteparten utgjøres av isoenzymet CK MM. Nivået av CK ligger oftest mellom 2-20 ganger øvre normalverdi. CK- forhøyelse sees også ved mange andre tilstander som traume, eksessivt muskelarbeid, trening (overtrening: rabdomyolyse), infeksjoner, toksisk påvirkning og de non-inflammatoriske muskeldystrofiene. Hos ca. 0,7% friske er CK idiopatisk forhøyet (Lilleng H, 2011). Forhøyede CK -nivåer halveres ca. hver 24-36 timer dersom utløsende årsak er fjernet. Normalisering i løpet av 3-5 dager forventes, slik at noen dagers treningspause før prøvetakning anbefales. -Troponin I, troponin T; Troponin I er en mer følsom markør for hjerteaffeksjon enn Troponin T. -ANA, myosittspesifikke-  og assosierte antistoffer; vennligst se immunologiske undersøkelser nedenfor:

Immunologiske undersøkelser. Myositt spesifikke antistoffer (MSA) er immunologiske tester som nesten utelukkende sees ved inflammatoriske myopatier. Dette til forskjell fra myositt-assosierte auto-antistoffer (MSA) som sees også ved andre systemiske bindevevssykdommer. MSA har de siste 20-årene bidratt betydelig til diagnostikk, utredning og behandling av myositt.

Tabell 1. Oversikt over myositt spesifikke antistoff (modifisert etter Lundberg I, 2021)

Bildediagnostikk

MR-undersøkelse. Oftest undersøkes lår-muskulatur hvor det er størst sjanse for å se forandringer; Muskel og fascie-ødem taler for inflammasjon, fett-infiltrasjon og atrofi mer for kroniske forandringer. MR-bilder kan til en viss grad differensiere mellom poly- og dermatomyositt. Ved dermatomyositt foerligger i større grad fascieødem (Pilania K, 2021). Ødem og fett-infiltrasjon er ikke spesifikt for myositt, men sees også ved andre tilstander, spesielt muskeldystrofier. MR av muskulatur brukes også til å lokalisere egnet sted for biopsi, siden muskel-inflammasjonen ofte har flekkvis distribusjon. Illustrasjon: Kalliabakos D, Pappas A, Lagoudianakis E, Papadima A, Chrysikos J, Basagiannis C, Tsakoumagou M, Skanelli Y, Manouras A – Cases journal (2008). CC BY 2.0

Ultralyd med Doppler kan i noen tilfeller identifisere områder med muskelinflammasjon, noe som kan være nyttig for  lokalisering av muskelbiopsi og behandlingsrespons (Conticini E, 2023).

Kapillaroskopi av neglefolder kan vise patologiske forandringer med megakapillærer og endret arkitektur, noe som minner om systemisk sklerose, særlig dersom antistoffene MDA5 eller TIF-1-γ foreligger (Mugii N, 2023).

CT-undersøkelser. HRCT lunger tas for å utelukke lungeaffeksjon, konvensjonell CT-undersøkelse dersom en vurderer om malignitet kan foreligge. Ved lunge-manifestasjon viser HRCT initialt et NSIP mønster, oftest lokalisert dorso-basalt bilateralt. Senere i forløpet kan fibrose og et UIP mønster forekomme. Utseende og lokalisering av lungevevsaffeksjonen kan til en viss grad gi indiser på hvilken subtype myositt eller hvilken antistoffgruppe (antisyntetase, anti-MDA5, anti-SRP) pasienten tilhører (Laporte A, 2022). Vennligst les om lungesykdom i eget kapittel.

Røntgen øsofagus med svelging av barium kontrastmiddel kartlegger dysfunksjon ved svelging. Affeksjon av svelg muskulatur er ikke uvanlig ved myositt og er et dårlig prognostisk tegn med aggressiv myositt og assosiert med malignitet (Lu X,  2014). Det foreligger også økt risiko for aspirasjon og pneumoni. Dysmotilitet og svelgevansker kan på sikt medføre alvorlig vekttap, slik at pasienten må ha næringsinntak via sonde eller PEG.

PET/CT kan vurderes for  utelukke tegn til malignitet, særlig ved dermatomyositt hos voksne.

Elektromyografi (EMG) kan skille mellom nevrogen (non-inflammatorisk) og inflammatorisk muskulær (myositt) skade. Blant annet måles insersjons-aktivitet som er elektrisk aktivitet utløst av selve nålestikket. Dette er redusert ved muskelcelletap og økt ved denervasjons-myopati, inflammasjon og metabolske prosesser. Abnorm spontan depolarisering er alltid et tegn på patologi. Ved myositt ses polyfasiske motor unit potentials (MUP), «sharp waves» og repetitive utladinger. Bruk av EMG i utredningen har avtatt og ofte erstattet av de andre metodene.

EKG er aktuelt ved mulig hjerte-manifestasjon.

Muskelbiopsi

Biopsi forventes å vise inflammasjon og nekrose og skiller oftest mellom polymyositt, dermatomyositt og inklusjonslegeme myositt.

-Perimyseal inflammasjon. Dermatomyositt (DM) kjennetegnes ved en perimyseal inflammasjon (se foto) med hovedsakelig CD4+ lymfocytter mellom celler og muskelfascikler. Ved DM er perifasciculær atrofi (kapillærtap og ischemisk skade), redusert kapillartetthet og “membrane-attack-complex” deponering typiske funn. Illustrasjon nedenfor: perimyseal inflammasjon: Karri SB, Kannan MA, Rajashekhar L, Uppin MS, Challa S – Annals of Indian Academy of Neurology (2015 Apr-Jun). CC BY-NC-SA 3.0.

-Endomyseal inflammasjon. Ved polymyositt (PM) sees fortrinnsvis endomyseal inflammasjon (opphopning av lymfocytter som omgir og invaderer non-nekrotiske fibre, hovedsakelig CD8+ cytotoksiske celler). Illustrasjon nedenfor: endomyseal inflammasjon: Malik A, Hayat G, Kalia JS, Guzman MA – Frontiers in neurology (2016). CC BY 4.0

-Ved antisyntetase syndrom finner man deponering av C5b-9 komplekser og inklusjoner av myofilament. Forandringene er lokalisert som ved DM, perifascikulært (Stenzel W, 2015).  ASS er beskrevet i eget kapittel.

-Inklusjonslegeme myositt (IBM) har som PM perimyseal inflammasjon med CD4+ lymfocytter, i tillegg til ragged red fibers som tyder på mitokondrieskade. Filamenter opptrer både i cytoplasma og i nukleus, sees i mikroskopi som inklusjoner. Elektronmikroskopisk finner man mikrotubulære filamenter som ved farging med Kongo rødt indikerer Beta amyloid protein. Det sees også vakuoler med amyloid innhold (rimmed vacuoles= vakuoler som er begrenset av en tykk vegg). IBM er også omtalt i eget kapittel

–Immunmediert nekrotiserende myopati (IMNM) har typisk histologi med uttalt nekrose og lite lymfocyttinfiltrasjon. Biopsi-svar ligner da rabdomyolyse og toksisk myositt.

Lungefunksjonstester. Opptil 2/3 av myositt-pasientene har pulmonal affeksjon med interstitielle forandringer. Symptomene kan være subkliniske og derfor viktig å vurdere med hensyn på progresjon. Med lungefunksjons-tester med vurdering av FVC og FEV i tillegg til gassdiffusjon, DLCO, får man en tilstrekkelig oppfatning om lungefunksjonen. Det bør initialt og ved mistanke om progresjon også utføres HRCT thoraks. Vennligst les om lungefunksjonstester i eget kapittel

Malignitet utredning

Siden myositt (spesielt DM hos voksne) har økt risiko for bakenforliggende kreftsykdom er det indisert med malignitet utredning. CT -thoraks/abdomen/bekken, alternativt PET-CT, i tillegg til mammografi og gynekologisk undersøkelse er anbefalt. Hemofec. Ev benmargsbiopsi og mage-tarm endoskopi. De vanligste tumorene assosiert med myositt er ovarial- bryst-,  lunge-, tarmkreft og lymfom (Dobloug GC, 2015). Vennligst les om malignitet ved revmatiske sykdommer i eget kapittel

Diagnostiske kriterier/klassifikasjons kriterier

Spesielle myositt-undergrupper

Antisyntetase syndrom, ASS

Alle myositter med antisyntetase antistoffer (oftest anti-Jo-1, anti-PL7 eller anti-PL12) har høy forekomst av interstitiell lungesykdom. Opptil 30% av alle med polymyositt eller dermatomyositt kan defineres som ASS (Klassisk triade med ILD, myositt og ofte artritt, kan utvikles over tid. I tillegg har mange Raynauds fenomen, mekanikerhender (sprekkdannelse på fingre) og feber (Cavagna L, 2015). Vennligst les om ASS i eget kapittel.

Orbital/okulær myositt

Øye-manifestasjon i form av orbital myositt kan gi periorbital smerte, diplopi og hevelse av øyelokk. Diagnose ved MR-undersøkelse og biopsi. Oppfølging hos øyelege. Illustrasjon: Albu CV et al, Curr Health Science J, 2013. CC BY-NC-SA 4.0

Immunmediert nekrotiserende myopati (IMNM)

Tre typer: HMGCR- positiv, SRP-positiv og antistoff-negativ type. En forventer at pasienter med anti-HmGCoA-reduktase (HMGCR) eller SRP -antistoffene har immunmediert nekrotiserende myopati (IMNM) med «hissig» myositt, som i løpet få uker medfører betydelig muskelsvakhet, inklusive dysfagi og høy CK. Hjerteaffeksjon kan forekomme, spesielt ved anti-SRP, mer sjelden er lunge-manifestasjoner. Histologisk sees nekrose nesten uten inflammatoriske infiltrater (liknende bilde kan også sees ved cancer assosiert myopati). Anti-HmGCoA reduktase relatert myositter er assosiert med statin-bruk (kolesterol-ative IMNM-myopatier og de med senkende), men forekommer hos ca. 50% uten bruk av statiner. Ved seronegative IMNM og HMGCR myopatier er det observert mulig økt forekomst av kreft, slik at en viss screening kan være aktuelt i den sammenheng (Yang H, 2017). En vurder behandling for anti-SRP positiv myositt med steroider og rituksimab, for anti-HmGCoA-reduktase myositt brukes også IVIG i monoterapi (Pinal-Fernandez I, 2018). Vennligst les også om statin-myopati i eget kapittel.

Kreft-assosiert myositt

Når myositt oppstår kort tid før eller etter kreftsykdom er det ofte en sammenheng. Mistanken om koeksisterende malignitet styrkes ved forekomst av anti-TIF1γ og anti-NXP2 antistoff som sees ved dermatomyositt (Fiorentino DF,  2013). Anti-NXP2 kan også påvises hos juvenil dermatomyositt uten å være malignitet-assosiert, men er da vanligvis assosiert til kalsinose dannelse. som nevnt ovenfor kan seronegative IMNM og HMGCR myopatier også medføre litt økt forekomst av kreft (Yang H, 2017).

Dermatomyositt har økt insidens av malignitet når sykdommen begynner i voksen alder. Det er ikke uvanlig at relatert kreft sees tre år før og etter debut av dermatomyositt symptomer (Dobloug GC, 2016). Internasjonale retningslinjer anbefaler årlig malignitet-screening over 3-5 år fra DM-diagnose hos voksne pasienter. Andre risikofaktorer for malignitet er høy alder, mannlig kjønn og dysfagi (Lu X, 2014). Bryst-, gyn-, GI- og lungecancer er de cancer typer som er hyppigst forekommende ved kreft-assosiert myositt (Yang , 2017).

En viss utredning for kreft kan gjøres ved påvist myositt/dermatomyositt. Vennligst se ovenfor og kapittel om kreft ved revmatisk sykdom.

Anti-MDA5 myositt

Pasienter med anti-MDA5 antistoff har ikke særlig aktiv myositt, men kan ha betydelig hud-affeksjon inklusive nekrotiske sår. Flere av disse pasientene utvikler «rapid progressive lung disease» som kan være meget alvorlig og vanskelig å behandle. Utvikling av pneumo-mediastinum sees ikke sjeldent og er et dårlig prognostisk tegn. Behandlingsalternativer i tillegg til steroider er rituksimab, cyclofosfamid, takrolimus og plasmaferese. Illustrasjon: Porronchi P et al, Clin. Mol. Allergy CMA, 2015. CC-BY 4.0

Inklusjonslegeme myositt

Inklusjonslegeme myositt (IBM) skiller seg mest ut fra de andre; Dobbelt så hyppig hos menn, debuterer vanligvis etter 50 års alder og er mer langsomt progredierende. Pasienter med IBM kan ha affeksjon av distal muskulatur (finger-fleksorer, tibialis anterior) og asymmetrisk distribusjon. Mange har affeksjon av svelgmuskulatur, men ikke ILD. IBM svarer dessverre dårlig på immunsuppressiv behandling. IBM er nærmere beskrevet i eget kapittel.

Infeksjons-indusert myositt. 

Virus

Hepatitt E er endemisk i Asia og Afrika, men sjelden i vår del av verden. Vanligvis er sykdomsbildet mildt, men tilfeller med alvorlig myositt er sett (Mengel AE, 2015). Også nevrogene smerter kan være en del av sykdomsbildet (Abravanel F, 2018). Inkubasjonstid er vanligvis 4-6 uker (Folkehelseinstituttet, 2019; Waquar S, 2021).

Andre. Hepatitt B og C, COVID-19, parvovirus, CMV med flere kan en sjelden gang indusere myositt (Narayanappa G, 2021; Saud A, 2021), men også polymyalgia revmatika-lignende sykdombilde (Ottavani S, 2022).

Bakterier, sopp og parasitter

Stafylokokker- og en rekke andre bakterier, sopp og parasitter kan medføre myositt, men er sjelden (Narayanappa G, 2021).

Svangerskap

Det er rapportert økt forekomst av spontanaborter, dødfødsler og for tidlige fødsler ved myositt. Pasienter med aktiv myositt er mest utsatt. På grunn av muskelsvakhet, kan forberedelse til fødsel ved sectio være aktuelt (Ito Y, 2021). Vennligst se også info fra NKSR.

Differensialdiagnoser

Det er mange tilstander som kan etterligne myositt. En grundig vurdering (se “Undersøkelser” ovenfor) ovenfor vil likevel avgrense disse. Oftest blant kvinner ses kroniske generaliserte muskelsmerter ved fibromyalgi. Eldre personer, ofte 70 år eller mer kan i løpet av dager få polymyalgia revmatika. Hypothyreose, sjeldnere thyreotoksikose bør en også huske å utelukke. Ved langvarig bruk av kortikosteroider, særlig i høye doser er steroid-myopati mulig. En stor gruppe sjeldne tilstander som kan kreve nærmere differensialdiagnostisk utredning ved “seronegativ” eller atypisk myositt er non-inflammatorisk myopati med late-onset muskeldystrofier og metabolske myopatier, samt Lambert-Eaton myasteni (ved malignitet), mitokondrie-myopatier, diabetisk myonekrose og infeksiøse myopatier (Harmann P, 2013). Immunmediert nekrotiserende myopati kan histologisk være vanskelig å skille fra rabdomyolyse eller toksisk myopati av annen årsak fordi det er lite eller ingen inflammasjonstegn i muskelcellene. Imidlertid vil mange ha antistoff i form av anti-HMGCR eller anti SRP.

Generelt bør distal muskelsykdom, slik som manifestasjoner i finger-fleksorer og fot-ekstensorer eller fascikulasjoner tilsi utredning for inklusjonslegeme myositt, men også nevromuskulær sykdom som amyotrofisk lateralsklerose (ALS) og Charcot-Marie-Tooth sykdom.

Behandling

Behandling er individuelt tilpasset styres av flere faktorer:

1. Grad av muskelaffeksjon
2. Hvilke organ som er affisert
3. Myositt spesifikke antistoff
4. Høy alder og ev komorbiditet
5. Myositt type

Utenom medikamentell behandling har individuelt tilpasset fysioterapi med opptrening og styrking av muskulaturen vist seg nyttig. Fysisk trening kan bedre mitokondrie-funksjon, angiogenese, muskelvekst og redusere inflammasjon. Aktuelle øvelser tilpasses individuelt og kam omfatte trening på sykkel, moderat aktiv gange fem dager i uken og tilpasset styrketrening av angrepet muskulatur (Alexanderson H, 2018; van Thillo A, 2019).

Steroider med Prednisolon. Dosering er individuell og tilpasset sykdommens alvorlighetsgrad. En dose på 0,75mg-1mg/kg med nedtrapping har vært vanlig førstehånds valg som alvorlig myositt behandling. Ved alvorlig lungemanifestasjon med rask progresjon (spesielt ved antisyntetase syndrom) velges alternativt metylprednisolon intravenøst de første tre dager.

DMARDS. Samtidig behandling med steroider og steroidsparende middel (DMARDs) som metotreksat ev azathioprin eller mykofenolat er vanlig. Ved alvorlig lungemanifestasjon er cyclofosfamid iv et aktuelt alternativ til rituksimab (se nedenfor) (Maher TM, 2023).

Biologisk. En randomisert placebokontrollert studie med biologisk legemiddel i form av rituksimab hos behandlingsrefraktære myosittpasienter viste at 83 % av pasientene nådde «definition of improvement» (Oddis CV, 2013). Rituksimab ser også ut til å være effektiv ved myositt assosiert ILD (Andersson H, 2015).

Immunglobulin (IVIG 2 g/kg/mnd.). Intravenøs immunglobulin har vist effekt mot polymyositt og dermatomyositt, og velges i ellers behandlingsrefraktære tilfeller, alternativt også ved alvorlig organmanifestasjon og en ugunstig antistoff-profil, slik som en kan se ved alvorlig dysfagi, betydelig organ-manifestasjoner og ved SRP og HMGCR-antistoff (Lundberg IE, 2021;  Hoa SA, 2007 Allenbach Y, 2018), blant eldre pasienter eller i svangerskap. I noen tilfeller kombinerer IVIG med immunsuppresiv behandling som azathioprin, metotreksat, mykofenolat (MMF), takrolimus, rituksimab eller cyklofosfamid. IVIG har vist effekt i en randomisert, placebokontrollert studie ved dermatomyositt. Blant mulige bivirkninger er infusjonsreaksjoner og økt tromboemboli-risiko (Aggarwal R, 2022).

Nintedanib (antifibrotisk medikasjon) er vist å kunne redusere progresjon av fibrotisk lungesykdom (Flaherty KR, 2019). I myosittilfeller der slik lungemanifestasjon foreligger, kan supplerende behandling med nintedanib vurderes. Et samarbeid med lungelege er da også viktig.

Pneumocystis-profylakse med trimetoprim + sulfonamid (Bactrim) er aktuelt ved sterk immunsuppressiv medikasjon, særlig ved samtidig lungesykdom (Liu L, 2023).

CAR-T cellebehandling er prøvd ut (utprøvende behandling) i få, svært alvorlige, behandlingsrefraktære tilfeller og med lovende resultater (Müller F, 2023; Lundberg IE, 2023; Pecher AC, 2023).

Retningslinjer, anbefalinger og prosedyrer

Lundberg IE, 2017: EULAR Klassifikasjon av myositt 

Allenbach Y, 2018; ENMC anbefalinger for IMNM

Revmatologisk forening/Legeforeningen 2020

Prognose

1/3 del av myositt pasientene har monofasisk sykdomsforløp, 1/3 har polyfasisk sykdomsforløp og den siste 1/3 del har et kronisk forløp. Overlevelse er avhengig av alder, diagnostisk «delay », ev malignitet, og ILD. 5-års overlevelse er ca. 95%, 10-års overlevelse 90 % (Danieli MG, 2014).

I listen nedenfor er lenker til kapitler der andre myopatier er beskrevet:

1.  Antisyntetase syndrom
2. Inklusjonslegeme myositt (IBM)
3. Non-inflammatoriske myopatier ( Infeksiøs myositt, toksisk myopati, sekundær myopati til systemisk sykdom,  muskeldystrofier. kongenitale myopatier, metabolske myopatier, mitokondrie myopatier. Idiopatiske myopatier.
4. Juvenil dermatomyositt

Litteratur

• Sarwar A, 2022 (polymyositt)
• Qudsiya Z, 2021 (dermatomyositt)
• Cheeti A, 2021 (autoimmune myopatier)
• Schmidt J, 2018 (diagnose og behandling)
• McGrath ER, 2018
• Betterige Z, 2015 (myositt-spesifikke antistoff)

Podcast

• “Revmatologi/Myositt, generell del” med Jens Vikse
• “Revmatologi/Dermatomyositt” med Jens Vikse
• “Revmatologi/immunmediert nekrotiserende myopati” med Jens Vikse