Behandling av vaskulitt-sykdommer (REV 047, REV 048, REV 049, REV 050)

Øyvind Palm

VASKULITT (REV 034-052)

76 Behandling av vaskulitt-sykdommer (REV 047, REV 048, REV 049, REV 050)

Øyvind Palm

Læringsmål REV 047 Revmatologen skal selvstendig kunne igangsette og følge opp behandling for systemiske vaskulittsykdommer, inkludert fastsetting av behandlingsmål og målstyring av behandlingen.

Læringsmål REV 048. Revmatologen skal ha god kunnskap om ulike evidens- og erfaringsbaserte legemiddeltiltak i systemiske vaskulittsykdommer.

Læringsmål REV 049. Revmatologen skal beherske indikasjonene for bruk av ulike legemidler og kombinasjoner av legemidler i ulike faser av sykdomsforløpet i systemiske vaskulittsykdommer.

Læringsmål REV 050. Revmatologen skal beherske planlegging, gjennomføring og oppfølging av behandling ved vaskulittsykdommer.

ATC koder (for legemiddelstatistikk): L04A A Immunsuppressive legemidler:

Definisjon og behandlingsmål (Læringsmål REV 047)

Systemisk vaskulitt er en gruppe sykdommer som kan angripe ethvert organ. Sykdomsmanifestasjonene er heterogene og alvorlighetsgraden varierer, noe som delvis er relatert til størrelsen på blodårene som angripes. Tidlig behandling med induksjons- og vedlikeholdsbehandling kan forhindre store skader. Valg av medikamenter og dosering baseres på sykdommens alvorlighetsgrad og persontilpassede forhold som omfatter komorbiditet og alder. Behandlingen skal så langt som mulig være evidensbasert og følge anerkjente retningslinjer. Dersom behandlingen er utenfor godkjent indikasjon, kreves spesiell oppmerksomhet.

Uansett valg av behandling, er konkrete behandlingsmål viktige. Før behandlingsstart vurderes hva man ønsker å oppnå innen en bestemt tid. Behandlingsmål ved vaskulitt kan være å redusere pasientens smerter, dempe inflammasjonen og bedre organfunksjoner. I tillegg er det en stor fordel om dosen kortikosteroider kan seponeres, ofte etter en gradvis dosereduksjon, for eksempel over 6-12 måneder.

Induksjons- og vedlikeholdsbehandling

Induksjonsbehandling. Her velges potente medikamenter, ofte i høye doser initialt, men i et begrenset, kortest mulig tidsrom. Høye doser kortikosteroider blir ofte kombinert med andre immunsuppressiva (csDMARDs eller biologiske legemidler).

Vedlikeholdsbehandling. Når sykdommen er i remisjon etter induksjonsbehandlingen, holdes den i sjakk med mildere behandling som har mindre risiko for bivirkninger. Lave doser prednisolon ev. kombinert med csDMARDs eller biologiske legemidler er mye brukt.

Oppfølging og avslutning av behandling

De færreste med vaskulitt-sykdommer trenger livslang behandling. Lengden på behandlingen varierer mellom diagnosene, og det er alltid en betydelig individuell variasjon. Komorbiditet og bivirkninger av behandlingen må også tas i betraktning. Vurdering av forløpet i hvert enkelt tilfelle er derfor nødvendig før en avgjør tidspunkt for å avslutte behandlingen. For eksempel kan ved temporalisarteritt behandlingen (oftest er prednisolon) forsøkes avsluttet etter ca. 24 måneder. ANCA-vaskulitt krever vanligvis flere års behandling, hvorav GPA/Wegeners generelt har større risiko for tilbakefall enn MPA og EGPA.

Samvalg

Samvalg betyr at pasient og lege gjennom dialog fatter en medisinsk beslutning sammen, eventuelt med støtte av et beslutningsverktøy, på engelsk kalt «shared decison-making» (SDM) (Rostadmoen M, 2016). Det kan være at pasienten har spesielle synspunkter som må ivaretas i tillegg til det rent medisinske. Samvalg kan dermed være viktig for å oppnå optimal etterlevelse av besluttet behandling. Hvis det er uenighet, er det imidlertid alltid legen som klart anbefaler om en behandling bør starte eller avgjør at den avsluttes, og legen er ansvarlig for forskrevet behandling.

Behandling av vaskulitt i store blodårer

Første behandlingsvalg er kortikosteroider, oftest prednisolon. Dosene og behandlingsvarigheten varier, avhengig av diagnose, sykdomsutbredelse, komplikasjon og grad av aktiv inflammasjon. Under oppfølging av behandlingen er det viktig å utelukke sykdomsresidiv, men også steroid-utløst diabetes, mentale bivirkninger, samt redusere risiko for osteoporose og hypertensjon. Storkarsvaskulitt residiverer hyppig, særlig når behandlingen trappes ned. Ved temporalis arteritt (TA) ses residiv hos 80% (Labarca C, 2016). Tilsvarende ved Takayasus arteritt (TAK) er 50% (Comarmond C, 2017).

Ved arteritis temporalis er effekten av steroidsparende medikasjon med DMARDS som metotreksat eller azathioprin oftest dårlig eller fraværende. Basert på erfaring, kan imidlertid medikamentene ha god virkning hos enkelte, og retningslinjer, bl.a. fra EULAR åpner for å bruke DMARDs. Behandling med biologisk IL-6 hemmer (tocilizumab) i GIACTA-studien, viste at flere (85%) var i remisjon etter tre måneders behandling sammenlignet med 40% i placebogruppen (steroider alene). Etter ett år var kumulativ kortikosteroid-dose og antall residiv lavere i tocilizumab-gruppen. Imidlertid hadde ca. 50% fortsatt aktiv sykdom etter ett år, til tross for tocilizumab, en pasient utviklet øye-affeksjon til tross for behandlingen med tocilizumab (Stone JH, 2017). En annen studie viste tegn til vedvarende inflammasjon i karveggen selv om tocilizumab supprimerer CRP (Reichenbach S, 2018). Det er dermed usikkert hvilken rolle IL-6 hemmere vil ha i behandlingen av arteritis temporalis.

Ved Takayasus arteritt er også kortikosteroider, oftest prednisolon, det første valget. Supplerende behandling med DMARDs i form av metotreksat er ofte nødvendig i aktiv sykdomsfase for å motvirke utvikling av arteriestenoser, okklusjoner og sjeldnere aneurismer. Dersom sykdommen likevel progredierer, kan supplerende biologiske legemidler i form av TNF-hemmer vare indisert (Gudbrandsson B, 2017). IL-6 hemmer (tocilizumab) er utprøvd også ved Takayasus arteritt. Enkelte rapporter har indikert god effekt, men en placebokontrollert studie bekreftet ikke disse resultatene (Nakaoka Y, 2018). I oppfølgingen av Takayasus arteritt bør man ha i mente at en del utvikler kardiovaskulære komplikasjoner og relatert mortalitet (Garen T, 2019) senere i forløpet, og at risikofaktorer bør forebygges så langt som mulig.

Behandling av vaskulitt i mellom-store og små kar

Polyarteritis nodosa (PAN), som ikke er betinget I bakenforliggende infeksjon (Hepatitt B), behandles med kortikosteroider kombinert med DMARDs (cyklofosfamid, metotreksat, azathioprin). Imidlertid ses tilbakefall hos ca. 50% i oppfølgingen (Pagnoux C, 2010).

DADA2. Blant barn, men også enkelte voksne er polyarteritis nodosa-lignende sykdom assosiert med adenosine deaminase 2 ADA-2 mangel. I slike tilfeller har TNF-hemmere vist god effekt (Caorsi R, 2016).

Kawasaki sykdom behandles med acetylsalisylsyre og intravenøst immunglobulin (IVIG).

Behandling av vaskulitt i små kar varierer avhengig av tilstanden og alvorlighetsgraden, fra observasjon og lokalbehandling til kombinasjonsbehandling med kortikosteroider, DMARDs, og biologiske legemidler. De ulike sykdommene tilsier også differensiert behov for oppfølging. Vennligst se under de enkelte sykdomsbeskrivelsene.

ANCA-vaskulitt (GPA, MPA, EGPA) krever spesiell oppmerksomhet. Induksjonsbehandling og vedlikeholdsbehandling er nesten obligatorisk, men valg av medikament og behandlingsvarighet er avhengig av diagnose, organmanifestasjoner, pasientens alder, komorbiditet og egne preferanser. Vennligst les mer under hver enkelt diagnose.

Evidens basert vs. erfaringsbasert behandling (Læringsmål REV 048)

Vaskulitt-sykdommene kan være alvorlige og livstruende, og valg av behandling er ofte avgjørende for prognosen. Beslutningen om behandlingsstart, medikamentvalg, dosering og behandlingsvarighet bør derfor så langt som mulig være basert på etablerte metoder og retningslinjer.

Imidlertid er etiologien og patogenesen ved vaskulittsykdommene ikke fullstendig forstått. Det kan foreligge ukjente, individuelle ulikheter innen samme diagnose som kan forklare ulik respons på standardbehandling. Noen pasienter kan ha effekt av supplerende medikamenter som ikke virker hos andre.

I tilfeller der det ikke finnes publiserte retningslinjer eller klare resultater fra gode, kliniske studier, må man basere seg på andre rapporter, ikke-publiserte prosedyrer, råd fra eksperter, dyktige kolleger, kurs og egen erfaring (erfaringsbasert behandling). Ved bruk av legemidler utenfor godkjent indikasjon / utprøvende behandling må en ta spesielle forholdsregler (vennligst les i eget kapittel om utprøvende behandling).

Noen trinn i kunnskapsbasert praksis (helsebibilioteket.no)

Refleksjon over egen praksis
Formulere spørsmål (spørsmålsformulering)
Finne forskningsbasert kunnskap (litteratursøk)
Kritisk vurdere forskningen
Anvende forskningsbasert kunnskap med erfaringsbasert kunnskap og brukerens behov
Evaluere egen praksis

Kombinasjonsbehandling ved vaskulitt (Læringsmål REV 049)

Mange vaskulittsykdommer krever behandling med flere immunsuppressive medikamenter. Ved vaskulitt i store kar gjelder dette ofte for Takayasus arteritt (Gudbrandsson B, 2017), mens ved temporalis arteritt er monoterapi (kortikosteroid) vanligvis tilstrekkelig.

ANCA-assosierte vaskulitter og PAN (små- og mellomstore kar) er klassiske sykdommer som krever kombinasjonsbehandling for å sikre en god prognose. Kortikosteroider alene er ikke tilstrekkelig.

Valg av medikamenter og de mest aktuelle kombinasjonsbehandlingene er beskrevet under de respektive vaskulitt-diagnosene

Behandlingsstrategi ved Vaskulitt (Læringsmål REV 050)

Det er en forutsetning at behandlende lege har erfaring med vaskulittsykdommene. Ingen tilfeller er like, heller ikke innen samme diagnose. Persontilpasset behandling er helt avgjørende for et godt resultat, noe som tilsier at en kjenner organfunksjoner, inflammasjonstegn, symptomer og erfaring med tidligere behandling i hvert enkelt tilfelle. Hver pasient skal informeres om sykdommen, grunnlaget for anbefalt behandling. Skriftlig informasjon om legemiddel er vanligvis å anbefale, gjerne via Norsk Revmatologisk Forenings informasjonsark om medikamenter. For geriatriske pasienter og ved svangerskap er spesielle forholdsregler essensielle. Dersom en anbefaler medikamenter utenfor godkjent indikasjon kreves spesiell oppmerksomhet. Behandlingsmålet må være klart definert (“Treat To Target”)