Schnitzlers syndrom (REV 076, REV 080, REV 189)

Jan Tore Gran; Øyvind Palm

ANDRE SYKDOMMER (REV 063-REV 077)

248 Schnitzlers syndrom (REV 076, REV 080, REV 189)

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Kjennetegn på Schnitzlers syndrom

Sjelden sykdom med residiverende feber med intermitterende topper på over 40 °C hos 90 %.

Urticaria med svakt røde papler av 0,5-3 cm størrelse. Disse varer i 12-24 timer. Nye lesjoner utvikles daglig og kan gi kløe sent i sykdomsforløpet. Utslettet er lokalisert til truncus og ekstremiteter og kan utløses av alkohol.

Monoklonal komponent i serum-elektroforese

Læringsmål REV 076. Revmatologen skal ha god kunnskap om autoinflammatoriske sykdommer som kronisk residiverende multifokal aseptisk osteomyelitt, familiær middelhavsfeber og andre autoinflammatoriske febersykdommer.

Læringsmål REV 080. Revmatologen skal ha kunnskap om diagnostikk og behandling av hudmanifestasjoner ved revmatiske sykdommer, herunder legemiddelreaksjoner, maligne sykdommer, psoriasis og erytema nodosum.

Læringsmål REV 189. Revmatologen skal ha kunnskap om symptomer og utreding av akutte og kroniske leukemier, MGUS, myelomatose, lymfomer, myelofibrose, polycytemia vera og essensiell trombocytose.

ICD-10: L50.8

Definisjon

Moreira A, 2017. CC BY-NC 4.0 — Schnitzler syndrom. Urtikarielt, ikke-kløende eksem og M-komponent i serum-elektroforese, oftest debut etter 40-årene.

Schnitzlers syndrom er en sjelden, ervervet autoinflammatorisk sykdom med økt mengde IgM-κ (sjelden IgG) paraprotein i serum og urtikarielt, kløende utslett (Simon A, 2013). Foto: Moreira A, 2017. CC BY-NC 4.0

Historie

Beskrevet av den franske hudlegen Liliane Schnitzler i 1972 (L. Schnitzler, Lésions urticariennes chroniques permanentes (érythème pétaloïde?) Cas cliniques No 46 B, J Dermatol Angers, 1972).

Forekomst

Gjennomsnittlig debutalder 60 (48-72), noe flere menn.

Patogenese

Det er ikke påvist bakenforliggende gen-mutasjon og sykdomsårsaken (etiologi) er ukjent. I forløpet ses økt IL-1β og IL-6 sekresjon (som ved autoinflammatoriske sykdommer). En patogenetisk sammenheng til Waldenström makroglobulinemi er også mulig.

Symptomer

Devlin LA, Wright G, Edgar JD - Cases journal (2008). CC BY 2.0 — Tidligere frisk 43 år gammel mann. IgM -kappa som paraprotein i elektroforese. Hud med urticaria. Etter 6 måneder tilkom feber, utmattelse, leddsmerter og hovne lymfeknuter. Diagnostisert Schnitzler syndrom. God behandlingseffekt av anakinra.

Kronisk urticaria med svakt røde papler av 0,5-3 cm størrelse. Disse varer i 12-24 timer. Nye lesjoner utvikles daglig og kan gi kløe sent i sykdomsforløpet. Utslettet er lokalisert til truncus og ekstremiteter og kan utløses av alkohol. Residiverende, periodisk feber med intermitterende topper på over 40 °C hos 90 %. Frysninger sjelden og ingen sammenheng mellom feber og utslett. Skjelett-smerte hos 59 %, oftest til bekken og tibia.

Undersøkelser

Anamnesen kartlegger aktuelle symptomer (se ovenfor), særlig blant middelaldrende personer med uttalt urticaria og økt IgM i serum.

Klinisk er artritt og artralgi hyppig og urticaria obligatorisk. Feber-episoder, ledd- og skjelettsmerter, utmattelse, vekttap er vanlig (Gusdorf L, 2017). Hepatosplenomegali ses hos 33 %, lymfadenopati hos 50 %. Polynevropati forekommer også. Foto: Devlin LA, Wright G, Edgar JD – Cases journal (2008). CC BY 2.0

Laboratorieprøver. Rutineprøver kan omfatte CRP, SR, celletellinger, elektrolytter, lever-, nyre- og thyreoidea-funksjonsprøver, glukose, CK, serum-elektroforese og kvantitering av IgG, IgM og IgA. Urin stiks. Ved proteinuri kan også urin-elektroforese vurderes.

-Senkningsreaksjon (SR) er ofte forhøyet, leukocytose hos 90 %, monoklonalt IgM, hvorav 89 % er assosiert med kappa – lette kjeder, Kronisk tilstand som kan utvikles til lymfoproliferativ lidelse (10 års risiko 15 %), men dette kan to opp til 20 år. Oftest Waldenström makroglobulinemi. AA amyloidose rapportert.

Bildediagnostikk. Osteosklerotiske forandringer, ofte ved knær og i bekkenet hos ca. 40%. Røntgen- CT- eller MR. PET/CT-undersøkelser er mest sensitiv.

Biopsi. Histologisk sees neutrofil urticaria uten tegn til vaskulitt.

Diagnose

Diagnosen kan bygge på Strasbourg diagnostiske kriterier:

Absolutte krav (major kriterier)

Kronisk urticaria
Monoklonal IgM eller IgG

Minor kriterier

Residiverende feber (>38 grader, uten annen grunn)
Objektive funn med skjelett-re-modulering (ved PET, skjelettscintigrafi, MR eller benspesifikk alkalisk fosfatase) med- eller uten skjelett-smerte
Neutrofil infiltrasjon i huden ved biopsi (fravær av fibrinoid nekrose og vesentlig dermalt ødem)
Leukocytose (neutrofile >10.000/mm³) og / eller økt CRP >30 mg/L

Sikker diagnose: Alle absolutte krav/major + IgM og i alt to minor kriterier eller IgG paraprotein i alt tre minor kriterier foreligger.

Sannsynlig diagnose: Absolutte krav + IgM inkludert ett minor eller IgG inkludert to minor).

Simon A, 2013

Differensialdiagnoser

Juvenil artritt (systemisk type), Stills sykdom i voksen alder adult Stills), autoinflammatoriske sykdommer inklusiv Muckle Wells syndrom, lymfom, annen malignitet og Waldenstrøms sykdom.

Behandling

Biologisk behandling i form av IL-1 hemmer (anakinra, ev canakinumab) er første-valget basert på flere studier og rapporter (Néel A, 2014 ; Kuemmerle-Deschner JB, 2016 ; Krause K, 2017). Tocilizumab (RoActemra) har vist effekt blant pasienter som ikke har hatt tilstrekkelig respons på IL-hemmer (Krause K, 2012). Ved manglende behandlingseffekt bør diagnosen revurderes.

Prognose

Sykdomsaktiviteten kan følges med serum IgM og IgG. Omtrent 15-20% vil utvikle en lymfoproliferativ sykdom, oftest Waldenstöms makroglobulinemi. Også AA amyloidose er sett i forløpet (Gusdorf L, 2007). Livslengden er vanligvis likevel ikke vesentlig forkortet (de Koning HD, 2007).