Læringsmål: Revmatologen forventes å kunne:

Definisjon

Diffus alveolær lungeblødning er en blødning i nedre luftveiene på grunn ekstravasering av blod i alveolene, oftest ved vaskulitt/kapillaritt. Blødningen er vanligvis ikke begrenset til én side eller én lungelapp. Akutte diffus lungeblødning er oftest relatert til en autoimmun sykdom, slik som ved ANCA-vaskulitt (GPA, MPA), og sjeldnere ved SLE og antifosfolipid syndrom (Huges KT, 2017). Den kan også være idiopatisk, alå uten kjent årsak (Madu A, 2023).

Diffus blødning i lungevevet skilles fra massiv lungeblødning som ofte skyldes skade på bronkiale arterier og forårsaker massiv hemoptyse. Årsaker til slik blødning omfatter lungekreft, aneurisme, abscess, bronkiektasier og tuberkulose (Shee B, 2023). Disse tilstandene er sjelden relatert til revmatisk sykdom og er ikke nærmere omtalt her.

Årsaker

Lungeblødning ved revmatisk sykdom skyldes oftest kapillaritt som er revmatisk (autoimmun) inflammasjon i de aller minste blodårene (kapillærene). Typiske årsaker er:

• -ANCA-vaskulitt: Granulomatose med polyangiitt (GPA/Wegeners), eosinofil granulomatose med polyangiitt (EGPA) eller Mikroskopisk polyangiitt (MPA).
• Andre vaskulitter: hypersensitivitets-vaskulitt, Goodpastures syndrom.
• -Autoimmun bindevevssykdom: Antifosfolipid syndrom og Systemisk lupus (SLE)
• –Andre autoimmune tilstander: Anti glomerulær basalmembran (GBM, Goodpastures) sykdom, IgA vaskulitt (Henoch-Schönlein), kryoglobulin-assosiert vaskulitt. revmatoid artritt, lungetransplantat avstøtning (GVHD).  Idiopatisk pulmonal kapillaritt (Madu A, 2023).
• Ikke-autoimmune årsaker (forårsaker DAD):
  • Akutt respiratory distress syndrome (ARDS)
  • Amyloidose
  • Bronkialcyster
  • Bronkiektasier
  • Fremmedlegeme
  • Hemagiomer
  • Hemosiderose (idiopatisk pulmonal)
  • Idiopatisk pulmonal hemosiderose er en eksklusjonsdiagnose av ukjent, ikke-autoimmun etiologi og kjennetegnes ved residiverende diffus alveolær blødning (Saha BK, 2021; de Bengy Puyvallee IH, 2022)
  • Inhalerte stoffer: Inhalasjon av kokain eller andre stoffer kan føre til lungeblødning.
  • Koagulopati: von Willebrand sykdom, trombocytopeni, overdosert antikoagulantia.
  • Kreft (lungekreft)
  • Lungecancer
  • Lungeemboli
  • Lungeødem
  • Medikamenter (antikoagulantia, amidarone, leflunomid)
  • Mitralstenose
  • Pulmonal hypertensjon
  • Rusmidler som inhaleres (crack-kokain)
  • Soppinfeksjoner kan gi lungeblødning hos personer med svekket immunforsvar.
  • Transplantasjon (benmarg, lunger)
  • Traume
  • Tuberkulose

Andre former for lunge blødning er massiv blødning dersom aneurismer på større arterier rupturerer (vaskulitt i store arterier (inklusiv Takayasus og Behcets).

Epidemiologi

ANCA vaskulitt er den hyppigste årsaken til pulmonal kapillaritt. Det er svært usikre tall på forekomsten (5-45% av ANCA-vaskulitt-pasientene). Til sammen ses alle typer lungemanifestasjoner ses hos ca. 70-90% med GPA som også noduli, granulomatøse masser, fibrose og mindre spesifikke tegn på inflammatoriske luftveispatologi. Ved MPA er det rapportert at samlet prevalens av pulmonal kapillaritt med pulmonal blødninger er 35-50% (Alba MA, 2018), noe som er høyere enn det som observeres i revmatologisk praksis. Imidlertid sees lungefibrose oftere ved MPA enn GPA.

Symptomer

Diffus alveolær lungeblødning utvikler seg ofte i løpet av få dager. Dyspne og anemier vanligst og bør alltid tas på alvor. I forløpet ses hoste, feber og økende dyspne.

Undersøkelser

Rask avklaring er viktig, slik at målrettet behandling raskt kan iverksettes. Måling av hemoglobin i blodet og CT av lunger er ofte prioriterte undersøkelser.

• Anamnese på bakenforliggende autoimmun sykdom, kjent lungesykdom, økt generell blødningstendens, infeksjoner (tuberkulose), inhalerte rusmidler (kokain) og medikamenter (antikoagulantia).
• Klinisk undersøkelse kan initialt være helt upåfallende. I forløpet finner en tachypne og svekket respirasjonslyd.
• Bildediagnostikk. CT-undersøkelse av lungene er diagnostisk viktig og viser nye, diffuse fortetninger (mattglass), retikulære og mikronodulære fortetninger. Disse kan bildediagnostisk være vanskelig å skille fra infeksjon. Ved røntgen thoraks kan mindre lungeblødninger lett overses.
• Bronkoskopi utføres av lungeleger. Ved skylling (bronchioalveolær lavage, BAL) påvises blødning. Under mikroskop kan en se makrofager som inneholder hemosiderin (dersom blødningen har vart to døgn eller mer). BAL væsken analyseres også for differensialdiagnostisk å utelukke infeksjoner med bakterier, sopp eller virus (Park MS, 2013).
• Lungefunksjons-tester kan vise paradoksalt høye verdier for DLCO (på grunn av høyt nivå hemoglobin som fjerner karbon-mono-oksyd i lungene). Lungefunksjonstester er imidlertid ikke gjennomførbare ved alvorlig lungeblødning.
• Laboratorieprøver. Blodprøver viser et fall i hemoglobin (blødningsanemi ), ofte også leukocytose Lett eller moderat forhøyet CRP og SR er vanlig.
  • Dersom årsaken ikke er klar, er omfattende laboratorie-utredning indisert. Et utvalg prøver: ANA , anti-DNA (SLE), anti-histoner (medikamentutløst SLE), ANCA (PR3, MPO), Antifosfolipid antistoff (lupus antikoagulant, anti-kardiolipin, anti-beta2GP), anti-GBM, Anti-transgutaminase eller anti-endomysiale IgA antistoff (cøliaki og pulmonal hemosiderose = Lane-Hamilton syndrom), celletellinger (Hb, Leukocytter med diff.telling, trombocytter), Elektroforese (monoklonalt immunglobulin), Hepatitt C og HIV antistoff, Komplement C3, C4, CH50, Kryoglobuliner, Lever og nyre-funksjonsprøver, Pro-BNP (pulmonal hypertensjon), streptokokk antistoff eller blodkulturer. IGRA-test (tuberkulose). Urin-siks (nefritt).
• Biopsi. Kapillaritt kjennetegnes ved overvekt av neutrofile leukocytter i alveolære septa. Fibrin-tromber kan også foreligge. Type II pneumocytter (hypertrofe, kubeformede celler) og hemosiderin-rike makrofager er typisk. Funn av kjempeceller ses oftest ved GPA (Thompson G, 2016).

Differensialdiagnoser

Pulmonal kapillaritt er en alvorlig tilstand med blødning i lungene, og det er viktig å skille den fra andre sykdommer som kan gi lignende symptomer. Vennligst se også under årsaker til diffus alveolær lungeblødning (DAD) ovenfor i dette kapitlet.

Her er noen differensialdiagnoser til pulmonal kapillaritt :

• Aneurismeblødning
• Hjerte- og lungesykdommer: Tilstander som hjertesvikt og mitralstenose kan føre til væskeansamling i lungene, som kan gi blodig oppspytt.
• Lungeemboli kan gi symptomer som ligner lungeblødning.
• Tuberkulose: Kan gi hoste med blodig oppspytt, men ofte med andre symptomer som feber, nattesvette og vekttap.

Behandling

Behandlingen av pulmonal kapillaritt, som ofte manifesterer seg som diffus alveolær lungeblødning, krever en aggressiv tilnærming. Behandlingen fokuserer på å kontrollere den underliggende immunologiske prosessen og å støtte respiratorisk funksjon.

Det er avgjørende å identifisere den underliggende årsaken, da dette styrer behandlingsstrategien (f eks. ANCA-assosiert vaskulitt, systemisk lupus erythematosus (SLE), Goodpastures syndrom, andre autoimmune sykdommer og medikamentindusert (i sjeldne tilfeller).

Immunsuppresjon

• Kortikosteroider. Høydose intravenøse kortikosteroider (f.eks. metylprednisolon/SoluMedrol) er ofte førstevalg for å redusere inflammasjon ved alvorlig kapillaritt ved autoimmun sykdom. Initialt dosering kan være SoluMedrol 1000mg iv/dag tre eller flere dager på rad etterfulgt av lavere doser eller prednisolon p.o.
• Cyklofosfamid (Sendoxan) I tillegg til kortikosteroider vurderes annen intravenøs immunsuppresjon som cyklofosfamid, spesielt ved ANCA-assosiert vaskulitt.
• Rituksimab kan være et alternativ til cyklofosfamid.

Intravenøst immunglobulin (IVIg): Kan vurderes i visse tilfeller, spesielt ved autoimmune sykdommer.

Plasmaferese / plasmautskiftning vurderes supplert særlig ved anti GBM-vaskulitt/Goodpastures syndrom og ved alvorlig kryoglubulin-vaskulitt. PEXIVAS-studien viste skuffende resultater for plasmaferese ved ANCA-vaskulitt (Wash M, 2020)

Overvåkning. Lungeblødning er en potensielt livstruende tilstand som raskt kan progrediere. Ved mistanke om pågående blødning er det aktuelt med kontinuerlig overvåkning og kontakt med intensivavdeling. På intensivavdeling overvåkes oksygenmetning, blodgasser og andre vitale parametere. Oksygentilskudd og blodtransfusjoner kan være nødvendig, noen vil raskt få behov for behandling i respirator og i spesielt alvorlige tilfeller også extracorporeal  membrane oxygenatin (ECMO). Tverrfaglig samarbeid mellom lungespesialister, revmatologer, anestesileger og andre spesialister er ofte nødvendig.

Prognose

Små lungeblødninger kan progrediere i løpet av timer til få dager med alvorlig respirasjonssvikt som følge. Prognosen er avhengig av bakenforliggende årsak og tidlig behandling. Mortalitet ved bakenforliggende autoimmun sykdom, inklusiv ANCA-vaskulitt, er i en eldre publikasjon estimert til 25-50% (Franks TJ, 2000). Likevel kan selv massive forandringer i begge lunger resorberes fullstendig. Dette tar flere uker, men etterlater ofte normalt fungerende lunger. Desto viktigere er den initiale behandlingen. Residiverende lungeblødning kan medføre lungefibrose.

Litteratur

Park JA, 2021

Nasser M, 2018

Huges KT, 2017

Park MS, 2013

Wells J, 2014