ANDRE SYKDOMMER (REV 063-REV 077)
251 Stiff person syndrom, stiff man syndrom (REV 197)
Øyvind Palm
Kjennetegn på Stiff person syndrom
Økende stivhet og kramper særlig i ryggmuskler
Bisarr gange
Antistoff mot GAD65
ICD-10; G25.8
Definisjon
Stiff person syndrom er en sjelden, nevrologisk sykdom med økende stivhet og kramper særlig i ryggmuskler. Opprinnelig kalt “Stiff man syndrome”. Noen av symptomene kan til å begynne med minne om revmatisk sykdom. Revmatologen bør derfor kjenne til tilstanden som ellers håndteres av nevrolog. Illustrasjon: Goodson B, Martin K, Hunt T – Journal of medical case reports (2010). CC BY 2.0
Historie
Stiff person syndrom ble beskrevet første gang i 1956 av Frederick Moersch og Henry Woltman basert på 13 tilfeller med progressiv varierende muskelspenninger i rygg, abdomen og lårmuskler (Moersch FP, 1956). Tilstanden ble tidligere kalt stiff-man syndrome eller Moersch-Woltman Syndrom. I 1988 viste Solimena at antistoff mot glutamat-dekarboksylase (GAD) var sentralt i patogenesen (Solimna M, 1988).
Forekomst
Stiff person syndrom defineres som en sjelden sykdom. I Storbritannia estimeres prevalensen til 1-2 pr million innbyggere (Hadawi S, 2011), noe som tilsvarer 5-10 tilfeller i Norge. Kvinner angripes dobbelt så hyppig som menn og aldergruppen 29-59 (median 42 år) år ser mest utsatt.
Patogenese
De aller fleste tilfellene er autoimmunt betinget, oftest relatert til glutamat acid dekarboksylase (GAD) antistoff, men paraneoplastiske varianter finnes også. GAD er et cytoplasmatisk enzym som syntetiserer GABA som er en hemmende nevrotransmitter i hjerne og ryggmarg. En patogenetisk sammenheng med diabetes I er også vist (Dakakas MC, 2009).
Symptomer
Sykdommen utvikler seg gradvis. Intermitterende smerte og spenninger i nakke, paraspinalt og i abdominale muskler er typisk. Muskelrigiditet sprer seg i proksimale muskelgrupper, ofte asymmetrisk. I noen tilfeller kan redusert evne til å strekke fingrene også være et tidlig symptom. Smerter som blir kroniske og økende over tid. Ryggmuskler spenner seg, er stive og har episoder med sterke kramper. Svært ømfintlig (kramper) når en utsettes for uventet fysisk aktivitet og for høye lyder. Ryggsøylen får økende feilstilling med strekk (hyperlordose). Magemuskler blir også stramme. Muskelstivhet medfører at kroppen blir stiv, først periodevis over dager-uker, senere mer vedvarende. Spissfot-stilling. Problemer med å gå: ”bisarr gange”. En variant av sykdommen angriper hovedsakelig bena (Hadawi S, 2011). Ca. 25% har også diabetes type I.
Sykdomsårsaker
Autoimmun type: Ofte samtidig med en annen autoimmun sykdom. Antistoff mot GAD65 (glutamat-dekarboksylase 65kD-isotype). 60% av alle tilfellene. GAD65 antistoff påvises også ved autoimmun epilepsi, inklusiv limbisk encefalitt som kan være relatert til kreft (paraneoplastisk, vennligst se nedenfor).
Para-neoplastisk type: Assosiert med ulike kreftsykdommer (neoplasmer). Forskjellige, uspesifikke antistoff.
Idiopatisk type (ukjent sykdomsårsak): Ingen typiske antistoff eller kreftsykdom. Utgjør ca. 35% av tilfellene.
Medisinske Undersøkelser
Anamnesen kartlegger aktuell sykdomsutvikling og symptomer (se ovenfor).
Klinisk påvises hard og stram muskulatur, synlige simultane kontraksjoner av agonistisk og antagonistisk muskulatur, strekk i rygg og nakke (hyperlordose), ekstremitetene blir stive i strukket stilling (spissfot) og bevegelser er stive “som hos en tinnsoldat”.
Blodprøver. Rutinemessig kan en undersøke CRP, SR, hgb, leukocytter med differensialtelling, trombocytter, lever,- nyre-, og thyreoidea-funksjonsprøver, elektrolytter, kreatin kinase (CK), blodsukker, ANA, anti-GAD65, andre autoimmun encefalitt-relaterte antistoff og urin stiks. Blodsenkningsreaksjon (SR), CRP, Kreatin kinase (CK), ANA, ANCA er normale. GAD65 antistoff: Materiale: serum Volum: 0,5 ml. I Norge gjøres analyser (serum og spinalvæske) på Oslo Universitetssykehus, Seksjon for medisinsk immunologi, Ullevål sykehus og Haukeland Sykehus.
Elektromyografi (EMG). Simultan agonist + antagonist aktivering som responderer på diazepam, ellers normalt resultat.
Bildediagnostikk. MR-undersøkelse av cerebrum og rygg: Ingen spesielle funn.
Spinalvæske. Antistoff mot GAD65 kan påvises, ellers normal.
Diagnose
Åpenbar stivhet og rigiditet i rygg, nakke og magemuskler. Langsom progresjon over tid medfører permanent redusert bevegelse. Påfallende kroppsholdning med strekk i ryggen (hyperlordose). Kramper utløses av uventet bevegelse, kontakt, lyd eller emosjonell ubalanse. Normal sensibilitet. EMG med aktivert muskelaktivitet og respons på diazepam. Normalt intellekt. Antistoff mot GAD65 (glutamatdekarboksylase 65kD-isotype) hos 60%
Differensialdiagnoser
- Autoimmun encefalitt (andre typer)
- Dystrofia myotonica
- Fibromyalgi
- Kroniske, mer generaliserte smerter i muskler og ledd
- Vanligst blant kvinner
- Ingen åpenbare kramper eller feilstillinger
- Forgiftning med stryknin (Rottegift)
- Konversjons nevrose
- Medikamentbivirkning (nevroleptika) med dystoni
- Nevro-myotoni (Isaacs syndrom)
- Parkinsons sykdom
- Polymyalgia revmatika
- Forårsaker ikke kramper eller stram muskulatur
- Ikke særlig smerter ved trykk mot muskler
- Høy blodsenkningsreaksjon (SR) og CRP
- Psykosomatisk (funksjonelt)
- Segawa syndrom (Dopamin responsiv dystoni)
- Tetanus infeksjon (Stivkrampe)
- Muskel-kramper
- Kjeve-sperre
- Torbergsens syndrom (Rippling muscle disease)
Behandling
Symptomatisk har diazepam påfallende god effekt. En supplerer ofte med immunmodulerende medikasjon men med varierende virkning: IVIG (immunglobulin), prednisolon, SoluMedrol, Imurel eller rituksimab (Muranova A, 2021).
Prognose
Variabelt sykdomsforløp, men ofte økende symptomer over tid. Eventuell sammenheng med kreftsykdom og diabetes type I må følges opp.
