ANDRE SYKDOMMER (REV 063-REV 077)
230 Nyrer, nyresykdom og revmatisk sykdom, nefritt, nefropati (REV 132, REV 133, REV 137, REV 138, REV 139, REV 142, REV 143, REV 144, REV 149)
Jan Tore Gran and Øyvind Palm
ICD-10: N17.9 akutt nyresvikt (uspesifisert), N18.9 Kronisk nyresykdom (uspesifisert)
Definisjon
Nyrene er avgjørende for væske- og elektrolytt-balansen i kroppen, utskillelse av medikamenter og produksjon av erythropoietin, 1,25 vitamin D og renin. For filtrasjon og sekresjon er nyrenes glomeruli ansvarlige.
Mange av de inflammatoriske revmatiske sykdommene medfører nyre-manifestasjoner. Iblant er disse milde og uten avgjørende prognostisk betydning, mens ved andre er nyre-manifestasjoner avgjørende for valg av behandling og prognosen. Symptomene (se nedenfor) er initialt ofte minimale, slik at rutinemessig tester er nødvendig. Systemisk lupus erythematosus (SLE), systemisk sklerose og ANCA-vaskulitt har karakteristiske nyre-manifestasjoner, men også ved artritt-sykdom som revmatoid artritt (RA) og urinsyregikt kan nyrene angripes (vennligst les mer om nyresykdom ved de enkelte diagnosene nederst i dett kapitlet). Illustrasjon: Greenhall GH, Salama AD – Clinical kidney journal (2015). CC BY-NC 4.0
Nyresvikt
ICD-10: N19
Læringsmål REV 132; Læringsmål REV 138. Læringsmål REV 142. Læringsmål REV 143. Læringsmål REV 144. Læringsmål REV 145. Læringsmål REV 149.
Akutt nyresvikt begynner brått, men kan være reversibel. Graden av redusert nyrefunksjon kan måles ved glomerulær filtrasjonsrate (GFR). Definisjonen av akutt nyresvikt er ikke entydig, men det er foreslått følgende tre alternativer: økende serum-kreatinin på 26.5 mikromol/L eller mer eller økning 1,5 ganger utgangsverdien i løpet av 7 dager eller urinvolum mindre enn 0,5mL/kg/time over minst 6 timer. Akutt nyresvikt er svært vanlig blant pasienter i sykehus. Umiddelbart etter en nyreskade kan urinproduksjonen falle, væske, natrium og andre metabolske produkter akkumulerer og elektrolyttforstyrrelser opptrer. Serum kreatinin kan forbli upåvirket initialt. Patofysiologisk kan en dele nyresvikt inn i pre-renal, (intra)-renal og post-renal svikt. Renal krise er omtalt i kapitlet om systemisk sklerose.
Prerenal nyresvikt skyldes redusert blodtilførsel. Hypoperfusjon kan forårsakes av hypovolemi, hypotensjon, arteriestenoser som ved Takayasus arteritt og aterosklerose eller disseksjoner ved fibromuskulær dysplasi, segmental arteriell mediolyse og aneurismer. Også medikamenter som NSAIDs, kalsineurin hemmere og jodholdige kontrastmidler (renal vasokonstriksjon), ACE hemmere og angiotensin reseptorblokkere (dilatasjon av efferente/utgående glomerulære arterioler) kan medføre prerenal nyresvikt. Behandling kan være arterie-blokking og stent, graft eller endring av medikasjon.
Intra-renal nyresvikt skyldes sykdom i glomerulus eller tubuli. Disse omfatter akutt interstitiell nefritt ved autoimmune sykdommer (SLE), glomerulonefritt (se også nedenfor) ved SLE, Goodpastures sykdom, Henoch-Schönlein purpura, kryoglobulinemi og post-infeksiøs glomerulonefritt. Akutt tubulær nekrose/renal iskemi ses ved rabdomyolyse eller aminoglykosider. Intratubulær obstruksjon forekommer ved monoklonal gammopati ved myelom, tumor-lyse syndrom og toksiner. Infeksjoner ses særlig blant intravenøs stoffmisbrukere. Samarbeid med nefrolog og systemisk medikasjon av bakenforliggende tilstand er blant aktuelle tiltak.
Postrenal nyresvikt skyldes tilstander som medfører ureterobstruksjon. Vanlige årsaker er nyre/ureter-sten og tumorer. Innen revmatologi er retroperitoneal fibrose som i noen tilfeller er assosiert med IgG4 relatert sykdom aktuelt. Samarbeid med urolog er aktuelt. Ofte legges en avlastende ureterstent mens bakenforliggende årsak behandles (Goyal A, 2021).
Nyresykdom og medikamenter er omtalt i et eget kapittel.
Kronisk nyresykdom
Læringsmål REV 134. Læringsmål REV 139.
Kronisk nyresykdom defineres ved nyreskade eller estimert glomerulær filtrasjonsrate (eGFR) mindre enn 60 ml/min/1.73 m2 som har vart i minst tre måneder, uansett årsak. Kronisk nyresvikt oppdages ofte sent i forløpet, uten forutgående mistanke om nyresykdom, eller i forbindelse med helseundersøkelse, der forhøyet blodtrykk eller protein i urinen gir mistanke om nyrelidelse. Kronisk nyresvikt medfører progressiv nyresvikt som kan ende med behov for dialyse eller transplantasjon. De vanligste årsakene i befolkningen er diabetes mellitus type 2, diabetes mellitus type 1 og hypertensjon (nefrosklerose), mens glomerulonefritt, vaskulitt og tubulointerstitiell nefritt er sjeldnere.
IgA nefropati er den vanligste form for primær glomerolonefritt og ofte årsak til nyresvikt hos unge voksne. Menn rammes oftere enn kvinner. Undersøkelsesfunn varierfer mellom tilfeldig påvist hematuri, makroskopisk hematuri etter en luftveisinfeksjon til hypertensjon, proteinuri og nyresvikt. Vedvarende mikroskopisk hematuri tilsier derfor henvisning til nefrolog som tar stilling til indikasjon for nyrebiopsi som er sentral i diagnostikken. Tradisjoinelt har en vært tilbakeholden med bruk av immunsuppressive medikamenter ved IGA-nefropati, men det er individuelle forskjeller og nye behandlingsformer er under utprøving som nefrologen tar stilling til (Haaskjold YL, 2022).
Nefrotisk syndrom
ICD-10; N04
-Manifest glomerulær nyresykdom: Protein/Kreatinin) ratio mer enn 300.
-Terminal nyresvikt / End Stage Renal Disease (ERD): GFR <15 eller behov for dialyse i minsts 30 dager.
-Renal tubulær acidose forekommer ved Sjøgrens syndrom og en sjelden gang ved SLE. De fleste har type 1 (hypokalemisk), mens noen få har type 4 (hyperkalemi). Diagnostisk for renal tubulær acidose er manglende evne til a surgjøre urin (furosemid- eller ammonium test). pH i urin vil være > 5,5 i flere målinger, og samtidig kan det sees metabolsk acidose (serum bikarbonat < 21mmol/l og urin citrat/kreatinin ratio < 0,1).
| Gradering av nyreskade |
||
| Stadium | Gradering | Glomerulær filtrasjonsrate (ml/min/1,73 m2) |
| 1 | Nyreskade | >90 + skade |
| 2 | Lett redusert nyrefunksjon | 60-90 + skade |
| 3 | Moderat nedsatt nyrefunksjon | 30-60 ± skade |
| 4 | Alvorlig nedsatt nyrefunksjon | 15-30 ± skade |
| 5 | Terminal nyresvikt (ERD) | <15 ± skade Behov for dialyse / transplantasjon |
Symptomer
Symptomer på manifest nyresvikt
Ødem skyldes forstyrrelser i væske-, salt- og syre-basebalansen med unormal væske-opphopning. Vanligvis er utskillelsen av protein i urinen høy og albumin/protein i serum derfor lavt.
- Anemi utvikles fordi utskillelsen av erythropoietin (EPO) faller.
- Hevelse rundt øyne (ødem)
- Hjerte-karsykdommer (ved langvarig kronisk nyresvikt)
- Hovne ben (ødem)
- Hud-kløe
- Kvalme, dårlig appetitt og brekninger
- Osteoporose pga. forstyrrelser i omsetningen av vitamin D.
- Tretthet/fatigue
Undersøkelser ved nyresvikt
Anamnese for bakenforliggende årsak og aktuelle symptomer (se ovenfor).
Klinisk evalueres tegn til systemsykdom (systemisk lupus, vaskulitt, infeksjon) eller svikt i andre organer som hjerte, lunger, lever. Også hud, øyne, hørsel og nervesystemet inspiseres. Blodtrykk og perifer puls, samt abdominale stenoselyder (nyrearterier) undersøkes.
Blodprøver omfatter blodprøver med kreatinin, eGFR, albumin, elektrolytter. Ved glomerulonefritt er ANA, aDNA, anti-basalmembran antistoff og ANCA også aktuelt. Å måle nyrefunksjonen direkte er tidkrevende og vanskelig, så vanligvis estimeres GFR ut fra serum-kreatinin. For å gjøre tolkningen av kreatinin-verdier lettere er det laget ulike formler der en estimerer GFR (eGFR) for ulike kreatinin-verdier hos pasienter med ulik alder og kjønn. For unge, friske personer er normalt GFR i området 120-130 ml/min. Lave verdier av eGFR øker risikoen for raskere fall i nyrefunksjon, og kan også påvirkes av interkurrente ikke-renale tilstander. Derfor bør eGFR <60 ml/min/1.73 m2 kontrolleres innen 3 måneder.
Urinprøver: Hematuri, proteinuri, protein/kreatinin ratio. Kornede sylindre ved urinmikroskopi. Proteinuri kan måles direkte, men kvantitering krever urinsamling over 24 timer. En enklere metode er å måle albumin eller totalprotein i en tilfeldig urinprøve og så vurdere protein-kreatinin ratio. Grovt sett er døgnutskillelsen i milligram 10 ganger ratioen. Proteinuri foreligger ved ratio > 30. ACE-hemmere og A-II blokkere (angiotensin-blokkere) brukes for å redusere proteinutskillelsen og har da protektiv effekt på glomeruli (Praga M, 2002).
Bildediagnostikk gjøres med ultralyd-skanning og røntgen/CT undersøkelser uten kontrastmiddel.
Biopsi fra nyre er ofte et avgjørende diagnostisk verktøy som gir grunnlag for valg av spesifikk behandling og kan gi indikasjoner på prognosen.
-Vevsprøvene fordeles på minst to glass: 1) glass med formalin for lysmikroskopi og immunfluorescens. 2) I tillegg legges vev på 2% glutaraldehyd for elektronmikroskopi.
-Fibrinoid er et ekstracellulært inflammatorisk eksudat (fibrin, serumproteiner, immunaggregater og ekstracellulære matriksproteiner som for eksempel fibronektin).
-Nekrose er neutrofile infiltrater med karyorrhexis (fragmenter av cellekjerner), fibrin eksudater og diskontinuiteter i basalmembranen.
-Hematoksylin-legemer er dannet av degenerert materiale fra cellekjernen. Sees hos bare 25 %, men er diagnostisk for SLE.
-Risiko for større blødninger relatert til nyrebiopsi er funnet å være 2,2% og behov for blodtransfusjon i den sammenheng 1,8% (Lees JS, 2017).
-Kontraindikasjon for biopsi kan foreligge ved hypertoni med systolisk blodtrykk > 160 mmHg.
| Klassifisering av nefritt (International sosciety of nefrology (2003) |
||
| Histologisk klassifikasjon | Histologiske funn | Kliniske kjennetegn |
| Klasse I | Minimal mesangial LN. Det sees normale glomeruli ved lysmikroskopi med mesangiale (mesangial-cellene er karenes støtteceller) depoter ved lmmunfluorescens | Minimale, ikke indikasjon for biopsi |
| Klasse II | Mesangial proliferative LN. Mesangial hyper-cellularitet. | Hematuri, lavgradig proteinuri; nyresvikt, nefrotisk syndrom er uventet |
| Klasse III | Fokal LN. Rammer <50% av glomeruli. Celleproliferasjon, lymfocyttinfiltrater, halvmåner. | Hematuri, proteinuri, nyresvikt. Nefrotisk syndrom er ikke uvanlig. |
| Klasse IV | Diffus LN. Rammer >50% av glomeruli. | Hematuri, proteinuri, nyresvikt. Nefrotisk syndrom er ikke uvanlig. |
| Klasse V | Membranøs LN. Gir ofte nefrotisk syndrom. Hematuri sjelden. Evt. hypertensjon. Behandles ofte med ciclosporin A. Man ser ofte kombinasjon av klasse V og III, samt klasse V og IV. | Proteinuri, ofte nefrotisk syndrom;. Hematuri forekommer. Nyresvikt er uvanlig. |
| Klasse VI | Avansert sklerotisk LN. 90% eller flere av glomeruli er skleroserte. | Nyresvikt. Proteinuri og hematuri er vanligvis tilstede. |
Weening JJ . J Am Soc Nephrol 2004. Almaani S, Meara A, 2017 |
||
Behandling
Læringsmål REV 135. Læringsmål REV 136. Læringsmål REV 137. Læringsmål REV 141.
Potensielt reversible årsaker til akutt nyresykdom som infeksjoner, medikamenter, hypotensjon, hypotensjon korrigeres så langt som mulig. Glomerulonefritt kan trenge immunsuppressive medikamenter, mens ved akutt interstitiell nefritt kan kortikosteroider hjelpe noen. Postrenal obstruksjon kan trenge kirurgisk behandling, slik som ved prostatahypertrofi eller tumor, mens uretersten kan knuses.
Ved kronisk nyresykdom er det viktig å være forsiktig med bruk av intravenøs kontrastmiddel og nefrotoksiske medikamenter som NSAIDs og aminoglykosid-antibiotika. Elektrolyttforstyrrelser og væskebalanse som må korrigeres er vanlig. Restriksjon i natriuminntak og tiltak mot høyt serumkalium kan være nødvendig. Også substitusjon av hormonene erythropoietin, 1,25 vitamin D kan være nødvendig. Ved langt kommet kronisk nyresvikt bør en også være oppmerksom på at metabolsk acidose er vanlig. Denne kan resultere i osteopeni eller osteoporose, økt proteinkatabolisme og sekundær hyperparathyreoidisme. Tilskudd av bikarbonat kan da være nødvendig. Også risikoen for kardiovaskulær sykdom øker ved kronisk nyresvikt, slik at andre risikofaktorer bør minimaliseres.
Revmatologiske pasienter med akutt nyresvikt vurderes i samarbeid med nefrolog. Også ved kronisk nyresvikt bør nefrolog konsulteres, i hvert fall dersom GRF er < 30 ml/min/1.73 m2.
Litteratur: Goyal A, 2021 (akutt nyresvikt). Vaidya SR, 2021 (kronisk nyresykdom)
Hypertensjon
Læringsmål REV 140.Læringsmål REV 141. Læringsmål REV 146. Læringsmål REV 147.
Sykdommer (et utvalg) med assosiert nyresykdom
Amyloidose
Sekundær amyloidose (AA) kan oppstå ved inflammasjon over tid ved mange revmatiske sykdommer som revmatoid artritt (RA), Bekhterevs / ankyloserende spondylitt, Sjøgrens syndrom, familiær Middelhavsfeber (FMF), men også Crohns sykdom, ulcerøs kolitt, tuberkulose, osteomyelitt, bronkiektasier og noe typer malign sykdom (Hodgkins). Typisk er ekstracellulært nedslag av amyloide fibriller sammensatt av fragmenter av serum amyloid A (SSA) protein. Protein-utskillelse er typisk. Denne kan øke over tid slik at nefrotisk syndrom med hypoproteinemi med ødemer kan utvikle seg (Lachmann HL, NEJM, 2007). Vennligst les om amyloidose i eget kapittel
ANCA-vaskulitt (GPA, MPA, EGPA)
Ved ANCA-vaskulitt kan nyresvikt forårsakes av pauciimmun nekrotiserende glomerulonefritt med halvmåner og ved raskt progredierende glomerulonefritt (RPGN, rapid progressive glomerulonephritis) (Falk RJ, 1990). Den pauciimmun glomerulonefritten er forskjellig fra lupus-nefritt (se ovenfor) ved at immunglobulin-nedslag eller komplement er fraværende. Vennligst les om mikroskopisk polyangiitt (MPA), granulomatøs polyangiitt (GPA) og eosinofil granulomatøs polyangiitt (EGPA) i egen kapitler der nyre-manifestasjoner også er omtalt.
Antifosfolipid syndrom og TTP/HUS og nyrene
Akutt nyresvikt utvikles oftest I relasjon til kapillære mikrotromber ved TTP/HUS eller tromber i nyrearterier eller vener. Vennligst se kapitlet om antifosfolipid syndrom
Bekhterevs / ankyloserende SpA og psoriasisartritt og nyrene
IgA nefropati kan påvises en sjelden gang ved SpA. Bekhterevs med lang sykdomsvarighet er assosiert med amyloidose i nyrer (Singh, G, 2007).
IgA-Vaskulitt (Henoch-Schönlein) og nyrene
Nyre-affeksjonen varierer. Blant barn angripes nyrer vanligvis kortvarig og mildt, selv om alvorlige former også er beskrevet. Voksne med IgA vaskulitt får oftere mer manifest nyre-affeksjon. Typisk påvises mikroskopisk-makroskopisk hematuri og lavgradig proteinuri. Sjeldnere utvikles nefrotisk syndrom (vennligst se definisjon ovenfor). Nyre-manifestasjoner kan oppstå før hud-symptomer.
Histologisk ses IgA nefritt med et varierende morfologisk bilde, fra fokal mesangial proliferativ glomerulonefritt til nekrotiserende form med halvmåne dannelse. Mest typisk er mesangialt IgA nedslag (Niaudet P, 1993). IgA-vaskulitt / Henoch-Schönlein er beskrevet i eget kapittel
Kryoglobulinemi vaskulitt og nyre-manifestasjoner
Ved kryoglobulinemi kan nefritt, hypertensjon og nefrotisk syndrom forekomme Progresjon til nyresvikt er beskrevet hyppigst blant menn og eldre personer. Nyrebiopsi viser oftest ved type II mixed kryoglobulinemi en membran-proliferativ glomerulonefritt med markert infiltrasjon av neutrofile leukocytter og monocytter og dobbelt-kontur av basalmembraner («fingerprints») ved elektronmikroskopi.
MCTD og nyresykdom
Membranøs glomerulopati eller mesangial proliferative glomerulonefritt er de vanligste nyremanifestasjonene ved MCTD. Diffus proliferative glomerulonefritt, vaskulær eller glomerulær sklerose er sjeldnere. Klinisk påvises proteinuri, sjeldnere erythrocytturi. Nefrotisk syndrom og kronisk nyresvikt er beskrevet, men ved slike symptomer er SLE viktig å utelukke (Maldonado ME, 2008). Noen med MCTD har systemisk sklerose-lignende sykdom og kan utvikle skleroderma renal krise.
Polyarteritis nodosa (PAN)
Polyarteritis nodosa (PAN) er ofte ledsaget av hypertensjon. Redusert nyrefunksjon er sannsynligvis forårsaket av iskemisk nefropati. Angiografi kan påvise multiple stenoser og mikroaneurismer i viscerale- eller nyre-arterier. Nyreinfarkter og parenkym-arr på grunn av arterielle stenoser medfører nyresvikt. Ruptur av aneurismer er sjelden, men kan forårsakes av nyrebiopsi. (Lhote F. 1998).
Medikamenter
- Medikamenter kan forårsake nyreskade. Vennligst les om medikamenter og nyrer i eget kapittel.
Revmatoid artritt (RA) og nyresykdom
Glomerulonefritt er sjelden ved revmatoid artritt (RA). Mesangial proliferativ, membranøs glomerulonefritt og halvmåne-glomerulonefritt er beskrevet, men vanligvis uten klinisk betydning (Karie S, 2008). Også IgA nefropati er også beskrevet. Man kan påvise proteinuri og isolert hematuri. Sekundær amyloidose og medikament-indusert nyre-skade er de vanligst årsaker til redusert nyrefunksjon ved RA.
Sjøgrens syndrom og nyre-manifestasjoner
Ved Sjøgrens syndrom ses akutt interstitiell nefritt som kan skyldes nedsalg av immunkomplekser langs tubulær basalmembran, slik som ved SLE. En bør diagnostisk vurdere om sekundært Sjøgrens syndrom ved SLE foreligger. Urin og nyrebiopsi for nærmere avklaring kan være aktuelt.
Ved primært Sjøgrens syndrom kan en histologisk finne nefritt med kronisk fokal lymfocytoplasmatiske infiltrater, hovedsakelig T-lymfocytter. Glomerulær skade er uvanlig. Urinen kan være nærmest normal med bare lett proteinuri eller leukocytt-uri. Renal tubulær acidose, glykosuri tross normalt blodsukker, Nefrogen diabetes insipidus og Fanconi syndrom (renal tubulær acidose, glykosuri, aminosyreuri) (Bossini N, Savoldi S, 2001; Maripuri S, Grfande JP, 2009). Tubulo-interstitell nefritt kombinert med uveitt refereres som TINU syndrom (Amaro D, 2020).
Systemisk lupus (SLE) og nyresykdom
Blant alle SLE-pasienter har 16 % nefritt ved sykdomsdebut. Komplikasjonen utvikles oftest innen de tre første sykdomsårene. Klinisk vil 30-50 % ha nyreaffeksjon etter 5 år. Ved autopsi eller ved elektron-mikroskopi har omtrent alle forandringer i glomeruli. Mest utsatt er asiater og sorte med anti-DNA og/eller antifosfolipid-antistoff. Vennligst les om nyre-manifestasjon ved SLE i kapittelet om SLE (blant voksne).
Systemisk sklerose, diffus form
Ved systemisk sklerose påvises nyre-manifestasjon hos 60-80% i autopsi-studier (Progorevisi A, 2006). Milde symptomer og funn, slik som lavgradig proteinuri, hypertensjon eller lett forhøyet serum-kreatinin er vanligvis ikke alvorlige symptomer og sjeldent tegn på progredierende nyresvikt.
Skleroderma renal krise (SRC) / nyrekrise er derimot svært alvorlig og manifesterer seg hos 10-20% blant dem med diffus form av systemisk sklerose innen første fem år av sykdommen (Penn H, Howie AJ, 2007). Høye doser (>15mg/d) av prednisolon eller tilsvarende kortikosteroider, ciclosporin A og forekomst av anti-RNA polymerase III antistoff er klare risikofaktorer. Skleroderma renal krise er en form for trombotisk mikroangiopati i likhet med TTP/HUS og malign hypertensjon. ACE hemmere er viktigste medikamenter i behandlingen av SRC. Vennligst les mer om SRC i kapittelet om systemisk sklerose
Takayasus arteritt
Takayasus arteritt er sjelden assosiert med glomerulonefritt, i så fall mild mesangial proliferasjon. Nyrearterie-stenoser er derimot en vanlig komplikasjon som kan medføre redusert nyre-perfusjon og hypertoni (Chugh KS,1992). AA amyloidose er en sjelden komplikasjon etter langvarig inflammasjon.
TINU syndrom
Assosiert med uveitt og andre øye-manifestasjoner. Mer i eget kapittel om TINU syndromet
For vel 50 år siden var urinsyregikt en av de vanligst årsakene til nyresvikt blant middel-aldrende menn. Bedre helse og effektiv medikamentell forebygging gjør at massiv forhøyet urinsyre i serum som overbelaster nyrenes filtrasjonsrate og medfører akutt nefropati sjelden ses uten spesiell bakenforliggende årsak. Typisk er celledød som fri-setter urinsyre ved kreft-behandling (lymfom, myeloproliferative sykdommer). Urinsyre krystaller i nyre-tubuli kan blokkere og medføre tubulær nekrose, inflammasjon og akutt nyresvikt. Nyrene er forstørret og ved ultralyd fremstår de som lyse. Nyresten er vanligere ved hyperuremiske syndromer som Lesch-Nyhan syndrom, glycogenosid type I/glycogen lagringssykdom type I (Jureca A, 2009).
Litteratur
Goyal A, 2021 (akutt nyresvikt)
Vaidya SR, 2021 (kronisk nyresykdom)
