Diagnosekoder ICD-10: L95.9 (uspesifisert vaskulitt i hud) ATC koder (for legemiddelstatistikk): Prednisolon: H02A B06  Immunsuppressive legemidler: L04A A

Definisjon

Tilstandene defineres ut i fra klinisk sykdomsbilde og histologisk undersøkelse. Hypersensitivitets-vaskulitt er et overordnet begrep som kan omfatte medikamentindusert vaskulitt, leukocytoklastisk vaskulitt (se nedenfor), allergisk vaskulitt og urtikariell vaskulitt. De fleste tilfeller er begrenset til hud, men påvirket allmenntilstand og leddsmerter er vanlige symptomer. Tilstanden bør skilles fra hypersensitivitets syndrom som kan ha mange av de samme manifestasjonene, men biopsien viser her dermatitt og ikke vaskulitt. Tilsvarende, er vanlig urtikaria heller ikke vaskulitt. Illustrasjon: Chanprapaph K, Roongpisuthipong W, Thadanipon K – Journal of medical case reports (2013). CC BY 2.0. Leukocytoklastisk vaskulitt er det histologiske bildet som vanligvis ses ved hypersensitivitets-vaskulitt. En finner at små arterier er angrepet og kjennetegnes histologisk ved immunkompleks mediert vaskulitt i kapillærer og venuler i huden. De fleste tilfellene er begrenset til huden og en ser typisk palpabel purpura, oftest på underekstremiteter.  Medikamentindusert vaskulitt utvikles vanligvis 1-3 uker etter eksposisjon, makulopapuløst utslett, evt. palpabel purpura som ofte involverer hand og fotsåler og mukøse membraner. Tilstanden kan ledsages av artralgi, feber og allmenn sykdomsfølelse. Glomerulonefritt, interstitiell Iungesykdom, leverskade. Biopsien viser vaskulitt enten med hovedsakelig mononuklære eller polymorfonukleære celler. Leukotriener kan utløse EGPA/Churg Strauss vaskulitt. Den kan komme 2 dager til 10 måneder etter igangsatt behandling for astma bronkiale, gjerne i forbindelse med reduksjon av steroiddoseringen. Vekstfaktorer som G-CSF og GM-CSF kan utløse kutan leukocytoklastisk vaskulitt, systemisk vaskulitt, Sweets syndrom og pyoderma gangrenosum. Tilstandene forsvinner når utløsende medikament seponeres. Vaskulitt utvikles 2-50 dager etter vaksinasjon, og forløpet kan kreve behandling med kortikosteroider. Behandlingen er kortikosteroider, NSAIDs, kolkisin, hydroksyklorokin, dapson, cyklofosfamid, plasmaferese. Prognosen god hvis utelukkende huden er affisert. Urtikariell vaskulitt preges av urticaria, purpura og noen har angioødem. Til forskjell fra vanlig urticaria varer hudlesjonene lenger enn 48 timer og kløen oppleves her mer brennende og smertefull. Klinisk observeres purpura. To former foreligger: normokomplementemisk (70%) og hypo-komplementemisk (evt. antistoffer mot C1q). Hypokomplementemisk sees enten som en idiopatisk form eller assosiert med SLE, Sjøgren, cancer. Kvinner: Menn = 8 : 1. Alder 23-66 år. Glomerulonefritt hos 50%. Utbredelsen i huden er ofte på bryst og proksimale ekstremiteter. Blant barn vurderes om en autoinflammatorisk sykdom foreligger (Gu SL, 2021).

Forekomst

Hypersensitivitetsvaskulitt / urtikariell vaskulitt er sjelden. Det ses færre enn ett nytt tilfelle pr million innbyggere årlig (insidens) og omtrent 10 tilfeller pr million som har sykdommen (referanse: Sjöwall C, 2018), noe som i Norge tilsvarer ca. 50 personer. Tilstanden er litt vanligere blant kvinner (60-80%), oftest omkring 40-års alder. Til forskjell ses vanlig urtikaria hos 15-20% av befolkningen, oftest blant barn (referanse: Hestholm F, 2002).

Etiologi

Hypersensitivitetsvaskulitt er idiopatisk (uten kjent årsak) i opp til 50% av tilfellene. Blant de vanligste påvisbare årsaker er infeksjoner og medikamenter, men ses også sekundært til systemiske autoimmune sykdommer og kreft (Gu SL, 2021). I forløpet spiller mastceller og eosinofile hvite blodlegemer en rolle der komplement C3a and C5a og cytokiner som Il-1 utløser revmatisk betennelse (Venzor J, 2002). Infeksjoner kan være streptokokker i øvre luftveier, sjeldnere mykobakterier, staphylococcus aurius, klamydia, neisseria og HIV eller kronisk ved hepatitt B, hepatitt C eller syfilis. Medikament-relatert vaskulitt (se ovenfor) utløses av antibiotika som betalaktamat-antibiotika, erytromycin, clindamycin, vancomycin og sulfonamider, furosemid, allopurinol, NSAIDs, amiodarone, thiazider, fenytoin, betablokkere, TNF-hemmere, SSRI, metformin, warfarin og valproinsyre. Kreft som utløser av vaskulitt er lymfom, leukemier, intestinale adenocarcinomer og lungekreft. Autoimmune sykdommer med hypersensitivitetsvaskulitt er systemisk lupus (SLE), Sjøgrens syndrom, inflammatorisk tarmsykdom (IBD med ulcerøs kolitt og Crohns sykdom), Behcets sykdom, revmatoid artritt, kryoglobulinemi vaskulitt, Henoch-Schönlein purpura, hypokomplementemisk urtikariell vaskulitt og erythema elevatum diutinum (Baigrie D, 2021).

Symptomer

Symptomene på hypersensitivitetsvaskulitt starter oftest 7-10 dager etter antigeneksposisjon. Over 80 % skyldes infeksjon eller medikamenter. Initialt sees palpabel purpura hos 50-80 %, petekkier eller urticaria. Artralgi hos 65 %, feber, hovne lymfeknuter. Hud-manifestasjonene begynner oftest 1-3 uker etter eksponering og kan vises som røde makler med palpablel purpura på begge underekstremiteter og glutealt. Unilateral presentasjon er sjelden. Ofte er lesjonene asymptomatiske, men kløe, brennende- eller stikkende smerter forekommer. Systemiske symptomer (ca. 30%) kan være lav feber, utmattelse, redusert appetitt med vekttap, myalgier og artralgier. Mer uvanlig er symptomer fra abdomen, nyrer, hjerte, lunger og nervesystem.

Undersøkelser

Anamnesen ved mistanke om hypersensitivitets- og leukocytoklastisk vaskulitt kartlegger mulige utløsende årsaker, tidsperspektivet mellom ev. eksposisjon og symptomdebut og symptomer (se ovenfor). En etterspør om det er tegn til systemiske manifestasjoner som feber, uforklart vekttap, symptomer fra øvre luftveier (nese, bihuler, ører), trachea, lunger, øyne, nevrologiske utfall, klaudikasjon eller andre iskemitegn, hepatitt, artralgi eller artritt. Klinisk undersøkelse kan omfatte generell status av hjerte, puls, blodtrykk, lunger, abdomen, orienterende nevrologisk og hud. Med tanke på vaskulitt i små og mellomstore arterier kan en i tillegg inspisere øyne (røde betente, lysskyhet) og nese (nasal tale, sadelnese-deformitet) inspiseres. Ved omfattende iskemi-tegn i huden kan iskemi og klaudikasjon ved vaskulitt i store kar vurderes. Vennligst les mer i eget kapittel om klinisk undersøkelse ved vaskulitt og om utredning av vaskulitt. -I huden kan en finne hemoragiske vesikler, bulla, pustler, noduli, ulcera eller livedo reticularis. Lesjonene variere i størrelse fra 1-10 mm. i diameter. De kan påvises spredt eller i grupper. Köbner-fenomen (forverring ved små-skader) er ikke vanlig. Urtikariell vaskulitt merkes oftere som brennende og smertefull, sammenlignet med vanlig urtikaria som er mer kløende (referanse: Wiesnieski JJ, 2000). Laboratorieprøver kan omfatte CRP, SR, hgb, leukocytter med differensialtellinger, elektrolytter, lever-, nyre- og thyreoidea-funksjonsprøver, elektroforese, IgG, IgM, IgA, komplementfaktorer C3 og C3 og kryoglobuliner, HIV-test, anti-streptolysin titer (AST). Aktuelle antistoff-prøver er ANA, anti-DNA, ANCA og anti-CCP. ANCA-vaskulitt (PR3 ved GPA, MPO ved MPA), ANA (SLE?), a-CCP (RA?). Forekomst av antistoffet anti-C1q er karakteristisk for HUVS (se nedenfor) (referanse: Zuberbier T, 2014). Vennligst se også eget kapittel om biomarkører ved vaskulitt. Urin stiks bør vurderes: mikroskopi for celle-sylindre ved behov. -Forhøyede inflammasjonsprøver (CRP, SR) ses hos ca. 70 % og forventes ved aktiv vaskulitt, særlig ved ekstra-dermale manifestasjoner. I prøveresultatenes vurderes eventuelle tegn til  anemi, eosinofili?, trombocytopeni, lever-sykdom, redusert nyrefunksjon, monoklonal komponent, hypokomplementær urtikariell vaskulitt, hepatitt B, hepatitt C, HIV. Ved hemolyse-tegn (fallende hemoglobin, lav haptoglobin, retikulocytose) utføres direkte antiglobulintest test (DAT). Dersom denne er positiv, gjøres monospesifikk («utvidet») DAT. Denne testen undersøker hvilken immunglobulinklasse eller hvilket komplement-protein som er tilstede på celleoverflaten. Ved kuldeagglutinin syndrom gjøres analyser ved 37-38 grader C. Urin undersøkes for proteiner og erytrocytter (assosiert glomerulonefritt). Suppler med protein/kreatinin ratio og kvantitering av proteiner g/L. Bildediagnostikk kan omfatte CT thoraks for å utelukke lunge-manifestasjoner, CT eller MR av øvre luftveier (bihuler, nese, hørselsorgan) ved aktuelle symptomer. CT- eller MR-angiografier og ultralyd av halskar ved mistanke om mer utbredt sykdom i store- eller mellomstore arterier. ANCA-vaskulitt: CT- eller MR av bihuler og CT-thoraks. Abdominale symptomer: CT-angiografi (nyrer, mesenteriale kar). vennligst les mer i eget kapittel om bildediagnostikk ved vaskulitt. Biopsi kan være avgjørende for vaskulitt-diagnosen, og ved immunfluorescens kan tilstanden klassifiseres nærmere i noen tilfeller. Biopsi kan være avgjørende for vaskulitt-diagnosen, og ved lmmunfluorescens kan tilstanden klassifiseres nærmere i noen tilfeller. Hudbiopsier tas best i tiden 24-48 timer etter at lesjonen er oppstått. Biopsier tatt senere eller tidligere enn dette kan ofte være “falsk negative”. Ved biopsi av livedo reticularis bør man få med seg det hvite senteret hvor det okkluderte karet, som forårsaket den perifere cyanosen, ligger. Ved overfladisk (“Shave biopsy”) rekker biopsien kun ned til den papillære delen av dermis, og den egner seg kun til å bekrefte diagnosen IgA vaskulitt (Henoch-Schönleins purpura). Ved stansebiopsi får man også med seg den retikulære delen av dermis og grenseovergangen til subcutis. Denne typen biopsi vil være tilstrekkelig for de fleste typer vaskulitt-sykdom.

Klassifikasjonskriterier

Differensialdiagnoser

Differensialdiagnoser med kjennetegn er også listet opp i tabellen nedenfor som er modifisert etter : Gu SL, 2021.

Supplerende differensialdiagnoser:

• GPA/Wegeners (PR-3 ANCA-assosiert)
• PAN
• MPA (MPO ANCA-assosiert)
• ANCA-vaskulitt (EGPA, GPA, MPA) og PAN
• Behcets (akne, patergi)
• DRESS syndrom (legemiddelreaksjon)
• Graft vs host (GVHD), avstøtningsreaksjon
• Henoch-Schönlein / IgA vaskulitt
• Hyper-IgE syndrom (Jobs syndrom)
• Hypersensitivitets-vaskulitt
• Kawasaki syndrom (barn)
• Kryofibrinogen
• Kryoglobulinemi
• Kuldeagglutininer
• Hemolytisk-uremisk syndrom (HUS, aHUS)
• Lymfoproliferativ malign sykdom
• MAGIC syndrom (Mouth, genital ulcers with inflamed cartilage syndrome)
• Paraneoplastisk fenomen
• PASH syndrom (Pyoderma, Akne, Hidadenitis suppurativa, leukocytoklastisk vaskulitt)
• POEM syndrom (Polynevropati, Organomegali, Endokrinopati/ødem, M-protein og Skin / økt pigment)
• Polyarteritis nodosa
• PPP syndrom (Polyartritt, Pankreatitt, Pannikulitt)
• Schamberg sykdom / Pigmentert purpurøs dermatitt
  • En gruppe benigne tilstander der ekstravasering av erytrocytter medfører hemosiderin og pigmentering. Kan initialt ligne kutan vaskulitt, tidlige stadier av mycosis fungoides og Kaposis sarkom (Tolaymat L, 2020).
• Schnitzlers syndrom (kronisk kløende eksantem, feber, monoklonal gammopati). Foto: Moreira A, 2017. CC BY-NC 4.0
• Sneddons syndrom (Marmorering, tromboser. Mutasjon i CECR1 genet (DADA2 hos barn) eller NOTCH3, (CADACIL)
• Trombotisk Trombocytopen Purpura (TTP), Moschcowictz syndrom
• Urtikariell vaskulitt / HUVS
• Vogt-Koyanagi-Harada Syndrom (VKHS) (Depigmentering / vitiligo, nevrologiske symptomer, uveitt
• Pannikulitt (fettvev)

Behandling

Det finnes ingen standard behandling som er lik for alle med urtikariell vaskulitt. Behandlingsvalget gjøres ut i fra alvorlighetsgrad og årsak. Fjerne/behandle utløsende årsak (medikamenter, infeksjon, kreft, SLE). Effekt innen dager til få uker. Behandle eventuell bakenforliggende infeksjon. Antihistamin, kolkisin, kortikosteroider og DMARDs (konvensjonelle og biologiske eller IVIG i enkelte tilfeller (Gu SL, 2021).

Litteratur

Gu SL, 2021 (urtikariell vaskulitt) Baigrie D, 2021 (leukocytoklastisk vaskulitt) Bouiller K, 2016 (Leukocytoklastisk vaskulitt) Loricera J, 2014 (Urtikariell vaskulitt) Koolaee RM, 2010 (Hepatitt C og HIV utløst)