VASKULITT (REV 034-052)

91 Hypersensitivitets- og leukocytoklastisk vaskulitt, urtikariell vaskulitt (REV 036, REV 080)

Hypersensitivitetsvaskulitt

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Kjennetegn på hypersensitivitetsvaskulitt

Petekkier eller urticaria 7-10 dager etter eksponering med nytt medikament eller infeksjon. Komplikasjon til systemisk lupus (SLE) eller Sjøgrens syndrom ved komplementnedslag. Feber og hovne lymfeknuter. CRP og SR stigning, lave komplement C 3og C4. Histologisk Leukocytoklastisk vaskulitt.
Læringsmål REV 036, Ha god kunnskap om ulike undergrupper av vaskulittsykdommer basert på ulike klassifikasjonskriterier, herunder kliniske og immunologiske kjennetegn.
Læringsmål REV 080. Ha kunnskap om diagnostikk og behandling av hudmanifestasjoner ved revmatiske sykdommer, herunder legemiddelreaksjoner, maligne sykdommer, psoriasis og erythema nodosum.

Diagnosekoder ICD-10: L95.9 (uspesifisert vaskulitt i hud) ATC koder (for legemiddelstatistikk): Prednisolon: H02A B06  Immunsuppressive legemidler: L04A A

Definisjon

Purpura på legg og underarm. Histologisk verifisert leukocytoklastisk vaskulitt utløst to uker etter start med tbc-medikasjon hos en 62 år gammel mann. Tilbakegang etter avsluttet tbc-medikasjonen, gitt anti-histamin og lokalbehandling med kortikosteroider. Illustrasjon: Chanprapaph K, Roongpisuthipong W, Thadanipon K – Journal of medical case reports (2013). CC BY 2.0.

Leukocytoklastisk vaskulitt er ikke en spesifikk diagnose, men en hypersensitivitets-vaskulitt som kan utløses av ulike årsaker og angripe små blodårer (småkarsvaskulitt), oftest i huden. Det inflammatoriske infiltratet i karveggen består av neutrofile leukocytter med fibrinoide nekroser og oppløsning av cellekjerner til fragmenter (“leukocytoklase”) (Caproni M, 2019). Biopsi kan også vise immunkomplekser. Vanligste symptom er purpura på underekstremiteter. Ved uklar årsak er en nærmere utredning ofte indisert (Fraticelli P, 2021).

-Hypersensitivitets-vaskulitt omtales synonymt med leukocytoklastisk vaskulitt, men kan også ses på som er et overordnet begrep. Tilstanden skilles fra hypersensitivitetssyndrom med systemiske manifestasjoner og er ikke nødvendigvis vaskulitt. Hypersensitivitets-syndrom med eosinofili utløst av medikamenter klassifiseres ofte som DRESS (drug-induced hypersensitivity syndrome)

-Urtikariell vaskulitt preges av urticaria, purpura og noen har angioødem. Til forskjell fra vanlig urticaria (ikke vaskulitt) varer hudlesjonene lenger enn 48 timer, kløen oppleves mer brennende og smertefull og lesjonene lar seg ikke trykke vekk med en et dekkglass. Avhengig av komplement-forbruk kan to former foreligge: 1) Normo-komplementemisk (70%) og 2) Hypo-komplementemisk kutan vaskulitt (evt. antistoffer mot C1q). Hypokomplementemisk sees enten som en idiopatisk form eller assosiert med SLE, Sjøgren, cancer og monoklonal gammopati. Kvinner: Menn = 8 : 1. Alder 23-66 år. Glomerulonefritt hos 50%. Utbredelsen i huden er ofte på bryst og proksimale ekstremiteter. Blant barn vurderes om en autoinflammatorisk sykdom foreligger (Gu SL, 2021).

Forekomst

Hypersensitivitetsvaskulitt / urtikariell vaskulitt er sjelden. Det ses færre enn ett nytt tilfelle pr million innbyggere årlig (insidens) og omtrent 10 tilfeller pr million som har sykdommen (referanse: Sjöwall C, 2018), noe som i Norge tilsvarer ca. 50 personer. Tilstanden er litt vanligere blant kvinner (60-80%), oftest omkring 40-års alder. Til forskjell ses vanlig urtikaria hos 15-20% av befolkningen, oftest blant barn (Hestholm F, 2002).

Etiologi

Blant de vanligste påvisbare årsaker til leukocytoklastisk vaskulitt er infeksjoner og medikamenter, men også sekundært til systemiske autoimmune sykdommer og kreft (Baigrie D, 2023; Gu SL, 2021).

Idiopatisk. Hypersensitivitetsvaskulitt er idiopatisk (uten kjent årsak) i opp til 50% av tilfellene.

Infeksjoner. I forløpet spiller mastceller og eosinofile hvite blodlegemer en rolle der komplement C3a and C5a og cytokiner som Il-1 utløser revmatisk betennelse (Venzor J, 2002). Post-infeksiøs leukocytioklastisk vaskulitt ses oftest etter streptokokk-infeksjon i øvre luftveier. Andre utløsende infeksjoner mykobakterier, staphylococcus aurius, klamydia, neisseria og HIV eller kronisk ved hepatitt B, hepatitt C eller syfilis.

Medikament-relatert vaskulitt utløses av antibiotika som betalaktamat-antibiotika, erytromycin, clindamycin, vancomycin og sulfonamider, furosemid, allopurinol, NSAIDs, amiodarone, thiazider, fenytoin, betablokkere, TNF-hemmere, SSRI, metformin, warfarin og valproinsyre. Medikament-relatert vaskulitt utvikles vanligvis 1-3 uker etter medikamentinntak. Makulopapuløst utslett, evt. palpabel purpura involverer ofte hånd, fotsåler og mukøse membraner. Tilstanden ledsages ofte av artralgi, feber og allmenn sykdomsfølelse, men også lever- og nyreskade forekommer. 

Kreft som utløser av vaskulitt er lymfom, leukemier, intestinale adenocarcinomer og lungekreft.

Autoimmune sykdommer med hypersensitivitetsvaskulitt er systemisk lupus (SLE), Sjøgrens syndrom, inflammatorisk tarmsykdom (IBD med ulcerøs kolitt og Crohns sykdom), Behcets sykdom, revmatoid artritt, kryoglobulinemi vaskulitt, Henoch-Schönlein purpura, hypokomplementemisk urtikariell vaskulitt og erythema elevatum diutinum. 

Andre: monoklonal gammopati

Symptomer

Purpura på legger og underarmer i form av leukocytoklastisk vaskulitt hos en 29 år gammel kvinne. Bakenforliggende årsak var Sjøgrens syndrom med hypergammaglobulinemi. Prajwal Boddu, Abdul S Mohammed, Sonali Khandelwal, 2016. CC BY-NC 4.0 DEED.

Hud. Klassisk klinisk presentasjon av leukocytoklastisk vaskulitt er palpabel purpura hos 50-80%. Papler kan utvikle seg fra få timer til 7-10 dager etter eksponering for utløsende agens. Ofte er lesjonene asymptomatiske, men kløe, brennende- eller stikkende smerter forekommer. Lokalisasjonen er oftest på legger og der det ellers er noe høyt trykk i årene, slik som på ryggen eller glutealt ved sengeleie. Purpura eller urtikaria kan konfluere og danne større affiserte områder. Hudforandringen blekner av etter 2-3 uker, men kan etterlate hyperpigmentering (Fraticelli M, 2021).

Systemiske symptomer (ca. 30%) kan være lav feber, utmattelse, redusert appetitt med vekttap, myalgier og artralgier. Mer uvanlig er symptomer fra abdomen, nyrer, hjerte, lunger og nervesystem.

Undersøkelser

Anamnesen ved mistanke om hypersensitivitets- og leukocytoklastisk vaskulitt kartlegger mulige utløsende årsaker, tidsperspektivet mellom ev. eksposisjon og symptomdebut og symptomer (se ovenfor). En etterspør om det er tegn til systemiske manifestasjoner som feber, uforklart vekttap, symptomer fra øvre luftveier (nese, bihuler, ører), trachea, lunger, øyne, nevrologiske utfall, klaudikasjon eller andre iskemitegn, hepatitt, artralgi eller artritt.

Klinisk undersøkelse kan omfatte generell status av hjerte, puls, blodtrykk, lunger, abdomen, orienterende nevrologisk og hud. I huden kan en finne hemoragiske vesikler, bulla, pustler, noduli, ulcera eller livedo reticularis. Lesjonene variere i størrelse fra 1-10 mm. i diameter. De kan påvises spredt eller i grupper. Köbner-fenomen (forverring ved små-skader) er ikke vanlig. Hudforandringene lar seg ikke trykke bort, og de vedvarer minst 72 timer. Urtikariell vaskulitt merkes oftere som brennende og smertefull, sammenlignet med vanlig urtikaria som er mer kløende (Wiesnieski JJ, 2000). Med tanke på vaskulitt i små og mellomstore arterier kan en i tillegg inspisere øyne (røde betente, lysskyhet) og nese (nasal tale, sadelnese-deformitet) inspiseres. Ved omfattende iskemi-tegn i huden kan iskemi og klaudikasjon ved vaskulitt i store kar vurderes. Vennligst les mer i eget kapittel om klinisk undersøkelse ved vaskulitt og om utredning av vaskulitt

Laboratorieprøver kan omfatte CRP, SR, Hb, leukocytter med differensialtellinger, elektrolytter, lever-, nyre- og thyreoidea-funksjonsprøver, elektroforese, IgG, IgM, IgA, komplementfaktorer C3 og C3 og kryoglobuliner, HIV-test, anti-streptolysin titer (AST). Aktuelle antistoff-prøver er ANA, anti-DNAANCA og anti-CCPANCA-vaskulitt (PR3 ved GPA, MPO ved MPA), ANA (SLE?), a-CCP (RA?). Forekomst av antistoffet anti-C1q er karakteristisk for HUVS (se nedenfor) (Zuberbier T, 2014). Vennligst se også eget kapittel om biomarkører ved vaskulitt. Urin stiks bør vurderes: mikroskopi for celle-sylindre ved behov. -Forhøyede inflammasjonsprøver (CRP, SR) ses hos ca. 70 % og forventes ved aktiv vaskulitt, særlig ved ekstra-dermale manifestasjoner. I prøveresultatenes vurderes eventuelle tegn til  anemi, eosinofili?, trombocytopeni, lever-sykdom, redusert nyrefunksjon, monoklonal komponent, hypokomplementær urtikariell vaskulitt, hepatitt B, hepatitt C, HIV. Ved hemolyse-tegn (fallende hemoglobin, lav haptoglobin, retikulocytose) utføres direkte antiglobulintest test (DAT). Dersom denne er positiv, gjøres monospesifikk («utvidet») DAT. Denne testen undersøker hvilken immunglobulinklasse eller hvilket komplement-protein som er tilstede på celleoverflaten. Ved kuldeagglutinin syndrom gjøres analyser ved 37-38 grader C. Urin undersøkes for proteiner og erytrocytter (assosiert glomerulonefritt). Suppler med protein/kreatinin ratio og kvantitering av proteiner g/L.

Bildediagnostikk kan omfatte CT thoraks for å utelukke lunge-manifestasjoner, CT eller MR av øvre luftveier (bihuler, nese, hørselsorgan) ved aktuelle symptomer. CT- eller MR-angiografier og ultralyd av halskar ved mistanke om mer utbredt sykdom i store- eller mellomstore arterier. ANCA-vaskulitt: CT- eller MR av bihuler og CT-thoraks. Abdominale symptomer: CT-angiografi (nyrer, mesenteriale kar). vennligst les mer i eget kapittel om bildediagnostikk ved vaskulitt.

Biopsi kan være avgjørende for vaskulitt-diagnosen, og ved immunfluorescens (biopsi på saltvann) kan tilstanden klassifiseres nærmere i noen tilfeller. Hudbiopsier tas best i tiden 24-48 timer etter at lesjonen er oppstått. Biopsier tatt senere eller tidligere enn dette kan ofte være “falsk negative”. Ved biopsi av livedo reticularis bør man få med seg det hvite senteret hvor det okkluderte karet, som forårsaket den perifere cyanosen, ligger. Ved overfladisk (“shave biopsy”) rekker biopsien kun ned til den papillære delen av dermis, og den egner seg kun til å bekrefte diagnosen IgA vaskulitt (Henoch-Schönleins purpura). Ved stansebiopsi får man også med seg den retikulære delen av dermis og grenseovergangen til subcutis. Denne typen biopsi vil være tilstrekkelig for de fleste typer vaskulitt-sykdom.

Klassifikasjonskriterier

ACR kriterier av 1990 (Calabrese LH, 1990) definerer hypersensitivitets-vaskulitt hos voksne (minst tre oppfylte punkter har 71,0% sensitivitet og 83,9% spesifisitet), men har fått kritikk i ettertid (Ortiz-Sanjuan F, 2014)
  1. Alder > 15 år ved debut
  2. Anamnese på relatert medikamentinntak
  3. Palpabel purpura
  4. Makulopapulært eksem
  5. Biopsi med granulocyttinfiltrasjon omkring en arteriole eller venole.

Differensialdiagnoser

Differensialdiagnoser med kjennetegn er også listet opp i tabellen nedenfor som er modifisert etter : Gu SL, 2021.

Differensialdiagnoser Kjennetegn
Kronisk urtikaria Hver hudlesjon varer under 24 timer.
Wells syndrom (autoinflammatorisk) Vanligvis få lesjoner der vevsprøve viser intense eosinofil betennelse.
Erythema migrans Sirkulært rødt utslett og andre tegn på Borellia-infeksjon
Lupus tumidus Runde, faste plakk på soleksponert hud. Typiske forandringer i vevsprøve
Bulløs pemfingoid i urtikariell fase Utvikler typiske blemmer og mikroskopiske forandringer.
Schnitzler syndrom Kronsik urtikaria og vevsprøve med neutrofil hud-infiltrasjon uten tegn til vaskulitt.
Urtikaria multiforme Fiolett senter, ofte med blemme

Supplerende differensialdiagnoser:

Behandling

Det finnes ingen standard behandling som er lik for alle med urtikariell vaskulitt. Behandlingsvalget gjøres ut i fra alvorlighetsgrad og årsak. Dersom leukocytoklastisk vaskulitt er begrenset til huden og uten tegn på alvorlige komplikasjoner, kan observasjon uten medikamenter eller symptom-behandling være tilstrekkelig (Bouiller K, 2016). Dette kan innebære hvile der en unngår å stå og gå og ligge med bena høyt for å senke trykket i de betente blodårene. Kompresjonsstrømper kan også være aktuelt. 

Generelt gjelder å fjerne/behandle utløsende årsak (medikamenter, infeksjon, kreft, SLE). Antihistamin, kolkisin, kortikosteroider og DMARDs (konvensjonelle og biologiske eller IVIG i enkelte tilfeller (Gu SL, 2021). Effekt forventes innen dager til få uker. 

Litteratur

Gu SL, 2021 (urtikariell vaskulitt)

Fraticelli P, 2021 (Leukocytoklastisk vaskulitt)

Baigrie D, 2023 (leukocytoklastisk vaskulitt)

Bouiller K, 2016 (Leukocytoklastisk vaskulitt)

Loricera J, 2014 (Urtikariell vaskulitt)

Koolaee RM, 2010 (Hepatitt C og HIV utløst)

License

Icon for the Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Jan Tore Gran and Øyvind Palm is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License, except where otherwise noted.

Share This Book