Diagnosekoder ICD-10: M 01.5 (Artritt ved virussykdommer). M01.4 (Artritt ved rubella)

Definisjon

Virusartritt er en type leddbetennelse forårsaket av virusinfeksjon. Selv om virus står for kun ca. 1 % av alle akutte artritter, er det viktig å vurdere denne differensialdiagnosen ved utredning av akutt leddbetennelse. De vanligste virusene som forårsaker virusartritt er parvovirus B19, hepatitt B og C, HIV. I eksotiske strøk kan ulike alfavirus, inkludert chikungunya, være aktuelle. Rubella er en sjelden årsak i områder med god vaksinedekning.

Epidemiologi

Viral artritt antas å forårsake ca. 1% av alle akutte artritter, men gode epidemiologisk data mangler (Marks M, 2016). Forekomsten varierer geografisk og avhenger av utbrudd av ulike virus. Virusartritt er mer vanlig hos voksne enn hos barn.

Rutine-vaksinasjon mot rubella og kusma har redusert relatert virusartritt, mens lokale utbrudd av andre virus forårsaker varierende økning av artritt. Eksempler er sindbis virus i Finnland (Kurkela S, Manni T, 2005) og chikungunya (CHIKV) i Italia (Moro ML, Grilli E, 2012). Virale artritter er mye vanligere blant voksne enn barn.

Patogenese

En kjenner ikke patogenesen i detalj, men virus kan invadere leddene direkte, medføre produksjon av immunkomplekser og utløse en kronisk inflammasjon (Rulli NE, 2007).

Symptomer, diagnose og etiologi

Virusartritt er ikke en klassisk infeksiøse/septisk artritt, der bakterier påvises i leddet, men er differensialdiagnoser som bør vurderes ved alle akutte artralgi og artritt.

Vanligst er artritt og artralgi sammen med influensa-lignende symptomer. Noen har også systemiske manifestasjoner på virus-infeksjon, slik som viralt eksantem, feber og lymfadenopati (Marks M, 2016).

Symptomer. Symptomene varierer avhengig av hvilket virus som forårsaker infeksjonen. Felles for de fleste virusartritter er en episode med med selvbegrensende, symmetrisk polyartritt eller artralgi. Monoartritt er uvanlig. Feber, eksem og lymfadenopati er også vanlige symptomer.

Anamnesen bør avklare tidspunkt for sykdomsdebut, ev. forutgående infeksjoner, familiær disposisjon for revmatisk sykdom, ledsagende symptomer fra ledd, hud og indre organer, samt feberforløp.

Klinisk undersøkelse inkluderer generell status og systematisk leddundersøkelse, samt vurdering av hud og slimhinner.

Blodprøver omfatter tester for antinukleære antistoff (ANA), anti-citrullinerte protein antistoff (ACPA/anti-CCP) av differensialdiagnostiske grunner. Svake, uspesifikke utslag forekommer. Ved mistanke om viral artritt bør det tas serum-tester direkte mot aktuelle virus. Disse velges på bakgrunn av anamnestiske, kliniske og epidemiologiske data hos den enkelte pasient. Generelt vil IgM antistoff stige ved akutt infeksjon, mens IgG overtar etter få uker. Vanligvis lykkes det ikke å påvise virus direkte (PCR-undersøkelse) i leddvæske.

Bildediagnostikk som ultralyd eller MR av ledd og røntgen eller CT av brystkassen kan være aktuelt.

Differensialdiagnoser: I sjeldne tilfeller kan virusartritt etterligne kroniske revmatiske sykdommer som revmatoid artritt, systemiske bindevevssykdommer eller vaskulitt. Utsalg i ANA og revmafaktorer kan bidra til dette, selv om disse utslagene vanligvis er lave og forbigående. Enkelte virus som chikungunya (se nedenfor), kan forårsake mer kronisk artritt, men varighet utover 6-12 uker er uvanlig (Tiwari V, 2023).

Ulike virus som kan forårsake artritt

Parvovirus. Et lite enkeltkjedet DNA-virus som hos barn forårsaker den femte barnesykdom (erythema infectiosum). Barn infiseres ofte, men utvikler sjelden artritt. Parvovirus-infeksjon kan gi utslag i ANA, RF, anti-mitokondrie-antistoff, glatt muskelcelleantistoff og parietalcelle-antistoff i blodet. Inkubasjonstiden er en uke etter intranasal inokulasjon. Viremi opptrer sykdommens 4.-12. dag (influensa-symptomer). I løpet av sykdoms-uke 2 utvikles IgM antistoffer som persisterer i 2-3 måneder. I tredje sykdoms-uke kan IgG antistoffer påvises. Flest kvinner (35 : 3) angripes. De smittes gjerne av barn med den femte barnesykdom i løpet av årets første 6 måneder. Gjennomsnittlig debutalder er 28 år. Utslettet kan mangle eller være flyktig. Evt. retikulært mønster og erythematøse plakk i hanske-distribusjon på hender med lett deskvamasjon. Uvanlige hudlesjoner er purpura og vesiko-pustler. Ofte polyartritt. Feber, lymfadenopati, hepatosplenomegali og serositt sees ikke sjelden. Affeksjon av nyrer og sentralnervesystem kan inntreffe. Cytopeni hos opp mot 70 %. Både anti-ds DNA, anti-Sm antistoff og hypokomplementemi forekommer. Tilstanden er ofte langvarig, og overgang i RA og SLE er beskrevet. Likeledes kronisk tretthetssyndrom. Ved persisterende artritt er det rapportert effekt av både TNFα-hemmere (biologisk legemiddel) og i.v. gamma-globulin (Oktagam) (Gran JT Scand J Rheum 1995; Colmegna I,  2009).

Epstein Barr virus (EBV). EBV viral artritt ses spesielt blant immunsupprimerte pasienter som bruker kortikosteroider, DMARDs, JAK hemmere, biologiske legemidler og særlig kombinasjoner av disse. Artralgi er vanligst, men sjeldne tilfeller med hevelse i store ledd er også rapportert. Høy infeksjonsrate gjør at EBV antistoff er vanlige i befolkningen, slik at stabile IgG antistoff-titere er av liten diagnostisk betydning.

Hepatitt B. Hepatitt B forløper ofte asymptomatisk eller med påfallende utmattelse. Akutte symptomer med forbigående artritt i håndledd, knær, ankler og fingre kan ligne debut av revmatoid artritt (RA) / “tidlig RA”). Imidlertid er ofte Hepatitt-B assosiert med utslett og artritten går tilbake ved debut av ikterus (Calabrese LH, 2005). Positiv HBsAg, høye leverenzymer / transaminaser og IgM anti-HBc antistoff hos en pasient med nylig debut av polyartritt kan være diagnostisk.

Hepatitt C. Hepatitt C forløper ofte asymptomatisk. Akutt debut kan likevel være med kvalme og abdominale smerter. Omtrent 80% utvikler kronisk sykdom som også medfører lite eller milde symptomer. Polyartritt ses hos 20% med kronisk hepatitt C. Den kan ligne RA, men er ikke destruktiv selv om utslag i RF ikke er sjelden. Kryoglobulinemi kan forårsake vaskulitt (kryoglobulinemi-syndrom) og langvarig sykdom medfører ofte sicca-fenomener som kan feiltolkes som Sjøgrens syndrom.

HIV. Kan gi ulike revmatiske symptomer. Vennligst se eget kapittel om HIV og revmatiske symptomer

Rubella. Medfører røde hunder (rubella-infeksjon) hos ikke-vaksinerte. Revmatologisk ses leddsmerter og polyartritt i små-ledd, oftest hos kvinner. Debut er med klassisk makulopapulært eksem i ansikt som spres til truncus, hender og føtter utenom håndflater og fotsåler. Tydelig hovne lymfeknuter på halsen og opp mot hodet forventes. Både infeksjonen og rubella-vaksine er assosiert med artritt som ses hos 30-50% av jenter/kvinner og 6% av gutter/menn (Smith C, 1987).  Artritten ligner revmatisk feber,  fingerledd, håndledd og knær affiseres vanligst. Artralgi (uten artritt) og periartikulær inflammasjon er også vanlig. Artritt oppstår oftest samme uken, men i forkant av utslettet og varer i inntil to uker.

Eksotiske/Sjeldne virus

Alfa-virus fra familien Togavirus

• Chikungunya (Øst-Afrika, Indiske hav) (betyr “to walk bent over”): akutt innsettende, influensalignende sykdomsbilde først, deretter utslett, alvorlig artralgi, artritt, hepatitt, myalgi. Polyartritt kan vare i måneder. Smittes ved bitt av infiserte moskitoer.
• O’nyong-nyong feber (Øst-Afrika): feber, symmetrisk artralgi, lymfadenopati, generalisert utslett. Evt. smerter i dyne og bryst. Smittes ved infiserte moskitoer. Et  togavirus beslektet med chikungunya.
• Ross River feber (Oceania med Australia, Papua New-Guinea, Solomon øyene): akutt innsettende. Symmetrisk artralgi/artritt, feber, utslett, myalgi, fatigue hos 90%, sår hals. Moskito-smitte.
• Mayaro-feber (Sør-Amerika): feber, frysninger, hodepine, myalgi, artralgi som kan persistere i opptil 2 måneder, utslett, lymfeknutesvulst i lysker, svimmelhet. Smittes av moskitoer. Inkubasjonstid 1-2 uker.
• Sindbis (også i Europa, for eks. Ockelbos sykdom i Sverige, Pogostas sykdom i Finland, Karelsk feber i Russ-land, i Norge også beskrevet under betegnelsen “Bærplukkersyken”). Feber (> 20%), ikke kløende utslett (88%), artralgi (93%), artritt, parestesier, varer som oftest en uke. Hos 20% kan leddplagene persistere over flere år.
• Barmah Forest Virus (Australia): klinikk som for Ross River.

Differensialdiagnoser

Viral artritt kan ligne på mange andre revmatiske tilstander, og det er viktig å vurdere disse differensialdiagnosene for å sikre korrekt diagnose og behandling.

• Krystallartritt (urinsyregikt og pyrofosfat-artritt): Akutt inflammatorisk artritt forårsaket av avleiring av urinsyre- eller kalsiumpyrofosfatkrystaller i ledd.
• Reaktiv artritt: Steril leddbetennelse som oppstår etter en infeksjon, ofte i mage-tarmkanalen eller urinveiene.
• Revmatoid artritt: Rammer primært leddene med symmetrisk polyartritt og systemiske symptomer.
• Psoriasisartritt: Assosiert med psoriasis, som kan gi asymmetrisk oligoartritt, daktylitt og entesitt.
• Systemisk lupus erythematosus (SLE): Et bredt spekter av manifestasjoner, inkludert leddbetennelse, hudutslett og organskade.
• Sarkoidose: Systemisk granulomatøs sykdom som kan gi leddbetennelse, lungesykdom, hudlesjoner og øyeaffeksjon.
• Borreliose: Multisystemisk infeksjonssykdom forårsaket av Borrelia burgdorferi, som kan gi leddbetennelse, hudutslett og nevrologiske symptomer.
• Septisk artritt: Bakteriell infeksjon i leddet, som krever rask antibiotikabehandling.
• Akutt revmatisk feber: Inflammatorisk sykdom som kan oppstå etter en streptokokkinfeksjon i halsen, og som kan gi leddbetennelse, kardiitt og hudutslett.
• Stills sykdom: Systemisk inflammatorisk sykdom med høy feber, utslett og leddbetennelse.

Behandling

Behandlingen av viral artritt er primært symptomrettet, da det ikke finnes spesifikke antivirale medisiner for de fleste virus som forårsaker leddbetennelse. Her er en oversikt over vanlige behandlingsstrategier: Antivirale legemidler kan være aktuelle i noen tilfeller.

Smertestillende og betennelsesdempende medisiner: NSAIDs som ibuprofen eller naproksen er ofte effektive for å redusere smerte og betennelse. Paracetamol kan brukes for smertelindring.

Hvile: Avlastning av de berørte leddene er viktig for å redusere smerte og fremme heling.

Varme- eller kuldebehandling: Anvendelse av varme eller kulde på de berørte leddene kan bidra til å lindre smerte og stivhet.

Kortikosteroider: I noen tilfeller, spesielt ved alvorlig inflammasjon, kan kortikosteroider (som prednison) brukes for å raskt redusere symptomene.

Fysioterapi: Når symptomene begynner å avta, kan fysioterapi være nyttig for å gjenopprette leddfunksjon og styrke musklene rundt de berørte leddene.

Litteratur

• deClercq E, 2024 (antiviral behandling, oversikt)
• Tiwari V, 2023
• Holland R, 2013
• Marks M, 2016
• Laine. Rheumatology 2000
• Toivanen. Curr Opin Rheum 2008
• Hoddevik. Tidsskr Nor Legeforen 1983; 15: 28-9