ARTRITT (REV 006-REV 020)
28 Infeksjoner i protester, graft og andre fremmedlegemer, biofilm (REV 182)
Øyvind Palm
Kjennetegn på infeksjon i proteser og graft
Ny smerte eller ubehag i proteser hos pasienter med svekket immunsystem.
Biofilm er en slimlignende matriks produsert av bakterier som har festet seg til en overflate og til hverandre.
Staphylococcus aureus er vanligste mikrobe.
Definisjon
Leddproteser i hofter og knær er vanlige ortopediske prosedyrer og del av revmakirurgi som bedrer pasientenes livskvalitet og fysisk funksjon. Infeksjon omkring proteser (proteseinfeksjon) kan defineres ved at den samme mikroorganismen påvises i minst to kulturer fra ledd-aspirat eller fra vev eller væske. I tillegg skal det foreligge tegn til infeksjon. Også graft og andre fremmedlegemer kan infiseres. Biofilm gjør at bakteriell infeksjon i proteser og graft er mindre tilgjengelige for antibiotisk behandling. Illustrasjon: Jun-Dong Chang , In-Sung Kim , Sang-Soo Lee, Je-Hyun Yoo. CC BY-NC 4.0.
Epidemiologi
Infeksjoner oppstår i protese-leddet i ca. 1% av primæroperasjonene. Infeksjoner er årsak til revisjonsoperasjoner i 25% av tilfellene. Det forventes at forekomsten vil øke på grunn av økende prevalens av overvekt, diabetes og annen komorbiditet (Kapadia BH, 2016).
Patogenese og biofilm
Sykdomsmekanismer. Tre årsaker peker seg ut: Bakterier kan invaderer leddet direkte via sår i huden. Hematogen spredning fra infeksjon i andre deler av kroppen. Residiv av latent infeksjon som ikke har vært tilstrekkelig behandlet.
Biofilm. Bakterier fester seg til overflaten av proteser og graft og til hverandre og danner en «biofilm». Bakteriene er innkapslet i en egenprodusert slimlignende matriks. Biofilmen gir bakteriene økt overlevelsesmulighet og mulighet til å persistere (Lönn-Stensrud J, snl.no, 2020).
Risikofaktorer: Høy alder (>80 år) medfører svekket immunsystem og disponerende komorbiditet som diabetes. Andre risikofaktorer er adipositas. revmatoid artritt, alkoholisme, narkomani (injeksjoner), underernæring og immunsuppressiv medikasjon som kortikosteroider, DMARDs, Biologiske legemidler, JAK-hemmere) (Doran MF, 2002; Kapadia BH 2016). Infeksjon i andre ledd, bakterier på huden, infiserte sår, staphycoccus aureus i nesen og blodtransfusjoner er også disponerende. Revmatoid artritt (RA) er funnet å være en uavhengig risikofaktor for proteseoperasjon, slik at 3,7% av proteseoperasjonen kompliseres med infeksjon (Bongartz T, 2008; Jämsen E, 2009). Pasienter med RA har dermed 1,8-4 ganger økt risiko for protese-infeksjoner sammenlignet med andre som får proteser.
|
Mikrobiologiske funn blant 46 tilfeller av infiserte ledd-proteser blant RA-pasienter mellom 2002 and 2008 (Pang-Hsin Hsieh, 2013) Mikroorganismer |
Antall (%) |
|
Staphylococcus aureus, meticillin-resistent |
16 (35) |
|
Stafylococcus aureus, meticillin-sensitiv |
9 (19) |
|
Stafylococcus, koagulase-negativ |
4 (9) |
|
Pseudomonas aeruginosa |
4 (9) |
|
Streptococcus spp. |
2 (4) |
|
Enterococcus spp. |
2 (4) |
|
Escherichia coli |
1 (2) |
|
Bacteroid spp. |
1 (2) |
|
Peptostreptococcus spp. |
1 (2) |
|
Klebsiella pneumoniae |
1 (2) |
|
Polymikrobiell |
5 (11) |
Symptomer
Tidlige symptomer på proteseinfeksjon er erythem og økt varme over leddet, artralgi, hydrops, feber og frostanfall. Løsning av protesen er vanlig ved kronisk infeksjon.
Leddvæsken er vanligvis sterkt blakket / purulent væske som ved infeksiøs/septisk artritt. Infeksjon i kne- eller hofteproteser er vanlige årsaker til proteseløsning (Mirra JM, 1976).
| Inndeling av protese-infeksjoner etter tid fra operasjon (Horowitz DL, 2011) | ||||
| Infeksjon | Tid fra operasjon | klinisk presentasjon | Type infeksjon | vanlige patogene agens |
| Tidlig | < 3 måneder | Erythem, varme, feber, frostanfall, leddsmerte, hydrops, | Infeksjon under operasjonen | Staphylococcus aureus, gram-negative bakterier |
| Forsinket | 3-24 måneder | Vedvarende smerte og/eller aseptisk proteseløsning | Infeksjon under operasjonen | koagulase-negative stafylokokker, Propionibacterium acnes |
| Sent | > 24 måneder | Plutselig leddsmerte. Feber og leukocytose er mindre vanlig | Hematogen | Samme som ved infeksiøs artritt (se eget kapittel)
|
I befolkningen er utbredt aterosklerose med arteriestenose eller aneurisme den vanligste indikasjonen for vaskulære graft. Innen revmatologi ser vi at også vaskulitt I store arterier (storkarsvaskulitt), slik som arteritis temporalis, Takayasus arteritt, annen ekstrakranial storkarsvaskulitt og isolert aortitt kan medføre aneurismer eller arteriestenoser og okklusjoner. Alvorlige tilfeller behandles med vaskulære proteser (graft) (Zetrenne E, 2007). Illustrasjon: Chang CY, Chang CP, Shih CC, Yang BH, Cheng CY, Chang CW, Chu LS, Wang SJ, Liu RS – Medicine (2015). CC BY-ND 4.0
Generelt oppstår infeksjon i graftet hos omtrent 1-6% (Rabih O, 2004). Risikofaktorer er de samme som for proteseinfeksjoner (se ovenfor). Vedvarende forhøyet CRP, procalcitonin og senkningsreaksjon (SR) kombinert med subfebrilitet, feber eller påfallende nattesvette gir mistanke om infeksjon. Bildediagnostisk brukes ultralyd, CT-angiografi og PET/CT. Behandlingen er primært med målrettet antibiota etter påvist mikrobe og resistensbestemmelse. Behov for kirurgisk debridement og i enkelte tilfeller også fjerning av graft kan også være nødvendig (Hasse B, 2013).
Behandling
Langvarig behandling med antibiotika er oftest nødvendig, men sjelden tilstrekkelig ved proteseinfeksjon. I studien referert ovenfor (Pang-Hsin Hsieh, 2013) viste at blant de 46 tilfellene med protese-infeksjoner trengte 35 (76%) å fjerne den infiserte protesen i forløpet. Til tross for tross fjernet protese, langvarig antibiotika og debridement (operativt fjernet infisert, død teller skadet vev) hadde to pasienter (6%) persisterende infeksjon. I alt 28 av pasientene fikk re-implantert protese etter median 103 dager. Blant disse residiverte infeksjonen hos 7 (25%) etter median 16 måneder (6-35 måneder). Hos fire pasienter var re-infeksjonen forårsaket av samme bakterie som initialt, mens andre mikroorganismer forelå hos tre.
Prognose
Proteseinfeksjon er svært ødeleggende for det affiserte leddet (Kapadia BH. Lancet 2016). Protese-infeksjon medfører ofte at protesen må fjernes. Dersom tiltak ikke gjøres kan infeksjonen utvikle seg til utbredte, livstruende systemiske infeksjoner.
