ARTRITT (REV 006-REV 020)
28 Infeksjoner i protester, graft og andre fremmedlegemer, biofilm (REV 182)
Øyvind Palm
Infeksjon i acetabular-komponenten i revisjonsprotese i hofteledd. (A) Osteolyse. (B) Infeksjon 13 måneder etter siste revisjon. (C) Etter omfattende inngrep med aggressivt debridement, skifte av femur-hodet og antibiotika-sement. (D) Infeksjonen kontrollert. Illustrasjon: Jun-Dong Chang , In-Sung Kim , Sang-Soo Lee, Je-Hyun Yoo. CC BY-NC 4.0.
Nøkkelord/huskeliste ved journalopptak og infeksjon i protese eller graft
- Symptomer: Smerter, hevelse, erythem, varme, feber, frostanfall, redusert funksjon.
- Tidsforløp: Tidlig (<3 mnd), forsinket (3–24 mnd) eller sen (>24 mnd) debut etter kirurgi.
- Infeksjonstegn: Lokale og systemiske funn – vurder også fistel, sårsekresjon, proteseløsning.
- Blodprøver: CRP, SR, leukocytter, prokalsitonin. Ta blodkulturer før antibiotikastart.
- Leddvæske / prøvetaking: Tapp leddvæske (blakket, purulent?), send til dyrkning og resistens.
- Bildediagnostikk: Røntgen/CT/MR ved mistanke om løsning; PET/CT ved graftinfeksjon.
- Risikovurdering: Underliggende sykdom (RA, diabetes, immunsuppresjon), tidligere infeksjon, bakteriebærerskap.
- Hensikten med konsultasjonen
Innhold;
- Proteseinfeksjon og biofilm
- Definisjon
- Epidemiologi
- Patogenese og biofilm
- Symptomer
- Undersøkelser/diagnostikk
- Infeksjoner i vaskulære graft
- Forekomst og risikofaktorer
- Klinikk og diagnostikk
- Differensialdiagnoser ved infeksjoner i proteser eller graft
- Behandling
- Prognose
- Litteratur
Proteseinfeksjon og biofilm
Definisjon
Innsetting av leddproteser, særlig i hofter og knær, er vanlige ortopediske prosedyrer og revmakirurgi som gir betydelig bedring i funksjon og livskvalitet. Sjeldnere brukes proteser i skuldre, albuer, fingre og tær.
En proteseinfeksjon defineres ved påvisning av samme mikroorganisme i minst to prøver (leddvæske, vev eller puss) fra det aktuelle området, sammen med kliniske tegn på infeksjon. Tilsvarende infeksjoner kan også oppstå i graft og andre fremmedlegemer. Pasienter med inflammatoriske leddsykdommer, som revmatoid artritt, har økt risiko for både proteseløsning og infeksjoner sammenlignet med pasienter med ikke-inflammatoriske tilstander som artrose (Ravi B, 2012).
Biofilm. Bakterier kan feste seg til overflaten av proteser og graft og danne en biofilm. Biofilmen er en slimlignende matriks som beskytter bakteriene både mot antibiotika og immunforsvaret. Biofilm gjør infeksjonene kroniske og vanskelig å behandle (Tolker-Nielsen T, 2015).
Epidemiologi
Infeksjoner i leddprotese forekommer hos ca. 1% av pasientene etter primæroperasjon, men står bak opptil 25 % av revisjonsinngrepene. Forekomsten øker i takt med økende forekomst av overvekt, diabetes og annen komorbiditet (Kapadia BH, 2016).
Patogenese og biofilm
Sykdomsmekanismer. Infeksjon i protese kan oppstå gjennom tre hovedmekanismer:
- Direkte inokulasjon: Bakterier kommer inn under operasjonen eller via sår i huden.
- Hematogen spredning; Bakterier sprer seg via blodet fra en infeksjon annet sted i kroppen.
- Residiv av latent infeksjon; Tidligere infeksjon reaktiveres i området.
Biofilm. Etter at bakteriene har festet seg til proteseoverflaten, kan de danne biofilm som et beskyttende lag av mikroorganismer og ekstracellulært materiale. Biofilmen hindrer immunforsvaret og reduserer antibiotikas effekt, noe som gjør infeksjonene langvarige og behandlingsresistente (Lönn-Stensrud J, snl.no, 2020).
Risikofaktorer for proteseinfeksjon inkluderer:
Høy alder (>80 år), svekket immunsystem, komorbiditet som diabetes. Adipositas, revmatoid artritt, alkoholisme, narkomani (injeksjoner), underernæring, immunsuppressiv medikasjon (kortikosteroider, DMARDs, biologiske legemidler, JAK-hemmere) (Doran MF, 2002; Kapadia BH 2016). Infeksjon i andre ledd, bakterier på huden, infiserte sår, Staphylococcus aureus i nese, blodtransfusjon.
Revmatoid artritt (RA) er i seg selv en uavhengig risikofaktor med 1,8-4 ganger høyere risiko for proteseinfeksjoner sammenlignet med ikke-RA-pasienter (Bongartz T, 2008; Jämsen E, 2009).
Vanlige mikroorganismer
Studier viser at Staphylococcus aureus (meticillinresistent eller -sensitiv) er den hyppigste årsaken til proteseinfeksjon etterfulgt av koagulase-negative stafylokokker og gram-negative bakterier som Pseudomonas aeruginosa og Escherichia coli (Pang-Hsin Hsieh, 2013).
Symptomer på proteseinfeksjon
Tidlige tegn på infeksjon i en protese er ofte uspesifikke, men typiske symptomer inkluderer:
- Erythem og økt varme over leddet
- Hydrops og artralgi
- Feber og frostanfall
- Proteseløsning eller nedsatt funksjon (Mirra JM, 1976).
Ved forsinkede infeksjoner kan smertene være eneste symptom, mens systemiske tegn som feber ofte mangler.
Undersøkelser ved proteseinfeksjon
Klinisk vurdering. Vurder tegn på infeksjon, proteseløsning og eventuell instabilitet. Leddet inspiseres for varme, hevelse og bevegelsesinnskrenkning.
Blodprøver. Forhøyet CRP og SR er vanlig. Leukocytose (granulocyttose) støtter mistanke om infeksjon. Blodkulturer tas ved mistanke om hematogen spredning.
Bildediagnostikk. Røntgen kan vise løsning eller osteolyse. CT og MR gir mer detaljert informasjon om abscesser og bløtdelsforandringer. PET/CT kan påvise aktiv inflammasjon, særlig ved dype eller kroniske infeksjoner.
Leddvæske. Ved tapping er væsken ofte blakket eller purulent, som infeksiøs/septisk artritt. Mikrobiologisk dyrkning og resistensbestemmelse er avgjørende for valg av antibiotika.
| Inndeling av proteseinfeksjoner etter tid fra operasjon (Horowitz DL, 2011) | ||||
| Infeksjon | Tid fra operasjon | klinisk presentasjon | Type infeksjon | vanlige patogene agens |
| Tidlig | < 3 måneder | Erythem, varme, feber, frostanfall, leddsmerte, hydrops, | Infeksjon under operasjonen | Staphylococcus aureus, gram-negative bakterier |
| Forsinket | 3-24 måneder | Vedvarende smerte og/eller aseptisk proteseløsning | Infeksjon under operasjonen | koagulase-negative stafylokokker, Propionibacterium acnes |
| Sent | > 24 måneder | Plutselig leddsmerte. Feber og leukocytose er mindre vanlig | Hematogen | Samme som ved infeksiøs artritt (se eget kapittel)
|
Infeksjoner i vaskulære graft
Forekomst og risikofaktorer. Infeksjoner i vaskulære graft forekommer hos 1–6 % av pasientene (Wilson WR, 2016). Det gjelder de samme risikofaktorene som ved leddproteser: høy alder, diabetes, immunsuppresjon, adipositas, revmatoid artritt og infeksjon andre steder i kroppen.
Klinikk og diagnostikk. Typiske funn er vedvarende feber eller subfebrilitet, nattesvette og vekttap. Forhøyet CRP, prokalsitonin og SR.
-Bildediagnostikk ved infeksjon i graft: Ultralyd kan vise væske eller abscess rundt graft. CT-angiografi visualiserer strukturelle forandringer. PET/CT er spesielt nyttig og viser økt ¹⁸FDG-opptak ved aktiv infeksjon (Chang CY, 2015).
Behandling av infeksjon i graft: Langvarig antibiotika; målrettet behandling basert på dyrkningsfunn og resistensbestemmelse. Kirurgisk revisjon: Ved vedvarende infeksjon eller tegn til abscess eller graftløsning (Pang-Hsin Hsieh, 2013). Der kirurgisk fjerning ikke er mulig, kan langvarig supplerende antibiotikabehandling være nødvendig (Hasse B, 2013).
Differensialdiagnoser ved infeksjoner i proteser eller graft
Infeksjoner i proteser er en alvorlig komplikasjon som kan være utfordrende å diagnostisere fordi symptomene ofte er uspesifikke og kan ligne på andre tilstander. Her er noen viktige differensialdiagnoser å vurdere:
Aseptisk løsning: Dette er den vanligste årsaken til smerter og funksjonsnedsettelse etter protesekirurgi. Det skyldes mekanisk slitasje eller løsning av protesekomponenter, og ikke infeksjon. Kan gi lignende symptomer som proteseinfeksjon, som smerter, hevelse og bevegelsesinnskrenkning.
Periprostetisk fraktur: Brudd i beinet rundt protesen, som kan oppstå etter fall eller traume. Kan gi akutte smerter og hevelse, som kan etterligne en akutt proteseinfeksjon.
Bursitt: Betennelse i slimposen som ligger mellom protesen og bløtvevet. Kan gi lokalisert smerte og hevelse, men vanligvis ikke systemiske symptomer som feber.
Tendinopati eller ruptur: Betennelse eller rift i sener rundt protesen. Kan gi smerter og funksjonsnedsettelse, spesielt ved aktive bevegelser.
Nevropati: Nerveskade som kan oppstå under operasjonen eller etterpå. Kan gi smerter, nummenhet eller prikking i området rundt protesen.
Referert smerte: Smerter som kommer fra et annet sted i kroppen, men kjennes i området rundt protesen. For eksempel kan smerter fra columna eller hoften kjennes i kneet.
Systemiske inflammatoriske sykdommer: Revmatoid artritt eller spondyloartritt kan gi artritt som kan påvirke protesen.
Behandling av infeksjoner i proteser eller graft
Tabell. Behandling
| Tiltak | Prinsipp / beskrivelse | Typiske indikasjoner | Kommentarer / utfall | Referanser |
|---|---|---|---|---|
| Antibiotikabehandling | Langvarig, målrettet behandling etter dyrkningsfunn og resistensbestemmelse | Ved alle bekreftede infeksjoner i protese eller graft | Ofte nødvendig, men sjelden tilstrekkelig alene. Bør startes etter prøvetaking. | Pang-Hsin Hsieh, 2013; Hasse B, 2013 |
| Kombinasjonsbehandling | Kirurgi kombinert med antibiotika | Ved etablert infeksjon med biofilm | Bedrer eradikasjon av mikrober; reduserer risiko for residiv. | Tolker-Nielsen T, 2015 |
| Protesefjerning (eksplantasjon) | Fjerning av infisert protese med påfølgende antibiotikakur | Ved dyp og vedvarende infeksjon eller biofilm | Nødvendig i flertallet av tilfeller (ca. 76 % i én studie). | Pang-Hsin Hsieh, 2013 |
| Re-implantasjon (to-trinns prosedyre) | Ny protese settes inn etter infeksjonskontroll | Etter 6–16 uker (median 103 dager) | Reinfeksjon forekommer hos ca. 25 %. | Pang-Hsin Hsieh, 2013 |
| Debridement | Kirurgisk fjerning av infisert eller nekrotisk vev | Ved lokal abscess, sårinfeksjon eller nekrose | Utføres ofte sammen med antibiotikabehandling. | Hasse B, 2013 |
| Langvarig supplerende antibiotika | Vedlikeholdsbehandling når fjerning ikke er mulig | Ved graft eller protese som ikke kan fjernes kirurgisk | Forebygger spredning og systemisk infeksjon. | Hasse B, 2013 |
| Kirurgisk revisjon av graft | Eksisjon eller revisjon av infisert graft | Ved tegn til abscess, lekkasje, eller graftløsning | Kombineres med antibiotika; vurderes individuelt. | Hasse B, 2013 |
| Oppfølging / prognose | Tett klinisk og laboratoriemessig kontroll (CRP, SR, prokalsitonin) | Etter behandling og ev. reimp |
Forebygging er et sentralt prinsipp for å redusere forekomsten av proteserelaterte infeksjoner. Tiltak inkluderer preoperativ screening for Staphylococcus aureus-bærerskap, god blodsukkerkontroll hos diabetikere, aseptisk teknikk og bruk av profylaktisk antibiotika ved kirurgiske inngrep (Kapadia BH. Lancet 2016).
Prognose ved protese eller graft-infeksjoner
Proteseinfeksjon er en alvorlig komplikasjon som ofte fører til at protesen må fjernes. Ubehandlet kan infeksjonen spre seg og bli livstruende (Kapadia BH, 2016).
Protese- og graftinfeksjoner er alvorlige komplikasjoner som krever langvarig og ofte sammensatt behandling. Prognosen avhenger av infeksjonens alvorlighetsgrad, mikrobe, biofilmdannelse, pasientens helsetilstand og behandlingens tidspunkt.
De fleste pasienter oppnår infeksjonskontroll etter kombinasjon av kirurgi og antibiotika, men residiv forekommer hos opptil 25 % etter reimplantasjon (Pang-Hsin Hsieh, 2013). Muligheten for å bevare protesen avhenger av om infeksjonen oppdages tidlig, før biofilm er fullt etablert.
Ubehandlet eller feilbehandlet infeksjon kan føre til systemisk spredning, sepsis eller livstruende komplikasjoner (Kapadia BH, 2016). Langvarig antibiotikabehandling kan være nødvendig, og i noen tilfeller må pasienten leve med permanent fjernet protese eller vedvarende antibiotikabehandling for å hindre forverring (Hasse B, 2013).
Funksjonelt kan pasientene ende opp med redusert bevegelighet, smerter og behov for ytterligere kirurgiske inngrep. Tidlig diagnose og tverrfaglig håndtering er avgjørende for å bevare leddfunksjon og livskvalitet.
