ARTRITT (REV 006-REV 020)
28 Infeksjoner i protester, graft og andre fremmedlegemer, biofilm (REV 182)
Øyvind Palm
Kjennetegn på infeksjon i proteser og graft
Ny smerte eller ubehag i proteser hos pasienter med svekket immunsystem.
Høy CRP og SR
Staphylococcus aureus er vanligste mikrobe.
Biofilm er en slimlignende matriks produsert av bakterier som har festet seg til en overflate og til hverandre.
Definisjon
Innsetting av leddproteser i hofter og knær er vanlige ortopediske prosedyrer og del av revmakirurgi som bedrer pasientenes livskvalitet og fysisk funksjon. Sjeldnere er det behov for proteser i skuldre, albuer, fingre og tær.
En proteseinfeksjon defineres ved påvisning av samme mikroorganisme i minst to prøver (leddvæske, vev eller væske) fra det aktuelle området, i tillegg til tegn på infeksjon. Også graft og andre fremmedlegemer kan bli infisert. Pasienter med inflammatoriske leddsykdommer, som revmatoid artritt, har økt risiko for proteseløsning og infeksjoner sammenlignet med pasienter med ikke-inflammatoriske tilstander som artrose (Ravi B, 2012).
Biofilm. Bakterier kan feste seg til overflaten av proteser og graft og danne en biofilm. Biofilmen er en slimlignende matriks som beskytter bakteriene og gjør dem mindre tilgjengelige for antibiotikabehandling (Tolker-Nielsen T, 2015).
Epidemiologi
Infeksjoner oppstår i protese-leddet i ca. 1% av primæroperasjonene. De er årsak til revisjonskirurgi i 25% av tilfellene. Forekomsten forventes å øke på grunn av økende prevalens av overvekt, diabetes og annen komorbiditet (Kapadia BH, 2016).
Patogenese og biofilm
Sykdomsmekanismer.
Det er tre hovedårsaker til proteseinfeksjon:
- Direkte invasjon av bakterier gjennom sår i huden
- Hematogen spredning fra infeksjon andre steder i kroppen
- Residiv av latent infeksjon
Biofilm. Biofilm dannes når bakterier fester seg til proteseoverflaten og til hverandre. Biofilmen beskytter bakteriene og gjør infeksjonen vanskeligere å behandle (Lönn-Stensrud J, snl.no, 2020).
Risikofaktorer:
Risikofaktorer for proteseinfeksjon inkluderer:
- Høy alder (>80 år)
- Svekket immunsystem
- Komorbiditet som diabetes.
- Adipositas
- Revmatoid artritt,
- Alkoholisme
- Narkomani (injeksjoner)
- Underernæring
- immunsuppressiv medikasjon (kortikosteroider, DMARDs, biologiske legemidler, JAK-hemmere) (Doran MF, 2002; Kapadia BH 2016).
- Infeksjon i andre ledd
- Bakterier på huden
- Infiserte sår
- Staphylococcus aureus i nesen
- Blodtransfusjoner
Revmatoid artritt er en uavhengig risikofaktor, og pasienter med denne sykdommen har 1,8-4 ganger økt risiko for proteseinfeksjoner sammenlignet med andre (Bongartz T, 2008; Jämsen E, 2009).
|
Mikrobiologiske funn blant 46 tilfeller av infiserte ledd-proteser blant RA-pasienter mellom 2002 and 2008 (Pang-Hsin Hsieh, 2013) Mikroorganismer |
Antall (%) |
|
Staphylococcus aureus, meticillin-resistent |
16 (35) |
|
Staphylococcus aureus, meticillin-sensitiv |
9 (19) |
|
Staphylococcus, koagulase-negativ |
4 (9) |
|
Pseudomonas aeruginosa |
4 (9) |
|
Streptococcus spp. |
2 (4) |
|
Enterococcus spp. |
2 (4) |
|
Escherichia coli |
1 (2) |
|
Bacteroid spp. |
1 (2) |
|
Peptostreptococcus spp. |
1 (2) |
|
Klebsiella pneumoniae |
1 (2) |
|
Polymikrobiell |
5 (11) |
Symptomer
Tidlige symptomer på proteseinfeksjon inkluderer:
- Erythem og økt varme over leddet
- Artralgi,
- Hydrops
- Feber og frostanfall
- Proteseløsning (Mirra JM, 1976).
Undersøkelser
Klinisk vurderes infeksjonstegn og proteseinstabilitet.
Blodprøver viser forhøyet CRP og SR. Leukocytose (granulocytter) er og vanlig.
Bildediagnostikk. Røntgen, CT eller MR vil ofte gi supplerende informasjon.
Leddvæsken er vanligvis sterkt blakket / purulent væske som ved infeksiøs/septisk artritt.
| Inndeling av proteseinfeksjoner etter tid fra operasjon (Horowitz DL, 2011) | ||||
| Infeksjon | Tid fra operasjon | klinisk presentasjon | Type infeksjon | vanlige patogene agens |
| Tidlig | < 3 måneder | Erythem, varme, feber, frostanfall, leddsmerte, hydrops, | Infeksjon under operasjonen | Staphylococcus aureus, gram-negative bakterier |
| Forsinket | 3-24 måneder | Vedvarende smerte og/eller aseptisk proteseløsning | Infeksjon under operasjonen | koagulase-negative stafylokokker, Propionibacterium acnes |
| Sent | > 24 måneder | Plutselig leddsmerte. Feber og leukocytose er mindre vanlig | Hematogen | Samme som ved infeksiøs artritt (se eget kapittel)
|
Differensialdiagnoser
Infeksjoner i proteser er en alvorlig komplikasjon som kan være utfordrende å diagnostisere fordi symptomene ofte er uspesifikke og kan ligne på andre tilstander. Her er noen viktige differensialdiagnoser å vurdere:
Aseptisk løsning:
- Dette er den vanligste årsaken til smerter og funksjonsnedsettelse etter protesekirurgi.
- Det skyldes mekanisk slitasje eller løsning av protesekomponenter, og ikke infeksjon.
- Kan gi lignende symptomer som proteseinfeksjon, som smerter, hevelse og bevegelsesinnskrenkning.
Periprostetisk fraktur:
- Brudd i beinet rundt protesen, som kan oppstå etter fall eller traume.
- Kan gi akutte smerter og hevelse, som kan etterligne en akutt proteseinfeksjon.
Bursitt:
- Betennelse i slimposen som ligger mellom protesen og bløtvevet.
- Kan gi lokalisert smerte og hevelse, men vanligvis ikke systemiske symptomer som feber.
Tendinopati eller ruptur:
- Betennelse eller rift i sener rundt protesen.
- Kan gi smerter og funksjonsnedsettelse, spesielt ved aktive bevegelser.
Nevropati:
- Nerveskade som kan oppstå under operasjonen eller etterpå.
- Kan gi smerter, nummenhet eller prikking i området rundt protesen.
Referert smerte:
- Smerter som kommer fra et annet sted i kroppen, men kjennes i området rundt protesen.
- For eksempel kan smerter fra columna eller hoften kjennes i kneet.
Systemiske inflammatoriske sykdommer:
- Revmatoid artritt eller spondyloartritt kan gi artritt som kan påvirke protesen.
Behandling
Infeksjoner i vaskulære graft oppstår hos 1-6 % av pasientene (Rabih O, 2004). Risikofaktorer er de samme som for proteseinfeksjoner (se ovenfor). Vedvarende forhøyet CRP, procalcitonin og senkningsreaksjon (SR) kombinert med subfebrilitet, feber eller påfallende nattesvette gir mistanke om infeksjon. Bildediagnostikk som ultralyd, CT-angiografi og PET/CT brukes for å diagnostisere infeksjonen. Behandlingen er primært målrettet antibiotabehandling etter påvist mikrobe og resistensbestemmelse. Kirurgisk behandling kan være nødvendig i noen tilfeller (Hasse B, 2013).
Antibiotika. Langvarig behandling med antibiotika er oftest nødvendig, men sjelden tilstrekkelig ved proteseinfeksjon. I studien referert ovenfor (Pang-Hsin Hsieh, 2013) viste at blant de 46 tilfellene med protese-infeksjoner trengte 35 (76%) å fjerne den infiserte protesen i forløpet.
Protesefjerning. Til tross for tross fjernet protese, langvarig antibiotika og debridement (operativt fjernet infisert, død teller skadet vev) hadde to pasienter (6%) persisterende infeksjon. I alt 28 av pasientene fikk re-implantert protese etter median 103 dager. Blant disse residiverte infeksjonen hos syv (25%) etter median 16 måneder (6-35 måneder). Hos fire pasienter var re-infeksjonen forårsaket av samme bakterie som initialt, mens andre mikroorganismer forelå hos tre. Der protese eller graft ikke kan fjernes, kan langvarig/vedvarende antibiotikabehandling være nødvendig for å hindre spredning av infeksjonen (Hasse B, 2013).
Prognose
Proteseinfeksjon er en alvorlig komplikasjon som ofte fører til at protesen må fjernes. Ubehandlet kan infeksjonen spre seg og bli livstruende (Kapadia BH. Lancet 2016).
Litteratur
