JAK-hemmere (tsDMARDs) (REV 015, REV 033)

Øyvind Palm

BEHANDLING (REV 015, REV 033, REV 050, REV 055, REV 078, REV 079)

159 JAK-hemmere (tsDMARDs) (REV 015, REV 033)

Øyvind Palm

Læringsmål REV 015. Revmatologen skal ha god kunnskap om og selvstendig kunne igangsette og følge opp behandling av inflammatorisk revmatiske artrittsykdommer. Ha god kunnskap om aktuelle lokale, nasjonale og internasjonale behandlingsretningslinjer for revmatoid artritt, psoriasisartritt og aksial spondylartritt.

Læringsmål REV 033., Revmatologen skal ha god kunnskap om evidens- og erfaringsbaserte legemiddeltiltak, nasjonale og internasjonale behandlingsanbefalinger. Beherske målstyrt behandling. Beherske behandling av non-responder på konvensjonell behandling og bruk av legemidler utenfor godkjent indikasjon.

Definisjon. Basalforskning avdekker stadig mer detaljer om hvorledes immunrespons oppstår når cellene kommuniserer via signalsubstanser. Signalveier via Janus kinase (JAK) transdusere og transkripsjons-aktivaktorer (STAT) er sentrale i reguleringen av mange cytokiner og andre molekyler (Schwartz DM, 2017). JAK hemmere i form av tabletter har vist god effekt ved revmatoid artritt, men prøves ut også på andre systemiske revmatiske sykdommer. JAK hemmere er små molekyler, til forskjell fra biologiske legemidler. Tofacitinib (Xeljanz), baricitinib (Olumiant), Rinvoq (upadacitinib) og filotinib (Jyseleca) er indisert ved revmatoid artritt (RA). Intracellulært hemmes JAK-kinase (JAK1, 2 og 3, samt TYK2 / tyrosinkinase 2) i patogenesen av RA (Genovese MC, 2016). Dermed hemmes proinflamatosike substanser som interferon-α, interferon-β, IL-2, IL-7, IL-9, IL-13, IL-15, IL-19, IL-20 og IL-23, samt granulocytt-makrofag-koloni-stimulerende faktor (GM-CSF) og erythropietin (Combe B, 2021).

Indikasjoner. EULAR anbefaler ved revmatoid artritt (RA) blant pasienter som ikke har tilstrekkelig effekt av metotreksat eller andre konvensjonelle syntetisk DMARDs (csDMARDs) og det foreligger dårlig prognose (Smolen JS, 2019). JAK hemmere har potensial til å brukes også ved andre inflammatoriske sykdommer, ev utenfor godkjent indikasjon (Schwartz DM, 2017). Utenom i revmatologi brukes JAK hemmere mot kreftsykdommer, inflammatoriske hudsykdommer og inflammatorisk tarmsykdom. JAK hemmere har potensiale til å virke også mot en rekke andre inflammatoriske tilstander.

Bivirkninger. JAK-hemmere blokkerer deler av immunsystemet, noe som økter risiko for infeksjoner, slik som ved biologiske DMARDs, spesielt ses økt forekomst av herpes zoster, noe som kan ha sammenheng med interferon-hemming (Taylor PC, 2019). Muligens er risikoen for zoster-infeksjon lavere ved filotinib (Jyselca) som er realtiv selektiv (Galloway J, 2022). Samlet sett kan infeksjonsrisikoen å være noe lavere enn ved biologiske legemidler (Strand V, 2015). De fleste infeksjonene under JAK hemmere er relativt milde, men alvorlige, opportunistiske infeksjoner som tuberkulose og progressive multifokal leukoencefalopati (PML) sekundært til JC virus er sett. Bruken forutsetter at risiko for potensielle bivirkninger er vurdert på forhånd. Disse omfatter kardiovaskulær sykdom, hudkreft (adjudicated nonmelanoma skin cancer) og infeksjoner (Ytterberg SR, 2022; Smolen JS, 2023 ). Generelt utvises forsiktighet blant pasienter over 65 års alder, ved kjent kardiovaskulære risikofaktorer (koronar hjertesykdom, aterosklerose og tidligere kardiovaskulær hendelse som myokardinfarkt, iskemisk slag, tromboembolier), røkere og ved høy kreft-risiko.

Andre mulige bivirkninger er anemi, leukopeni, trombocytose, tromboembolier, hjerteinfarkt, gastrointestinal perforasjon, interstitiell lungesykdom, forhøyede leverfunksjonsprøver, nøytropeni og hyperlipidemi. Til tross for ugunstig effekt på lipider, er det ikke sikkert ateroskleroserisikoen er økt. Dette fordi JAK-hemmere har gunstig effekt på inflammasjon og patogenetiske prosesser i karvegger (Schwartz DM, 2017).

Svangerskap og amming. JAK-hemmere skal ikke brukes i svangerskap eller ved amming. Data til nå (januar 2023) tyder ikke på at fedres bruk av medikamentet vil skade et foster, men flere data er ønskelig. Mer på NKSR.

Start- og stopp-kriterier. Før behandlingsstart er det viktig å enes om behandlingsmål (“treat to target”). Det kan blant annet være mål for redusert sykdomsaktivitet, mindre smerte og bedre fysisk funksjon. Dersom målene ikke oppnås innen en bestemt tid, for eksempel i løpet av3-6 måneders behandling, vil det være naturlig å avslutte på grunn av utilstrekkelig virkning. Tilsvarende vil det være nyttig å evaluere behov for behandlingen over lengre tid og om virkningen fortsatt er tilstede (stopp-kriterier).