VASKULITT (REV 034-052)

94 Iskemi i ekstremiteter, nekrose / gangren i fingre eller tær (REV 045, REV 046)

Øyvind Palm

Læringsmål REV 045. Revmatologen skal selvstendig kunne gjenkjenne kliniske faresignaler og raskt prioritere riktig utredning og behandling ved akutte og livstruende tilstander hos pasienter med systemisk vaskulitt-sykdom.
Læringsmål REV 046. Revmatologen skal ha god kunnskap om organmanifestasjoner i systemiske vaskulittsykdommer som har betydning for prognose, valg av behandling og samhandling med andre spesialiteter.

Diagnosekoder ICD-10: I73.9 Uspesifisert perifer iskemi, ICD-10 M31.9 Uspesifiserte vaskulitterICD-10 I74.2 emboli og trombose i overekstremiteter

Definisjon

Iskemi refererer til utilstrekkelig blodtilførsel og dermed oksygenmangel til cellene i ekstremiteter, hjernen, abdomen og andre organer. Dette resulterer i akkumulering av avfallsprodukter, skade på cellemembraner og lekkasje av proteolytiske enzymer (den iskemiske kaskade). I ekstremiteter er distale strukturer som fingre og tær mest utsatt, og iskemi der kan føre til nekroser (vevsdød) og gangren (koldbrann). Tilstanden kan klassifiseres som:

  • Tørr nekrose/gangren: Den vanligste typen, preget av tørre, mørke og mumifiserte vev.
  • Fuktig nekrose/gangren: Kjennetegnes av hevelse, væske og illeluktende infeksjon. Rask kirurgisk vurdering er nødvendig.

Iskemisk skade ved vaskulitt, bindevevssykdommer, tromboemboli eller aterosklerose kan medføre at åreveggene svekkes. Arterietrykket kan over tid medføre utvikling av aneurismer eller disseksjon i arterieveggen (Simon F, 2018). Akutt iskemi defineres ofte som symptomvarighet mindre enn 14 dager (Fluck F, 2020).

Årsaker

Redusert blodsirkulasjon er den primære årsaken til iskemi. De vanligste mekanismene inkluderer:

  • Aterosklerose: Redusert blodsirkulasjon skyldes oftest en langsom prosess der aterosklerose i arterieveggene langsomt over år reduserer lumen. Blant eldre (>65 år) kan mer enn 50% av lumen stenosere før blodsirkulasjon/oksygenering plutselig blir kritisk på grunn av aterosklerose (Fowkes FGR, 2013). Aterosklerose den klart vanligste årsaken til iskemi hos eldre. Risikofaktorer er høy alder, nikotin, hypertensjon, menn, diabetes, hyperlipidemi, homocysteinemi.
  • Bindevevssykdommer. Digitale ulcera og nekrotiske fingre ses oftest ved systemisk sklerose, systemisk lupus (SLE), MCTD og antifosfolipid syndrom.
  • Emboli og trombose: Akutt iskemi skyldes hovedsakelig en av to prosesser: 1) Blant eldre er årsaken aterosklerose hos ca. 85% (Fowkes FGR, 2013). 2) Non-aterosklerotiske prosesser er mer sjelden (10-15%), men kan forekomme i alle aldersgrupper. Årsaker er embolier utgående fra hjertet, store arterier eller aneurismer (Simon F, 2018).
  • Raynauds fenomen er en reversibel arteriespasme som forekommer hos ca. 10% av befolkningen og vanligvis ikke medfører sår, ulcerasjoner eller nekrose. Unntak er når Raynauds fenomen er forårsaket av bakenforliggende sykdom som systemisk sklerose, MCTD eller blodsykdom.
  • Vaskulitt kan svekke blodåreveggen på grunn av inflammasjon og begrense blodstrømmen.
  • Andre systemiske sykdommer og genetikk: Stenoser og okklusjoner i blodkar kan skyldes annen systemsykdom som medfører økt koagulering i blodet med tromboser og embolier. Disse omfatter; kolesterolemboli, endokarditt og hyperviskositet ved blodsykdommer, væskemangel, kardial svikt, malignitet og genetiske faktorer som lavt protein C eller protein S, anti-trombin III mangel, faktor V Leiden mutasjon eller protrombin mutasjoner og hyper-homocysteinemi.

Symptomer

Akutt vs. Kronisk iskemi:

  • Akutt iskemi: Symptomer oppstår plutselig og varer vanligvis mindre enn 14 dager (Fluck F, 2019). Ofte forårsaket av emboli eller trombose.
  • Kronisk iskemi: Symptomer utvikler seg gradvis over tid, ofte på grunn av aterosklerose. Kan føre til smerter, claudicatio intermittens (smerter i bena under gange) og sår på ben og føtter.

Smerter. Iskemi er svært smertefullt, uansett årsak. Smertene tiltar ved fysisk aktivitet og ved elevasjon av angrepet ekstremitet. Lindring i ro eller ved senket ekstremitet. Ved utvikling av nekroser er smertene mer konstante.

Klaudikasjon. Typisk klaudikasjon defineres ved iskemiske smerter ved fysisk belastning. Det tilkommer ubalanse mellom blod/oksygenbehov og tilgang. Symptomene lindres i ro (claudicatio intermittens) (Patel SK, 2023). Årsakene ligger oftest i de store arteriene. Ved kronisk iskemi dannes avlastende kollateralårer etter hvert. Iskemisk smerte i hender eller føtter kan likevel utvikle seg til gangren og tap av fingre eller tær.

Ulcerasjoner over strekksiden av finger- og tå-ledd, samt malleoler er også tegn på iskemi, fordi huden med blodårene blir lett avklemt over slike utspring. På fingerpulpa kan ulcerasjoner etterlate substanstap (pitting scars), slik en kan se ved systemisk sklerose.

Kliniske symptomer (de “seks P’er”) ved akutt iskemi i ekstremiteter (Pratt GH, 1954)

De seks P’er Symptom Forklaring
1. Blekhet (Pale) Blekhet i huden
2. Smerte (Pain) Sterk iskemisk smerte
3. Parestesi Parestesi i huden som brer seg proksimalt
4. Pulstap Fravær av palpabel puls
5. Paralyse Økende paralyse av muskler
6. Utmattelse (Prostration) Fatigue, sjokk, agitasjon

Systemisk inflammasjon og iskemiske symptomer

Vaskulitt:

Vaskulitt, betennelse i blodårene, kan gi en rekke symptomer avhengig av hvilke kar som er rammet. Systemisk inflammasjon med forhøyet CRP er “alltid” til stede ved vaskulitt. Utvikling av iskemiske smerter over noen uker er vanlig. Enkelte av sykdommene (ANCA-vaskulitt) har typiske biomarkører i blod.

Bildediagnostikk og/eller biopsi kan sikre diagnosen. Fordi tilstandene ofte utvikler seg langsomt, kan man ved angiografi ofte se omfattende kollateralkretsløp som overtar mye av blodtilførselen.

Vaskulitt i store arterier:

-Takayasus arteritt:

  • Rammer yngre kvinner og gir systemisk inflammasjon (høy CRP) og symptomer på iskemi i armer, sjeldnere i ben.
  • Forskjell i systolisk blodtrykk mellom høyre og venstre arm på 15 mmHg eller mer kan indikere stenose eller okklusjon i subclavia-arterier eller arteria brachiocephalicus.
  • Puls i radialis-arterier ved håndleddene kan være fraværende eller svakest i den mest affiserte armen.
  • I noen tilfeller kan man ved stenose høre stenoselyder supraklavikulært og ut mot armen ved auskultasjon.
  • Ved stor stenose eller okklusjon proksimalt i venstre subcalvia-arterie kan arteriell tilførsel distalt i armen skje gjennom retrograd sirkulasjon i vertebralis-arterier. Blodtilførselen til hjernen reduseres og svimmelhet eller synkope kan oppstå i form av et subclavian steal syndrom.

-Temporalis arteritt eller non-kranial storkarsvaskulitt

  • Rammer store arterier i de fleste tilfeller, men bare langt komne tilfeller medfører tegn på iskemi.
  • Vanligvis hos personer over 50-60 år.
Raynauds fenomen med nekrose på fingerpulpa. Ulcera på fingre er spesielt suspekt på bakenforliggende sykdom. Illustrasjon: Shah J, Billington AR, Elston JB, Payne WG – Eplasty (2013)CC BY 2.0

Små- og mellomstore arterier.

Granulomatose med polyangiitt (GPA), mikroskopisk polyangiitt (MPA), eosinofil granulomatose med polyangiitt (EGPA) og polyarteritis nodosa (PAN):

  • Rammer distale, mindre små og mellomstore arterier utenom proksimal stenose eller okklusjon i subclavia- eller brachialis arterier.
  • Typisk gradvis symptomutvikling over noen uker, til forskjell fra akutt iskemi.
  • Imidlertid kan iskemi-skadene bli betydelige, både i fingre og tær.

Andre årsaker til iskemiske symptomer

-Aterosklerose

  • I underekstremitetene er klaudikasjon i legger og ikke-palpabel fotpulser karakteristisk, men også iskemiske sår der hunden er komprimer, som over maleoler og MTP-ledd eller nekroser i tær.
  • Smertene kan øke ved elevasjon og lindres nær benet holdes lavt.

Bindevevssykdommer

Digitale ulcera og nekrotiske fingre ses oftest ved systemisk sklerose, systemisk lupus (SLE), MCTD og antifosfolipid syndrom.

-Tromboemboli:

  • Akutt iskemi med mindre enn 2 ukers sykehistorie kan indikere tromboemboli. I mangel av kollateraler, oppstår raskt sterke smerter.
  • Vanligvis unilateral manifestasjon.
  • Avblekning og redusert hudtemperatur distalt i hånd, fingre og i tær, i underarm eller legg.
  • Sykehistorie med lignende episoder tidligere er ikke uvanlig.
  • Akutt iskemi går ikke over i hvile og bør oppfattes som  akutt-situasjon, der fingre og tær kan gå tapt, i noen tilfeller utvikles også livstruende komplikasjoner (Simon F, 2018).
  • Dersom det samtidig ikke foreligger infeksjon (endokarditt, sepsis), malignitet eller myksom forventes CRP i utgangspunktet å være normal eller nær normal. Imidlertid vil iskemi og re-perfusjon aktiver inflammatoriske celler, cytokiner og noe stigende CRP. Tromboemboli kan være assosiert med revmatisk sykdom og har da ofte kjent bakenforliggende sykehistorie, inflammasjonstegn i blodprøver og aktuelle 

Undersøkelser

Diagnostikken baseres på:

  • Anamnese på tidligere symptomer, bakenforliggende risikofaktorer og slekt.
  • Klinisk undersøkelse: Avblekning, puls i distale ekstremiteter, blodtrykk bilateralt, auskultasjon over store arterier.
  • Blodprøver. CRP kan ved non-inflammatorisk sykdom være normal eller nær normal i utgangspunktet, men vil stige ved iskemi og re-perfusjon. I noen tilfeller foreligger typiske biomarkører som ANA med ENA og subgrupper, lupus antikoagulant, beta-2 GP, kardiolipin antistoff. Andre markører for tromboemboli-risiko kan være genetiske faktorer (slekts-anamnese) som lavt protein C eller protein S, anti-trombin III mangel, faktor V Leiden mutasjon eller protrombin mutasjoner og hyper-homocysteinemi. Fastende blodsukker og/eller HbA1c med take på diabetes. 
  • Bildediagnostikk (ultralyd, CT-angiografi, MR-angiografi, PET/CT)
  • Biopsi kan være nyttig, men sjelden tilgjengelig ved iskemi utgående fra store blodårer.

Sykdommer med iskemi i ekstremiteter

ANCA-vaskulitt (GPA, MPA, EGPA)

Antifosfolipid syndrom: Primært eller SLE-assosiert

Aterosklerose (se ovenfor): Høy alder, røkere, diabetes, hyperkolesterolemi

Atrieflimmer: Risiko for tromboemboli (dersom ikke adekvat antikoagulert)

Behcets syndrom: Tromboembolier, kan utløses av skade eller kirurgi

Trombangitis obliterans/Buerger sykdom med nekroser i tær. Illustrasjon: Afsharfard A, Mozaffar M, Malekpour F, Beigiboroojeni A, Rezaee M – Iranian Red Crescent medical journal (2011)CC BY2,5

Buergers sykdom (Thrombangiitis obliterans): Vennligst se Thrombangiitis obliterans nedenfor på denne listen.

Cannabis: Vasospasme som kan forsterkes av cannabis, men også av snus og tobakk (Goval H, 2017)

Compartment syndrom

Cystisk adventitia sykdom: Cyster i arterieveggen, oftest a. poplitea

Diabetes: Mønkebergs mediasklerose: Affiserer media

Ehlers-Danlos syndrom: Strukturforandringer i arterier som kan lede til distal iskemi.

Ergotamin (migrenemiddel): Misbruk eller overdosering (migrene)

Frostskade

Genetiske risikofaktorer som genetiske faktorer som lavt protein C eller protein S, anti-trombin III mangel, faktor V Leiden mutasjon eller protrombin mutasjoner og hyper-homocysteinemi.

Infeksiøs endokarditt: Ekkokardiografi og blodkulturer

Kalsifylaksi: Deponering av kalsium i karveggen kan gi trombosering og nekrose: Sees ved nyresvikt og forstyrrelser i kalsium-omsetningen.

Kolesterol embolier (Blue toe syndrome): Forhøyet kolesterol, høy alder, oftest menn. Forutgående kirurgisk inngrep eller skade

Kryoglobulinemi: Kryoglobuliner i blodserum, sjekk ANA, hepatitt C- og B, HIV, elektroforese og immunglobuliner. Redusert blodviskositet og immunkomplekser

Kryofibrinogenemi: Kryofibrinogen i plasma. Redusert blodviskositet og immunkomplekser

Kuldeagglutinin syndromet: Redusert blodviskositet

Kokain: Vasospasme med kognitive symptomer, akutt koronararteriesyndrom eller myokardinfarkt, myokarditt, perforasjon av neseskillevegg og rhinitt, abstinenssymptomer, munntørrhet.

Lymfom: Angiotrofisk B-celle lymfom

Malignitet: Malignitet-utredning (andenokarsinom, myelomatose, Waldenstrøms makroglobulinemi). Redusert blodviskositet og immunkomplekser

Marfans syndrom; Strukturforandringer i arterier som kan lede til distal iskemi.

MCTD: Raynauds

Myelomatose: Redusert blodviskositet og immunkomplekser. Oftest IgG-paraproteinemi, sjeldnere IgA eller IgD

Myksom (atrialt): Kan medføre tromboemboli. Ekkokardiografi, høy SR

Nefrotisk syndromNefritt med betydelig proteintap

Nikotin og snus: Kan medføre vasospasme med redusert gjennomblødning

Ogilvies syndrom: Nekroser relatert til kreft-sykdom (Wright GD, 2019)

Polycytemi (forskjellige årsaker): Redusert blodviskositet

Paroksysmalt finger-hematom: Oftest middelaldrende kvinner, skyldes karruptur. Tilsvarende rupur med blødning kan sees subkonjunktivalt

Post-partum periode

Polyarteritis nodosa (PAN)

P-piller (østrogenholdige)

Revmatoid artritt: Vaskulitt i små kar medfører små subkutane blødninger og kan være uten behandlingsmessig betydning. Vaskulitt i større kar kan medføre større nekroser og være alvorlig.

Raynauds fenomen; Primær form utgjør 80% av Raynauds og skyldes vasospasme uten bakenforliggende sykdom og disse pasientene utvikler (nesten) aldri digitale ulcerasjoner og nekroser. Neglefold kapillaroskopi forventes å være normal. Sekundær Raynauds (vasospasme og vaskulopati) ved systemisk sklerose, MCTD, SLE og andre sykdommer kan derimot medføre stor skade. Patologiske funn ved neglefold kapillaroskopi forventes.

Svangerskap

Systemisk lupus (SLE): Endokarditt (Libman-Sacks). Infeksiøs blant immunsupprimerte. Assosiert med antifosfolipid syndrom. Økt aterosklerose-forekomst i forløpet.

Systemisk sklerose: Sekundært Raynauds fenomen. Iskemiske sår på fingerpulpa (må skilles fra kalsinose/subkutan kalk med sår). Iskemiske nekroser i fingre.

Tibialis anterior syndrom: Nekrose av fremre og laterale legg på grunn av okklusjon av a. tibialis anterior. Gir rødme, hevelse, smerte og drop-foot.

Thrombangiitis obliterans (Burgers sykdom): Unge storrøykere. Distale arterier (bilateral ekstremitetsnekrose, affeksjon av temporal arterien er rapportert, migrerende tromboflebitt.

Thoracic outlet syndrome; kompresjon av brachial pleksus.

Tromboemboli (se ovenfor)

Waldenströms makroglobulinemi; Redusert blodviskositet og immunkomplekser (IgM paraproteinemi).

Differensialdiagnoser

Smerter av andre årsaker kan feiltolkes som iskemi i ekstremiteter. Aktuelle sykdommer omfatter:

Algodystrofi/CRPS, artritt, fibromyalgi, infeksjon (nekrotiserende fasciitt), isjas, myositt, nevritt/nevropati, polymyalgia revmatika, spinal stenose, statin-myalgi, Sweets syndrom.

Behandling

Behandlingen er avhengig av grunnsykdommen og utløsende årsak og har som mål å gjenopprette blodsirkulasjonen. Behandlings-respons er ofte flere uker. Vanlige behandlingsmetoder inkluderer:

  • Medikamenter: Blodplatehemmende midler for å forhindre dannelse av nye blodpropper, kolesterolsenkende midler for å redusere plakk i arteriene, karutvidende midler som kalsiumblokker, phosphodiesterase 5 hemmer (sildenafil), topisk nitrat (nitroglyserin salve), Ilomedin iv, endotelinreseptorantagonist (bosentan med flere) for å forbedre blodstrømmen. Antibiotika for å behandle infeksjoner. Kortikosteroider og immunsuppressiva for å behandle vaskulitt (Sanchez-Alamo B, 2023).
  • Kirurgi: Angioplasti og stenting for å åpne trange eller blokkerte arterier, bypass-operasjon for å skape en ny blodvei forbi en blokkering, amputasjon av dødt eller døende vev i ekstreme tilfeller. Ved trombose kan katetertrombektomi være aktuelt (Fluck F, 2019).
  • Livsstilsendringer: Røykeslutt, sunt kosthold, regelmessig mosjon, Vektreduksjon ved behov.
  • Smertelindring. Sterke analgetika kan være nødvendig initialt. Nerveblokkade i sjeldne tilfeller.
  • Fysioterapi for å forbedre bevegelighet og styrke.
  • Psykologisk støtte.

Litteratur

Santistevan JR, 2017

Farber A, 2016

Fluck F, 2019

License

Share This Book