ANDRE SYKDOMMER (REV 063-REV 077)

180 Malignitet/Kreft og revmatiske sykdommer. Cancermark√łrer. Sjekkpunkthemmere (REV 075, REV 201, REV 200)

√ėyvind Palm and Jan Tore Gran

Læringsmål REV 075. REV 200. REV 201

Læringsmål REV 075. Revmatologen skal selvstendig kunne oppdage primær-tumores i ledd og leddnære strukturer.

Læringsmål REV 200. Revmatologen skal ha kunnskap om kreftutredning og under supervisjon kunne igangsette utredning av pasienter med mistanke om malign sykdom.

Introduksjon.

Revmatiske sykdommer og kreft er to ulike sykdomsgrupper, men de kan likevel ha overlappende symptomer og påvirke hverandre. Begge involverer immunsystemet, noe som kan skape komplekse kliniske bilder.

Revmatologer må ha inngående kjennskap til kreft av flere årsaker:

  1. Differensialdiagnostikk: Revmatiske sykdommer og kreft kan forekomme samtidig, og det er avgj√łrende √• kunne skille mellom symptomene for √• sikre korrekt diagnose og behandling.
  2. √ėkt kreftrisiko: Enkelte revmatiske sykdommer √łker risikoen for √• utvikle spesifikke kreftformer. Revmatologer m√• derfor v√¶re √•rv√•kne og overv√•ke pasientene n√łye.
  3. Bivirkninger av kreftbehandling: Kreftbehandling kan utl√łse eller forverre revmatiske symptomer. Revmatologer kan bidra med behandling og lindring av disse bivirkningene.
  4. Kreft med revmatiske symptomer: Enkelte kreftformer kan gi symptomer fra ledd og muskler, som kan forveksles med primære revmatiske sykdommer.

En god forst√•else av sammenhengen mellom revmatiske sykdommer og kreft er avgj√łrende for √• gi optimal behandling og oppf√łlging til pasienter med disse komplekse tilstandene.

Hovent h√łyre kne (artritt) og artralgi hos  en 11 √•r gammel gutt med Burkitts lymfom. Initialt feilaktig mistanke om revmatisk feber. Illustrasjon: K√ępuska AB, Spahiju L, Bejiq R, Manqestena R, Stavileci V, Ibraimi Z ‚Äď Materia socio-medica (2016). CC BY-NC 4.0

Kreft og autoimmun respons. Kreft kan forårsake en autoimmun respons med revmatiske symptomer. Lymfom er et eksempel. Denne typen kreft kan gi hovne lymfeknuter, feber, nattesvette og vekttap, i tillegg til leddsmerter og inflammasjon. Dette kan ligne symptomene på revmatiske sykdommer.

Felles symptomer på malignitet og revmatisk sykdom er:

Immunologiske mekanismer. Ved kreftsykdom generelt synker pro-inflammatoriske immunologiske mekanismer og mediatorer (T-celler, B-celler, TLR, NOD, Sting, IL-1, IL6, IL-17, IL-12, TNF og Type-1 IFN), mens supprimerende mekanismer √łker. Dette er motsatt av reaksjonene ved autoimmune sykdommer.

Symptomer som gj√łr at revmatologen b√łr mistenke kreft

Læringsmål REV 201. Revmatologen skal ha kunnskap om revmatiske symptomer ved maligne sykdommer.

Malign sykdom kan forl√łpe asymptomatisk over lang tid. Revmatologen b√łr utrede med tanke p√• kreft dersom pasienter med revmatisk sykdom utvikler hovne lymfeknuter, feber, nattesvette eller vekttap, uten at disse kan forklares ut i fra grunnsykdommen eller en tilkommet infeksjon (Naschitz JE ACS, 1995).

Paraneoplastiske revmatiske manifestasjoner

Sweet syndrom med typisk lokalisasjon p√• dorsalsiden av fingre hos en kvinne med kronisk lymfatisk leukemi og non-melanom hudkreft i form av CSSC (cutaneous squamous cell carcinom). Illustrasjon: Cohen PR ‚Äď Orphanet journal of rare diseases (2007). CC BY 2.0

Paraneoplastiske manifestasjoner fra bevegelsesapparatet kan skyldes effekten av at cancerceller produserer abnorme mengder cytokiner og hormoner, danner antistoffer p√• grunn av tumorantigener eller ved at tumor stimulerer til hypersensitivitetsreaksjoner og  immunkomplekser.

Kliniske kjennetegn:

  • Tidsmessig relasjon til  kreftsykdommen:  Symptomene opptrer ofte i forbindelse med diagnosen eller underveis i kreftsykdommen.
  • Vanskelig √• skille fra prim√¶r revmatisk sykdom: Symptomene kan ligne p√• symptomer ved revmatiske sykdommer, noe som kan gj√łre diagnosen vanskelig.
  • Uvanlig sterkt p√•virket allmenntilstand: Pasienten kan ha en betydelig d√•rligere allmenntilstand enn det som kan forklares av den revmatiske manifestasjonen alene.
  • Atypisk debut og sykdomsforl√łp: Symptomene kan debutere atypisk og ha et atypisk forl√łp sammenlignet med typiske revmatiske sykdommer.
  • Manglende virkning av antirevmatisk behandling: Revmatisk behandling har ofte liten eller ingen effekt p√• paraneoplastiske manifestasjoner.
  • Respons p√• vellykket kreftbehandling: Symptomene bedres ofte betydelig n√•r kreftsykdommen blir effektivt behandlet.

Maligne sykdommer som lett feiltolkes som revmatisk sykdom

Ledd- og skjelettsmerter, metastaser. N√•r prim√¶rtumor eller metastaser er lokalisert i skjelett, Ieddn√¶rt eller i bindevevet, kan artropati eller myopati v√¶re dominerende symptomer. Spredningen ved cancer prostata til distale femur (n√¶r kneleddet) og synovialcellekarsinom er eksempler med artritt-lignende symptomer.

Kreft som relativt ofte metastaserer til skjelett inkluderer primærkreft i:

  • Bryst/mamma
  • Lrostata
  • Lunge
  • Nyre
  • Myelomatose
  • Thyreoidea
  • Urinbl√¶re
  • Sarkomer

Vennligst se kapitlet om tumorer i ledd og leddnære strukturer.

Leukemi: Barn med nyoppst√•tt smertefull artritt ledsaget av lave antall blodceller (penier) og redusert allmenntilstand b√łr vurderes av pediater, bl.a. pga. risiko for samtidig leukemi. Muskel og skjelettsymptomer, inklusiv halting er vanlig og kan v√¶re f√łrste sykdomstegn hos ca. en av tre barn. Symptomene kan da lett feilaktig tolkes som revmatologisk eller ortopedisk sykdom, noe som forsinker diagnosen (Mamman E, 2007). I sykdomsforl√łpet ses imidlertid mer typiske leukemi-tegn som nattlige smerter, leukemiske infiltrater i hud eller skrotum, √łkt bl√łdningstendens ved trombocytopeni, blekhet ved anemi, feber og infeksjoner ved leukopeni (Hunger SP, 2015).

Artritt rapportert ved adult T-celle leukemi, myeloid leukemi, h√•rcelle-leukemi (gir ogs√• vaskulitt) og akutt lymfoblast-leukemi hos voksne. Unders√łkelse av leddv√¶ske viser ikke alltid maligne celler. Artritten er oftest asymmetrisk, migrerende og ledsaget av skjelettsmerter, samt lokal √łmhet. Ca. 15 % av leukemi-pasienter debuterer med artritt. Opptil 20 % av cancerpasienter har serum RF. Vennligst les ogs√• om leukemier i kapitlet om blodsykdommer.

Lungekreft: Hypertrofisk osteoartropati (se illustrasjon ovenfor) ved prim√¶r og metastaserende ca. pulm (clubbing, periostitt og artropati). Obs! N√•r artritt ledsages av √łmhet av tilgrensende r√łrknokler.

Myelodysplastisk syndrom: Ofte ledsaget av autoimmune fenomener (systemisk vaskulitt, kutan vaskulitt, autoimmun trombocytopeni, polyartritt, kolon ulcerasjoner, relapsing polykondritt og Sj√łgrens syndrom). Feber, pleuritt, og perikarditt sees ikke sjelden. Hyppigst med leukocytoklastisk vaskulitt og overlapp-syndromer. Kutane forandringer (purpura, noduli, papler, hudnekrose) sees hos 2/3. Ofte kan man p√•vise kromosomforandringer. Prognosen er i utgangspunktet d√•rlig, men den forverres ikke ved koeksisterende autoimmune manifestasjoner (Giannouli. Rheumatology 2004; de Hollanda et al. Arthritis Care Res 2011 ).

 

Non-Hodgkins lymfom: Kan forutg√•s av prim√¶rt Sj√łgrens Syndrom og debutere med lokalisert myalgi (quadri¬≠ceps) eller polyartritt.

Utredning

Læringsmål REV 200. Revmatologen skal ha kunnskap om kreftutredning og under supervisjon kunne igangsette utredning av pasienter med mistanke om malign sykdom.

Hypertrofisk osteoartropati (scintigrafisk verifisert) med clubbing hos pasient lungesykdom i form av adenokarsinom i lunge. I dette tilfellet viste utredningen tuberkulose i tillegg. Hypertrofisk osteoartropati kan ogs√• medf√łre og proliferativ periostitt. Illustrasjon: Ntaios G, Adamidou A, Karamitsos D ‚Äď Cases journal (2008). CC BY-2.0

Utredning ved mistanke om malign sykdom kan omfatte f√łlgende:

Anamnese. Risikofaktorer som genetisk disposisjon, milj√łfaktorer (r√łking, tidligere cytostatika eller langvarig immunsuppresjon), tidligere kreft.

Klinisk unders√łkes hode og hals, hud, brystene/mamma og endetarm med prostata.

Laboratorieunders√łkelser: hemoglobin, leukocytter med differensialtellinger, trombocytter, ALAT, ASAT, gamma.GT, LD, kreatinin, pankreas-amylase eller lipase, kreatin kinase (CK), blodsukker, TSH, f-T4, proteinelektroforese. Tumor-mark√łrer: vennligst se avsnittet nedenfor. Urin stiks.

Avf√łring ved kolorektal kreft. Tradisjonelt p√•vises spor av blod ved kvalitative, kjemiske tester, slik som Hemo-Fec. Imidlertid er sensitiviteten bare ca 75% (Bjerregaard NC, 2009) og p√•virkes av inntak av gr√łnnsaker, kj√łtt og vitamin C. Nyere tester, for eksempel FIT (fecal immunological test) benytter antistoff rettet mot globindelen av hemoglobin og p√•virkes ikke av kosthold og det tas kun en pr√łve. De er dermed mer sensitive og spesifikke for √• p√•vise GI-bl√łdning (Schwettmann L, 2022).

Bildediagnostikk. CT thoraks/buk/bekken, mammografi av kvinner. Dersom utredningen styrker mistanken eller ikke avkrefter mistanken, er mer spesifikk utredning indisert. Denne kan omfatte MR, PET/CT og tumormark√łrer (se nedenfor). Det er viktig at ikke mye tid g√•r til spille, slik at henvisning til spesialavdeling (pakkeforl√łp) kan v√¶re aktuelt.

Andre: endoskopi, bronkoskopi, biopsi

Tumormark√łrer

Tumormark√łrer er oftest proteiner som produseres av svulster, passerer basalmembranen og kan p√•vises i perifert blod (ev ogs√• i spinalv√¶ske). De dannes ogs√• i friskt vev, men slipper i liten grad over i blodsirkulasjonen. Ved noen former for kreft vil tumormark√łrer vise forh√łyde verdier, men de er sjelden organspesifikke og aldri spesifikke for kreft. Lever og nyresykdommer kan medf√łre falskt forh√łyede utslag. Ogs√• ved inflammasjon og benign hyperplasi av det aktuelle organet kan forh√łyede verdier ses. En anbefaler forsiktig bruk og kritisk tolkning av tumormark√łrer utenom i selekterte tilfeller. Supplerende utredning kan v√¶re PET/CT. Ved hovedsakelig nevrologiske manifestasjoner kan det dreie seg om paraneoplastisk nevrologisk sykdom (PNS) som i noen tilfeller kjennetegnes ved nevrogene antistoff som anti-PNMA2, anti-Ri, Anti-Yo, Anti-CV2, anti-Hu, anti-Recoverin, anti-Zic4, anti-TC, anti-SOX1. Disse er ogs√• listet i tabellen nedenfor:

Noen tumormark√łrer i blodet:

  • 5-HIAA. 5-hydroksyindolacetat. Karsinoide svulster
  • Acetylkolin-reseptor antistoff. Thymom. Myasteni.
  • alfa-1-f√łtoprotein (AFP): Hepatocellul√¶r cancer (kronisk hepatitt, levercirrhose) < 14kU/I
  • Ca125. Ovarialcancer (betennelser og graviditet). Produseres i peritoneum, pleura, perikard og normalt endometrium og √łker (uspesifikt) ved irritasjon og sykdom i disse organene. < 35kU/I
  • CA19-9. Svulster i pankreas eller galleveier (galle-stase). Andre tilstander med galle-stase og andre svulster. Lav sensitivitet og spesifisitet. Ikke anbefalt screening, men i oppf√łlging. < 60kU/I
  • CEA Karsinoembryonalt antigen. Kolon-cancer, brystkreft.
  • CV2-antistoff. Sm√•cellet lungecancer, thymom. Sensorisk og sensomotorisk nevropati, ataksi, limbisk encefalopati, autonom nevropati.
  • hCG og AFP. Testikkelkreft, hCG hos 50% med non-seminomer og 20% med seminomer. AFP √łker ikke ved seminom.
  • HE4, human epididymidis protein 4. Mark√łr for ovarie-kreft. B√łr tas sammen med CA125. <60pmol/L < 60 √•r, <80pmol/L >80 √•r.
  • Hu-antistoff. Sm√•cellet lungecancer. Vertigo, ataksi, parestesier, depresjon, kramper.
  • Immunglobuliner. Paraprotenemi/uri ved myelomatose (IgG vanligst). IgM ved Waldenst√∂ms makroglobulinemi
  • Karsinoembryonalt antigen (CEA). ved kolorektal cancer (ogs√• ved ca. pankreas, lungecancer, metastaserende thyreoidea-karsinom og metastaserende mammacancer, samt ved kroniske leverlidelser og r√łykere) > 5mikrog/I. √ėkt verdi blant r√łkere, h√ły alder og kronisk leversykdom. Ikke anbefalt til screening.
  • MUC-1. Systemisk residiv av cancer mamma. √ėkt ogs√• ved benign og malign sykdom i kolon, pankreas, lever, lunge, ovarier og prostata. <35kU/L.
  • Neuronspesifikk enolase (NSE) og proGRP. Sm√•cellet lungecancer (SCLC) (ogs√• ved nevroblastomer, hjernemetastaser, metastaserende maligne melanomer, seminom). NSE lett √łkt ved hemolyse. ProGRP nyttig supplement ved SCLC.
  • PNMA2-antistoff. Testes tumorer. Paraneoplastisk limbisk encefalitt, diencefalittisk dysfunksjon, hjernestamme encefalitt.
  • Prostata-spesifikt antigen (PSA). Ca. prostata (benign hypertrofi, prostatitt og urinretensjon). Stiger etter rektaleksplorasjon, kateter og sykling. Ved alder over 60 √•r er referanseverdien < 4őľg/I, alder under 50 √•r  <2,5 őľg/I. 50-60√•rs alder: referanse <3,5 őľg/I
  • Recoverin-antistoff. Cancerassosiert retinopati (CAR), melanomassosiert retinopati. Akutt eller subakutt synstap.
  • Ri-antistoff. Brystkreft. Paraneoplastisk cerebral dysfunksjon.
  • S100B ved malignt melanom (og ved hodeskader)
  • SOX1-antistoff (Glianukle√¶rt). Sm√•cellet lungecancer. Lambert-Eaton myastenisk syndrom.
  • TG + TGAB. Oppf√łlging etter behandlet thyreoideacancer. Thyreoidektomerte skal ikke ha m√•lbar TG
  • TIF1ő• / P-155/140 antistoff. Cancer assosiert myopati / dermatomyositt
  • NXP-2-antistoff (anti-nuclear matrix protein): Cancer assosiert myopati / dermatomyositt (Fierotino DF, 2013)
  • Titin-antistoff. Thymom. Myasteni.
  • Tr (DNER)-antistoff. Hodgkins lymfom. Paraneoplastisk cerebell√¶r degenerasjon; hodepine, ataksi, fotofobi, feber.
  • Zic4-antistoff. Sm√•cellet lungecancer. Paraneoplastisk cerebell√¶r degenerasjon (PCD). Koeksistens med Hu-antistoff.
  • Yo-antistoff. Brystkreft. CNS: Ataksi, nystagmus, diplopi, vertigo, dysartri.

Kreftbehandling og revmatiske symptomer

Behandling av kreft og revmatiske sykdommer kan ha lignende bivirkninger, som tretthet, kvalme og h√•ravfall. Det er derfor flere grunner til at revmatologen m√• kjenne til kreftsykdommer. I kreftbehandlingen har immunologiske sjekkpunkthemmere f√•tt en sentral plass. Imidlertid medf√łrer denne behandling immunrelaterte bivirkninger hos 10-20% og 3-7% f√•r revmatiske tilstander (Calabrese L, 2020).

Sjekkpunkthemmere/signalhemmere

Illustrasjon: Purpura relatert til kreftbehandling med erlotinib (tyrosin kinase-hemmer) mot sm√•cellet lungekreft. Histologi: perivaskul√¶r infiltrasjon av inflammatoriske celler med fibrinoid nekrose.  Sawada T, Suehiro M, Hiranuma O ‚Äď Indian journal of dermatology (2016 Mar-Apr). CC BY-NC-SA 3.0

Mer enn 40% av all kreft kan behandles med sjekkpunkthemmere. Blant bivirkninger er en rekke autoimmune fenomener. Disse opptrer der en ellers ogs√• ser autoimmune sykdommer, slik som i ledd, muskler, benmarg, nervesystem, hud, slimhinner og tarm. Revmatologiske bivirkninger fra ledd eller muskler ses hos 1-4%. Vanligst er oligoartikul√¶r artritt (Type 1), symmetrisk RA-lignende, symmetrisk sm√•ledds-artritt som begge er selvbegrensende, polymyalgia revmatika-lignende symptomer, myositt og Sj√łgrens syndrom-lignende, men SSA-negative sicca-fenomener (Kostine M, 2018). Symptomer behandles ved behov med kortikosteroider, men v√¶r oppmerksom p√• at behandlingen kan interferere med kreft-behandlingen. Ved prednisolon-doser ‚ȧ 10 mg/ dag kontinueres vanligvis sjekkpunkthemmer-behandlingen. Mindre enn 10% av tilfellene med artritt vil trenge supplerende anti-revmatisk behandling. Sjeldnere oppst√•r mer alvorlige autoimmune sykdommer, til dels med typiske antistoff som varer en begrenset periode (Type 2). Eksempler er CCP-positiv RA, SSA og Sj√łgrens syndrom, myasteni med anti-ACE og diabetes type-1 med pankreas-√łycelle-antistoff. En relasjon til eosinofil fasciitt er ogs√• rapportert. Noen utvikler kronisk revmatisk sykdom (Type 3). En sjelden bivirkning er Vogt-Koyanagi-Harada syndrom-lignende toksisitet. Symptomvarighet er oftest noen m√•neder, delvis avhengig av hvor lenge sjekkpunkthemmere gis (Braaten TJ, 2020).

Antirevmatisk behandling ved kreft

Ved revmatologiske manifestasjoner har optimal behandling av kreftsykdommen f√łrste prioritet. Unntak kan v√¶re sv√¶r myositt, myokarditt, pneumonitt eller inflammatorisk tarmsykdom. Det diskuteres om immunmodulerende anti-revmatiske medikamenter som klassiske DMARDs, biologiske legemidler og h√łye doser kortikosteroider kan v√¶re ugunstige for kreftsykdommen. Om n√łdvendig, er kortikosteroider f√łrstelinje behandling. En tilstreber lavest mulige effektive dose, helst 10mg/dag eller lavere.

For biologiske legemidler har en over tid ikke observert sikre holdepunkter for √łkt kreft-utvikling eller √łkt residivrate ved tidligere malign sykdom (Wong PKK, 2018), men data for bruk ved nylige krefttilfeller er mangelfulle (Regierer AC, 2018; Vedamurthy A, 2022). For abatacept (Orencia) er det imidlertid verd √• merke seg at sjekkpunkthemmeren iplimumab er en antagonist (Calabrese L, 2020).

I praksis vil en individuell vurdering der en tar hensyn til den revmatiske manifestasjonens alvorlighetsgrad og kreftsykdommens prognose v√¶re avgj√łrende for valg av medikasjon (Jeon CH, 2022).

Revmatiske sykdommer som kan være forbundet med malignitet

Enkelte revmatiske sykdommer for eksempel dermatomyositt hos voksne eller eosinofil fasciitt er assosiert med en √łkt forekomst av maligne lidelser.

Illustrasjon. Mann med dermatomyositt relatert til hepatocellul√¶r leverkreft. Erythem i ansikt (A) og hals/bryst (sjal-tegn) (B). Yang SY, Cha BK, Kim G, Lee HW, Kim JG, Chang SK, Kim HJ ‚Äď The Korean journal of internal medicine (2014). CC  BY-NC 3.0 DEED

Amyloidose: Myelomatose kan gi amyloid-avleiring og polyartritt med sv√¶r periartikul√¶r hevelse (‚ÄúThe shoulder pad sign‚ÄĚ). Ogs√• hender og kn√¶r. Hyppig med samtidig ‚Äúkarpal tunnel syndrom‚ÄĚ.

Arthritis urica (urinsyregikt): √ėkt forekomst av urologiske, gastrointestinale og lungecancer (Wang W,  2015). H√łye urinsyreniv√•er og urinsyregikt ses sekund√¶rt ved myeloproliferative sykdommer, spes. polycytemia vera. Obs! For mulighet for cancer hos kvinner med a. urica som ikke har brukt diuretika.

Ankyloserende spondylitt/ Bekhterevs: Lymfom kan gi hurtig progredierende sakroiliitt. Mulig litt √łkt risiko for ca. coli, myelomatose og lymfom (Deng C, Scientific Reports, 2016

Cancer artritt: Dette er et uklart begrep som omfatter pasienter med akutt debut av RA-liknende sykdom hvor behandling av underliggende cancer f√łrer til remisjon av polyartritt-sykdommen. Mistanke  ved manglende affeksjon av hender, seronegativitet og asymmetrisk artritt ‚Äď s√¶rlig med √łkt ALP i blodet. Ofte akutt debut av asymmetrisk artritt, fortrinnsvis i underekstremiteter og menn er overrepresentert. Relativt d√•rlig behandlingsrespons p√• steroider og DMARDs (Manger B, 2014). Perifer artritt ved PMR kan ogs√• v√¶re et symptom p√• malignitet (Michitsuji T, 2018). Artritt kan ogs√• ses ved T-celle lymfom med infiltrasjon i synovia, og leukemi kan debutere med artritt.

Dermatomyositt hos voksne: Cancer hos 7-15 %. Gjelder sannsynligvis ikke polymyositt, personer under 49 √•r og barn. Sv√¶rt sjelden cancer ved myositt assosiert til systemsykdom. De fleste f√•r malign sykdom innen 1 √•r. Hyppigst med epitelial cancer: ovarier, ventrikkel, nasofaryngeale (asiater). Ca. coli er sjelden. Hos 70 % etterf√łlger cancer muskelsykdommen. I en norsk epidemiologisk studie var cancer risikoen ved dermatomyositt doblet (standard insidens rate 2.0). Tilsvarende ved polymyositt var SIR = 1.3, mens inklusjonslegememyositt ikke hadde √łkt kreft-risiko (SIR = 0.9). Ovarialkreft var vanligere ved dermatomyositt enn blant kontrollene fra den generelle befolkningen (8.3% vs. 1.1%) (Doboug GC, Semin Arthr Rheum, 2015). De dermatomyositt-assosierte antistoffene TIF-1 gamma og NXP-2 disponerer for malign sammenheng.

Eosinofil fasciitt: Hematologisk malignitet og solide tumorer. Haddad H, Hematol Oncol Stem Cell Ter, 2014. Relasjon til sjekkpunkt-hemmere i kreftbehandling er også sett.

Erythromelalgi. Malignitet hos ca. 10% (astrocytomer, koloncancer, brystkreft)

Hypertrofisk osteoartropati. Ca. 1% av primære lungekreft.

IgA vaskulitt / Henoch-Schönlein: Kan være debutsymptom ved solide tumorer (ca. pulm, nyrecancer, prostata-ca.) (Podjasek J.O., Acta Derm Venerol, 2012)

Kryoglobulinemi: Type I (monoklonal IgM kappa) og thymom.

Leukocytoklastisk vaskulitt: Debut, spesielt etter 50-års alder kan være malignitet-assosiert (ca. 3,5%). IgA nedslag (immunhistologi) utelukker ikke malignitet (Podjasek JO, 2012).

Migrerende artritt. Semi-migrerende, spesielt hos barn

Palmar fasciitt: Gjelder ikke ved sekund√¶rt til andre revmatiske sykdommer, men spesielt ved pasienter med rask utvikling av fleksjonskontrakturer og som har artritt i h√•ndledd og store ledd (Alexandroff AB, 2003). Kan ha ‚ÄúGroove sign‚ÄĚ ‚Äď hvilket inneb√¶rer forsenkning av huden over overfladiske √•rer (venene fanges i fibrotisk vev) ‚Äď s√¶rlig p√• h√•ndbaken n√•r armen holdes over hjerteniv√•. Noen kaller dette ‚ÄúPalmar fasciitt og artritt syndrom‚ÄĚ. Er rapportert ved ca. ovari, endometrialt adenokarsinom, hepatocelluI√¶rt karsinom, ca. ventriculi, ca. renis, ca. mamma, ca. prostata, kronisk lymfatisk leukemi og sm√•cellet lungekarsinom. Revmatiske manifestasjoner kan opptre m√•neder for symptomer p√• malign sykdom (Sheely. Clin Rheumatol 2007, Krishna K. Clin Rheumatol 2011 Yogarajoh M, J Royal Soc Med, 2008).

Pannikulitt: pankreaskreft, ofte med polyartritt/subkutane knuter/noduli.

Polyartritt (akutt asymmetrisk) hos eldre personer som ofte sparer småleddene.

Raynauds fenomen: Metastaserende malignt melanom, ca. ovari og testis. Malignitet-assosiert Raynauds er ofte akutt innsettende og sees ved alder > 40 √•r. Raynauds fenomen og digitale ulcera rapportert som debutmanifestasjoner ved residiv av cancer mamma (Decross AJ, Am J Med 1992). Ved kreftbehandling kan kjemoterapi utl√łse Raynauds fenomen.

Refleks dystrofi (Algodystrofi): Obs! ca. ovari.

Revmatoid artritt: Lungecancer og lymfom. Kan skyldes cytostatika-behandling. Feltys gir non-Hodgkins risiko 2.0. RA og monoklonal gammopati: Paraproteinemi gir stor risiko for cancerutvikling ‚Äď spesielt ved IgA lambda. (De Cock D, Vest Practice and Res Clin Rheum, 2018, Klein A, Hematol Onkol, 2018)

RS3PE (remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema): Opp til 30% er kreft-assosiert. Forskjellig malignitet. √ėdemene kan v√¶re betinget i vaskul√¶r endothelial vekstfaktor. Symptomene kan respondere godt p√• prednisolon, men d√•rlig respons b√łr √łke mistanken om bakenforliggende malignitet (Karmacharya P, Clin Exp Rheum, 2016).

Schnitzlers syndrom. Omtrent 15-20% vil utvikle en lymfoproliferativ sykdom, oftest Waldenstöms makroglobulinem

Sj√łgrens syndrom: MALT-lymfom / non-Hodgkins lymfom. Klinisk eller laboratoriemessige suspekte endring i forl√łpet b√łr tilsi n√¶rmere utredning (Reksten TR,  2014).

Skjelettsmerter. Spesielt nattlige skjelettsmerter. 

Stiff person syndrome. Nevrologisk sykdom som i noen tilfeller er assosiert med ulike typer kreft.

Sweet’s syndrom: Ca. 20 % assosiert med cancer (Iymfoproliferative). Alle reagerer på kortikosteroider. Oftest akutt myelogen leukemi og andre hematologiske, men også solide tumorer forekommer. Obs! Det virker som om de responderer på behandling, men svært ofte gjenstår mikrometastaser (Heath MS, Front Immunol, 2019).

Systemisk Sklerose med fibroserende alveolitt: Gir antakelig litt √łkt risiko for cancer pulm, ca. mamma, cervix cancer og hudkreft (Szekanecz E, Autoimmunity Rev, 2012). Pasienter med antistoffet RNA-polymerase III er disponert for malignitet.

Vaskulitt: Uvanlig forl√łp kan tale for malignitet: Vanskelig klassifikasjon, negativ serologi, tidligere cancer, brennende f√łlelse, evt. kl√łe. Lymfoproliferative og myeloproliferative sykdommer.

Litteratur: Gran JT. Tidsskr Nor L√¶gefor, 1997; Agha A, Curr Rheum Rep 2012

Retningslinjer

Kostine M, 2020 (EULAR, Sjekkpunkthemmere)

Sepriano A, 2020 (EULAR, sikkerhet ved DMARDs og biologiske legemidler)

Litteratur

Russel MD, 2023 (JAK-inhibitorer og kreft)

Kostine M, 2021 (Sjekkpunkthemmere)

Szekanecz, Z, 2020 (Malignitet og revmatiske sykdommer)

Wong PKK, 2018 (Behandling av pasienter med tidligere kreft)

Pekuska AB, 2016 (Barn med lymfom)

Manger B,  2014 (Paraneoplastiske revmatiske symptomer)

License

Icon for the Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by √ėyvind Palm and Jan Tore Gran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License, except where otherwise noted.

Share This Book