BEHANDLING (REV 015, REV 033, REV 050, REV 055, REV 078, REV 079)

231 Analgetika, smertestillende legemidler (REV 015, REV 082)

Øyvind Palm

Læringsmål: REV 015, Revmatologen skal ha god kunnskap om og selvstendig kunne igangsette og følge opp behandling av inflammatorisk revmatiske artrittsykdommer. Ha god kunnskap om aktuelle lokale, nasjonale og internasjonale behandlingsretningslinjer for revmatoid artritt, psoriasisartritt og aksial spondylartritt.
Læringsmål REV 082. Revmatologen skal beherske individuelt tilpasset legemiddelbehandling med hensyn til alder, kjønn, organfunksjon og komorbiditet og ha god kunnskap om legemiddelrelaterte problemer. Ha god kunnskap om virkningsmekanismer, dosering, indikasjoner, kontraindikasjoner, monitorering og legemiddelsikkerhet/bivirkninger av legemidler brukt i behandling av revmatiske sykdommer.

Smerte er hovedårsaken til at pasientene oppsøker revmatologisk hjelp. Ved revmatoid artritt angir 68-90% at smerte er en av deres topp tre prioritet (Heiberg T, 2005; ten Klooster PM, 2007).

 

Definisjon. Smerte. I henhold til International Association for the Study of Pain (IASP) er smerte definert som ubehagelig sensorisk eller emosjonell opplevelsesrelatert til potensiell eller bekreftet vevsskade eller tilsvarende (Pain Suppl, 1986). Definisjonen er ikke optimal, og flere har tatt til orde for en revisjon (Aydede M, 2019). Smertestillende medikamenter skal lindre smerte. De brukes av mange for å oppnå en bedre livskvalitet, mens andre velger nesten konsekvent å avstå fra bruk av smertestillende. Det finnes ingen allmenn fasit som gir svar på hva som er riktig bruk av smertestillende medikamenter for den enkelte, men noen retningslinjer kan være nyttige. Når det gjelder bruk av vanedannende legemidler, har Det norske Helsedirektoratet laget retningslinjer. Nyttig pasientinformasjon om mange av preparatene finner du på norsk her(Legeforeningen). Ved langvarig behandling av revmatoid artritt, psoriasisartritt og Bekhterevs/aksial spondyloartritt har analgetika bare en liten rolle (se avsnitt om behandling under kapitlene for hver diagnose). Ved anfall av urinsyregikt eller hissig akutt reaktiv artritt kan derimot behovet være betydelig, men bare over få dager. Uansett er den medikamentelle smertestillende behandlingen enten non-opioide eller opioide analgetika. Non-opioide smertestillende legemidler omfatter paracetamol, NSAIDs, antidepressiva, antiepileptika og lokalanestetika (Milani DAQ, 2023).

Årsaker. Alle autoimmune revmatiske sykdommer forårsaker akutt og kronisk smerter. Årsaker til non-maligne (ikke kreft) smertetilstander som en påtreffer i revmatologi kan være aktive inflammatoriske revmatiske sykdommer, akkumulert skade fra sykdom eller behandling, traumer, nevrologiske komplikasjoner, nevropatiske smerter eller sentrale smertetilstander (Anastasiou C, 2022). Det er vist at generalisert smerte som fibromyalgi er vanligere ved revmatoid artritt enn i befolkningen ellers. Fibromyalgi ses hos 13-25% og i tillegg annen generalisert hos 7-15% av pasientene (Ranzolin A 2009; Wolfe F, 2011). Sammenhengen kan være at moderat til betydelig smerte ved kronisk revmatisk sykdom induserer økt sensitivitet i sentralnervesystemet (Lee YC, 2011; Arendt-Nielsen L, 2010).

UndersøkelserAnamnese. Helsedirektoratet anbefaler en systematisk kartlegging av smerte som et grunnlag for god smertebehandling. Anamnesen bør etterspør varighet av smerten, smerteintensitet, smertemønster, lokalisasjon, ledsagende symptomer (nevrologiske, psykiske, kognitiv svikt), søvn, komorbiditet, psykososiale forhold, bruk av potensielt vanedannende medikamenter, alkohol og andre rusmidler. Klinisk undersøkelse, inklusiv en orienterende nevrologisk vurderingkan suppleres med bruk av standardiserte kartleggingsverktøy, laboratorieprøver (infeksjonsstatus, serum-Ca (ev. ionisert Ca) og ALP) og bildediagnostikk (skjelettrøntgen, CT thoraks/abdomen, MR caput/total-columna, ultralyd pleura/perikard/galleveier/urinveier) (Helsedirektoratet). 


Ikke-medikamentell behandling

Fordi sentral sensitivisering kan øke og/eller kronifisere smerte, bør Revmatologen bør alltid vurdere om pasienten kan ha nytte av ikke-medikamentell behandling som alternativ eller i kombinasjon med legemidler. Disse kan omfatte kognitiv behandling, mestringslæring og tilpasset fysisk aktivitet. En tverrfaglig tilnærming med hjelp av fysioterapeuter, ergoterapeuter og sykepleiere kan være til hjelp (Knittle K, 2010).

Non-opioide analgetika

Paracetamol-preparater (Pinex, Pamol, Panodil, acetaminophen (amerikansk) er ikke vanedannende, tåles vanligvis godt og regnes som lette analgetika. Paracetamol har effekt på lette-til moderate smerter forårsaket av revmatisk betennelse, men liten virkning på kroniske smertesyndromer som fibromyalgi. Ved sterke smerter kan paracetamol kombineres med opioider. Paracetamol har ikke dokumentert effekt på nevrogene smerter. Paracetamol kjøpes i små pakninger uten resept. Ved kronisk revmatisk sykdom kan en få ”blå resept” (§2, refusjonspunkt -71 eller på spesifikke diagnoser). De fleste pasientene med revmatoid artritt (RA) trenger symptomatisk behandling med analgetika i tillegg til NSAIDs og DMARDs. Paracetamol-preparater er generelt første-valget mot symptomer. Blant kontraindikasjoner er hypersensitivitet og alvorlig leversykdom. Paracetamol kan brukes i svangerskap og ved amming (Milani DAQ, 2023).

NSAIDs (Non-Steroid Anti-rheumatic Drugs, ikke-steroide antirevmatiske medikamenter). Eksempler er Ibux, Diclofenac, Voltaren. Medikamentene er ikke vanedannende og brukes mye mot smerte ved inflammasjon. De kan virke noe bedre enn paracetamol, men har generelt høyere bivirkningsrisiko. Spesielt er eldre personer utsatt for økt risiko for kardiovaskulære komplikasjoner, gastrointestinale blødninger, lever og nyreskader (Bindu S, 2020).  Hypersensitivitet for innholdsstoffene og svangerskap i siste trimester er blant kontraindikasjoner. Forsiktighet skal også utvises ved en rekke tilstander som disposisjon for gastrointestinal blødning, astma og annen allergi, iskemisk hjerte– og/eller cerebrovaskulær sykdom, lever– og nyresvikt. Vennligst les om NSAIDs i eget kapittel.

Sykdomsmodifiserende medikamenter mot inflammasjon som csDMARDs, JAK-hemmere (tsDMARDS) og biologiske legemidler (bDMARDs) reduserer smerte ved å bremse sykdomsaktiviteten. Målt ved visuell analog skala (0-100) er det for eksempel vist at tocilizumab mot revmatoid artritt reduserer smerte med 20-40 poeng og dermed også bedrer livskvaliteten betydelig (Strand V, 2012).

Antidepressiva har vist virkning i ulike nevropatiske smerte-tilstander. Mest erfaring foreligger med amitripylin (Sarotex). De brukes også ved fibromyalgi og andre former for kronisk muskel-skjelett smerte, tensjonshodepine og migrene. Ved samtidig forekomst av depresjon eller angst kan antidepressiva ha en gunstig dobbelt-effekt (Milani DAQ, 2023). Medikamentene skal ikke brukes ved nylig hjerteinfarkt, arytmier, akutt hjertesvikt og alvorlig leversykdom.

Anti-epileptika reduserer smerte ved å hemme sekresjon av neurotransmittere. Gabapentin (Neurontin) brukes mot nevralgi etter herpes zoster og annen nevropatisk smerte. Pregabalin (Lyrica) kan være indisert også ved diabetisk perifer nevropati eller spinal smerte. I USA er også fibromyalgi en indikasjon. Hypersensitivitet kan være kontraindikasjon og dosereduksjon kan være nødvendig ved redusert nyrefunksjon (Milani DAQ, 2023).

Lokalanestestika. Lidokain (Xylocain) brukes mot herpes zoster-nevralgi og perifer nevropatisk smerte. Lidokain skal ikke brukes i åpne sår eller ved hypersensitivitet (Milani DAQ, 2023).

Opioider

Opioider er de mest effektive analgetika vi har og brukes mye ved sterk smerte. Samtidig er opioider blant de mest kontroversielle analgetika, særlig på grunn av potensiale for avhengighet, toleranseutvikling (tapt effekt over tid) og bivirkninger (Smith HS, 2012). Medikamentene omfatter Pinex Forte, Paralgin Forte, Nobligan, oksykodon (OxyContin OxyNorm), Tramadol, Durogesic plaster, Norspan plaster og Dolcontin. De brukes vanligvis ikke over lengre tid mot kroniske revmatiske sykdommer (Whittle SL, 2011). Årsaken er at medikamentene ikke påvirker sykdomsaktiviteten, har bieffekter som alltid inntreffer over tid og en vrimmel av potensielle bivirkninger (Helsedirektoratet). Korttids bruk på spesielle indikasjoner er imidlertid trygt når forhåndsregler tas. Det norske Helsedirektoratets anbefaler at forskriving bør skje via fastlege som holder oversikt med forbruket. Ved oppstart i sykehus bør indikasjon og varighet av behandlingen være klart avtalt. Fastlegen bør involveres og bruk over mer enn to-fire ukers tid frarådes. Likevel øker langtidsforbruk av opioider i Norge. Statistikken viser at i 2019 bruke 60.000 personer opioider over lang tid, noe som var 10.000 flere enn i 2011. I tillegg øker forbruket av sterke opioidier, særlig oksykodon  (Odsbu I, 2022). Oksykodon er knyttet til høy forekomst av opioid-overdoser og i alt 470.000 dødsfall i USA. Denne “opioid-krisen” utløste søksmål og forlik på 73 milliarder kroner mot produsenten Purdue Pharma som nå er konkurs (Hjellen B, nrk.no, 2020).

Opioider bør ikke brukes sammen med benzodiazepiner eller med z-hypnotika (sovemedisiner) fordi risikoen for avhengighet  og andre bivirkninger øker. Vennligst les mer her: (Nasjonalt Kompetansesenter for søvnvansker). Hos eldre bør dosen være lav og medikamenter med kort virketid foretrekkes. Vanligvis skal en ikke kjøre bil etter medikamentinntak. Regler om bilkjøring og medikamenter her: (Det norske Legemiddelverket). Opioider skal ikke brukes ved alvorlig respiratorisk instabilitet, QTc intervall > 500 ms, nyre- eller lever-svikt, akutt mental instabilitet eller høy suicidal risiko, familiær eller personlig anamnese for stoffmisbruk, erfaring med intoleranse eller manglende effekt (Cohen B, 2021).

Retningslinjer

EULAR; Fibromyalgi (management) (Macfarlane GJ, 2017)

EULAR; Ikke-medikamentell smertebehandling (Geenen R, 2018)

EULAR; Behandlingsresistent RA (Nagy G, 2022)

ACR: Ryggsmerter (Singh S, 2021)

Nasjonale prosedyrer (Norsk revmatologisk Forening, Legeforeningen)

Litteratur

Milani DAQ, 2023

Kvien TK, 2003

License

Share This Book