Diagnosekoder: ICD-10: M34.8 Systemisk sklerose (andre former), L94.1 (lineær sklerodermi), L94.0 Lokalisert sklerodermi

Definisjon

Sklerodermi blant barn er tredje vanligste revmatiske sykdom i barnealder retter juvenil artritt og juvenil systemisk lupus. Juvenil sklerodermi deles inn i to hovedgrupper:

1. Systemisk sklerose og
2. Lokaliser sklerodermi/morfea.

De to sykdommene har ulike alvorlighetsgrader og forløp, men tidlig diagnostisering og behandling anses som viktig for en god prognose (Zulian F, 2018).

1. Juvenil systemisk sklerose

Juvenil systemisk sklerose er også hos barn multi-organ sykdom som medfører hard og stram hud i tillegg til at andre organer angripes. Sykdommen skiller seg likevel fra systemisk sklerose hos voksne ved at indre organer angripes noe sjeldnere. Derimot er forekomsten av samtidig artritt og myositt/dermatomyositt vanligere.

Kriterier for klassifikasjon

PRES/ACR/EULAR her utarbeidet foreløpige klassifikasjonskriterier som krever minst ett major og to minor kriterier for diagnosen. Sensitivitet 90%, spesifisitet 96% (Zulian F,  2007).

Epidemiologi

Årlig insidens er i Storbritannia funnet å være 0,27/million barn under 16 år. Sykdommen utgjør ca. 3% av systemisk sklerose når en også regner med den adulte formen. Jenter og gutter angripes like ofte før 8 års alder, deretter debuterer sykdommen 3 ganger oftere blant jenter. Familiær forekomst er veldig sjelden (Mayes MD, 2003).

Symptomer

Hud. Vanligste debutsymptom er Raynauds fenomen. Flere måneder senere ses hudforandringer som omfatter hovne («puffy») fingre og etter hvert hoven og stram hud særlig på fingre (sklerodaktyli) og i ansikt. Kalsinose ses hos 20-25%, oftest over albuer, MCP-ledd og knær, mens teleangiektasier er sjeldnere. Noen får også ulcerasjoner. I ansiktet kan glatt, litt hoven og uttrykksløs hud være symptomer som leder en mot diagnosen (Zulian F, 2018).

Leddsmerter og artritt er ikke uvanlig ved juvenil systemisk sklerose og kan ses i tidlig sykdomsfase hos en av tre (Martini G, 2006).

Myositt er også vanligere enn blant voksne. Til sammen angripes 30% av barna av artritt og/eller myositt som kan forutgå skleroderma-symptomene (Scalapino K, 2006).

Gastrointestinalt kan øsofagusdysfunksjon påvises hos en av tre, men mange er asymptomatiske. Malabsorpsjon, diare og alvorlig vekttap kan ses ved langvarig sykdomsforløp (Martini G, 2006).

Kardialt kan fibrose medføre arytmier også perikardvæske og kardial svikt forekommer. Initialt kan kardial manifestasjon påvises hos 8,4%, senere i forløpet hos 24%. Alvorlig kardial sykdom er ansvarlig for noen fatale forløp (Martini G, 2009).

Pulmonalt kan tørrhoste og belastningsdyspne indikere lunge-manifestasjon i forløpet. Pulmonal hypertensjon er en sjelden komplikasjon i barnealder (Martini G, 2006).

Nyrer angripes hos færre enn 5% og da oftest som asymptomatisk proteinuri, økt serum-kreatinin som tegn på nyresvikt. Renal krise er uvanlig, men pasienter med anti-RNA polymerase III antistoffer og/eller topoisomerase I / Scl-70, samt de som får kortikosteroider er utsatt og må følges tett med blodtrykkskontroller og nyrefunksjon (Martini G, 2006).

Undersøkelser

Anamnesen etterspør tegn på Raynauds fenomen og prøver å tidfeste denne. Følelse av hovne fingre og stramhet i ansikt er vanlig etter hvert.

Klinisk undersøkelse kartlegger hud på fingre, tær, ansikt og truncus. “Rodnan skin score” (se systemisk sklerose hos voksne) estimerer utbredelsen og omfanget av manifestasjonene.

Kapillaroskopi av neglefolder viser vanligvis tydelige patrologi allerede tidlig i forløpet. Utvidede kapillærer (mega-kapillærer) og blødninger er vanlige, patologiske funn.

Blodtrykk og puls (regelmessig/arytmi) og systematisk kartlegging av hjerte, lunger, abdomen gjøres.

Blodprøver omfatter CRP, SR, Hgb, leukocytter, trombocytter, lever-, nyre- og thyreoidea-funksjonsprøver, elektrolytter, ANA med eventuelle subgrupper, inklusiv skleroderma-spesifikke antistoff (centromer/CENP, topoisomerase- 1 (Scl 70), fibrillarin, PM-Scl 70/100, RNA-polymerase I eller III). Ved artritt suppleres med anti-CCP. Ved mistanke om kardial manifestasjon kan NT-Pro-BNP være nyttig markør. Urin-stiks suppleres med kvantitering av protein og mikroskopi ved proteinuri.

Kardialt. EKG gjøres for å vurdere om arytmi foreligger. Ekkokardiografi for ev. pulmonal hypertensjon eller økt perikardvæske. Ved mistanke om myokardfibrose (kardial svikt) kan MR med kontrast (late enhancement) gjøres.

Pulmonalt. Lungefunksjonen kan testes blant eldre barn. CT eller HRCT av lunger er generelt en mer spesifikk undersøkelse for å påvise relatert interstitiell lungesykdom som kan være inflammatorisk eller fibrøs.

Gastrointestinalt kan øsofagus-dysfunksjon vurderes ved røntgen med kontrast-svelging eller manometri.

Behandling

Raynauds fenomen kan symptomatisk behandles med kalsiumblokker, oftest nifedipin.

Mot digitale ulcera eller behandlingsrefraktær alvorlig Raynauds fenomen er fosfodiesterase type 5 (PDE-5) som sildenafil aktuelt, alternativt mot ulcera brukes bosentan (Kowal-Bielecka O, Fransen J, 2017). Ved progredierende, betydelig sklerodaktyli benyttes metotreksat, særlig ved samtidig artritt. Mykofenolat (CellCept) kan også ha effekt på slike hudmanifestasjoner, men neppe på artritt. Ved alvorlig lungemanifestasjoner er også mykofenolat aktuelt (Taskin DP, 2016), alternativ cyklofosfamid (Sendoxan) intravenøst månedlig over opptil 6 måneder eller utprøvende behandling med rituksimab. Hematopoetisk autolog stammcelle transplantasjon HMAS benyttes sjelden blant barn. Mot magesyre-refluks benyttes protonpumpehemmere (PPI) i form av omeprazol eller lansoprazol. Ved alvorlig malabsorpsjon og bakteriell overvekt i tarm kan alternerende antibiotika-behandling med metonidazol, ciprofloksasin og doksycyklin være aktuelt i noen tilfeller. Mot hypertensjon er ACE-hemmere aktuelt, tilsvarende ved hypertensiv renal krise. Kortikosteroider som prednisolon skal brukes med forsiktighet fordi de kan utløse renal hypertensiv krise ved systemisk sklerose. Dersom myositt eller stor artritt preger sykdomsbildet kan likevel prednisolon i lave doser være indisert.

Prognose

Indre organer angripes sjeldnere enn hos voksne med systemisk sklerose. Prognosen er dermed generelt bedre. En svært langsom progresjon av kutane manifestasjoner kan forventes. Men enkelte tilfeller med rask, alvorlig systemisk utvikling ses. Hjerte og lunge-komplikasjoner er da vanligste alvorlige komplikasjon.

2. Lokalisert sklerodermi

Definisjon

Sykdommen er begrenset til hud og underhud, ev. også underliggende muskler, skjelett, nerver og annet vev. Indre organer som hjerte, lunger, nyrer og tarm angripes ikke. Sykdomsårsaken er ukjent, men i patogenesen er dysregulering av fibroblaster og produksjon av kollagen sentral. Komorbiditet med klassiske autoimmune sykdommer som autoimmun thyreoiditt, vitiligo og diabetes mellitus type I indikerer en autoimmun årsak (Leitenberger IJ, 2009). Illustrasjon: Fain ET, Mannion M, Pope E, Young DW, Laxer RM, Cron RQ – Pediatric rheumatology online journal (2011) CC-BY 2.0

Epidemiologi

I Storbritannia er insidensen årlig 3,4 pr million barn. De fleste har den lineære typen (se nedenfor). Tilstanden er noe vanligere blant jenter enn gutter med en ratio 2,4:1 og gjennomsnittlig alder ved sykdomsdebut er 7,3 år (Herrick AL, 2010), men en kongenital form finnes også (Zulian F, 2006).

Klassifikasjon

En kan dele lokalisert sklerodermi i fem subtyper (Zulian F,  2007).

Cirkumskript morfea er begrensede ovale eller runde indurerte, gul-hvite områder med fiolett halo, oftest på truncus, sjeldnere på ekstremiteter eller ansikt.

Generalisert morfea består av fire eller flere lesjoner som er over 3 cm i diameter og fordelt på minst tre av syv anatomiske områder (hode-hals, høyre arm, venstre arm, høyre ben, venstre ben, anteriore truncus og posteriore truncus).

Lineær skleroderma er vanligste subtype blant barn og ungdom. Typisk ses en lineær atrofisk, strek i huden over panne, hodeskalle (cup de sabre), ekstremitet og/eller truncus. Subkutan hud, fettvev og andre underliggende strukturer angripes ofte, slik at redusert lokal vekst kan hindres. Resultatet kan bli skjevheter og redusert funksjon. Parry-Romberg syndrom er en variant der ansiktet kaudalt for pannen er angrepet, noe som lett medfører asymmetri og problemer med kjeve-funksjonen (Arif T, 2020; E-Kehdy J, 2012).

Pansklerotisk morfea er svært sjelden, men alvorlig fordi så store deler av huden angripes, slik som truncus, ekstremiteter, ansikt og hodebunn. Til forskjell fra systemisk sklerose spares hender og føtter. Raynauds fenomen er heller ikke vanlig. I forløpet kan likevel dype strukturer som blodårer skades, slik at blodsirkulasjonen kan bli kritisk redusert.

Blandet subtype av morfea har innslag av to eller flere av de ovenfor nevnte subgruppene.

Ekstrakutane manifestasjoner ved lokalisert sklerodermi

Selv om lokalisert sklerodermi/morfea ikke er en klassisk systemsykdom, ses artritt hos 20%, ofte i andre områder enn der huden er angrepet. Nevrologiske manifestasjoner ses særlig ved lineær sklerodermi og da i form av hodepine, kramper og læringsvansker. Undersøkelse med MR av hjernen kan vise lesjoner i hvit substans, vaskulære malformasjoner og kalsinose.

Undersøkelser

Anamnesen omfatter sykdomsdebut og utbredelse over tid. Raynauds fenomen og andre symptomer fra hender og føtter er uvanlig. Symptomer fra ledd (artralgi, artritt) og nervesystem etterspørres.

Klinisk vurderes utbredelsen i huden i henhold til klassifikasjonen nevnt ovenfor, ledd- og muskel-symptomer, samt nevrologiske kjennetegn.

Laboratorieprøver kan omfatte CRP, SR, Hgb, leukocytter med differensialtellinger, trombocytter, elektrolytter, lever-, nyre og thyreoidea-funksjonsprøver, IgG, samt ANA og anti-CCP. Urin stiks. Forhøyet IgG og/eller ANA forekommer. Blant ANA-subgrupper er anti-histon antistoff, særlig ved generalisert morfea. Antifosfolipid antistoff (lupus antikoagulant, kardiolipin- og beta-2 GP) er uvanlig.

Bildediagnostikk med MR av angrepet hud viser hvor dypt lesjonen går og om annet vev er forventet angrepet. MR av hjernen er viktig dersom ansikt eller skalpen er angrepet. Man kartlegger eventuelle forandringer i hjernen, øyne og kjeve spesielt. Andre metoder er infrarød termografi, laser Doppler flowmetri og høyfrekvent ultralyd. Disse har imidlertid varierende spesifisitet og tolkning av resultater er delvis veldig avhengig av undersøkerens erfaring på dette spesielle området.

Behandling av lineær sklerodermi

Lokaliserte, benigne, langsomt progredierende former behandles med lokale steroider. Mer aktive, økende forandringer bør vurderes for systemisk behandling der metotreksat oftest brukes. Prednisolon i en kort periode for metotreksat virker kan også være aktuelt. Mykofenolat er et alternativ til metotreksat. Utprøvende behandling med takrolimus og biologiske legemidler (TNF-hemmere eller IL6 hemmere) er prøvd i behandlingsrefraktære tilfeller.

Prognose

Lokalisert sklerodermi har generelt en god prognose. Typisk er en tidlig inflammatorisk fase med senere stabilisering. Gradvis spontant mykere hud er deretter ikke uvanlig, men pigmentforandringer kan bestå. En studie viste at 3,8 år etter diagnosen hadde 50% mykere hud (Peterson LS, 1997). Likevel vil over 50% med lineær sklerodermi ha vedvarende redusert funksjon på grunn av sykdommen (Piram M, 2013).

Differensialdiagnoser

• Borreliose (sen manifestasjon av hud-manifestasjon)
• Darier’s disease (DAR)
• Dermatomyositt (Juvenil)
• Eosinofil fasciitt
• Fenylketonuri
• Graft-versus-host sykdom (kronisk GVHD )
• Juvenil artritt
• Lipodystrofi
• MCTD
• Melorheostose
  • Mutasjon i MAP2K1 gen
• Nefrogen systemisk fibrose (NSF)
• Overlapp syndrom med innslag av flere bindevevssykdommer
• Palmoplantar keratoderma/skleroatrofisk syndrom/Huriez syndrom
• Pannikulitt
• Prematur aldring syndromer (inklusiv Progeria og Werner syndrom)
• Sarkoidose i huden
• Systemisk Lupus (SLE)

Retningslinjer

Nasjonale retningslinjer for lokalisert sklerodermi (fra NAKBUR)

Litteratur

Zulian F, 2018

Zulian F,  2007 (Juvenil systemisk sklerose)

Piram M, 2013 (morfea, prognose)

Arif T, 2020 (Parry-Romberg syndrom)