Relapsing / residiverende polykondritt (REV 023, REV 038)

Jan Tore Gran; Øyvind Palm

ANDRE SYKDOMMER (REV 063-REV 077)

242 Relapsing / residiverende polykondritt (REV 023, REV 038)

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Kjennetegn på Relapsing polykondritt

Kliniske symptomer med residiverende inflammasjon i ørebrusk, nese eller trachea er essensielle.

Biopsi er ikke rutine, men vil bekrefte kondritt.

MR- og PET/CT bidrar til å viser kondritt og sykdomsutbredelse.

Læringsmål REV 023. Revmatologen skal selvstendig kunne identifisere kliniske revmatologiske problemstillinger og formulere tentativ diagnose og differensialdiagnoser ved inflammatoriske systemiske bindevevssykdommer.

Læringsmål REV 038. revmatologen skal ha god kunnskap om differensialdiagnostikk/diagnoser ved samtidige symptomer fra multiple organer/vev ved systemiske vaskulittsykdommer.

ICD-10: M94.1

ATC koder (for legemiddelstatistikk): Prednisolon: H02A B06 Immunsuppressive legemidler: L04A A

Definisjon

Hirayama K, Iwanaga N, Izumi Y, Yoshimura S, Kurohama K, Yamashita M, Takahata T, Oku R, Ito M, Kawakami A, Migita K - Case reports in medicine (2016). CC BY-4.0 — 58 år gammel kvinne med residiverende feber >38,5 grader. Hevelse, erythem og økt varme over ørebrusk. Merk normal øreflipp. Relapsing polykondritt. Forhøyet CRP og SR.

Relapsing polykondritt kjennetegnes av episodisk inflammasjon i ørebrusk, nese eller trachea. Tilstanden er en sjelden, men progredierende og destruktiv der autoimmune prosesser hovedsakelig er rettet mot bruskvev. Sannsynligvis foreligger en Th1 drevet tilstand der CD4 + T-celler er rettet mot peptidsekvenser i kollagen type II, IX og XI. Sirkulerende vevsspesifikke antistoff mot disse er sett ved tilstanden (Shauhan K, 2021). Årsaken er ukjent. Illustrasjon: Hirayama K, Iwanaga N, Izumi Y, Yoshimura S, Kurohama K, Yamashita M, Takahata T, Oku R, Ito M, Kawakami A, Migita K – Case reports in medicine (2016). CC BY-4.0.

Historie

Rudolf Jaksch von Wartenhorst beskrev det første tilfellet (“polykondropati”) i 1923. En 32-år gammel pasient med feber, smerte og hevelse til ører, senere redusert hørsel og sadelnese-deformitet. Biopsi fra nesebrusk viste tap av brusk. Begrepet relapsing polychondritt ble introdusert av Pearson i 1960 (Shauhan K, 2021).

Epidemiologi og demografi

Relapsing polykondritt er sjelden med en insidens (antall nye tilfeller) er ca. 2-4,5 /million innbyggere årlig som tilsvarer 10-25 nye tilfeller årlig i Norge (Horvath A, 2016). Tilstanden angriper menn og kvinner like ofte. Gjennomsnittlig debutalder er 47 år, men kan ses i alle aldre (6-87 år). Relapsing polykondritt sees ofte koeksisterende med andre autoimmune sykdommer.

Symptomer

Ledd. Episoder med artritt. Oftest ses artritt ved kraveben og brystbenet foran i brystkassen (sternoclavicular ledd, costochondrale ledd og sternomanibular ledd)

Lunger og luftrør (trachea). Kronisk tørrhoste eller heshet er vanlige symptomer. Hovne og ømme områder der brusken er betent.

Nese. Episoder med hoven og øm brusk over nesen (neseryggen). Utvikling av “sadelnese” over tid.

Ører. Typisk er episoder med tydelig røde, hovne smertefulle ører som kan bli misdannet etter hvert (“blomkåløre”). Ørebrusk-betennelse er den vanligste manifestasjonen ved relapsing polykondritt. Kan angripe ensidig eller begge ører.

Øyne. Episoder med røde og ømme øyne. Episkleritt er vanligvis ufarlig, men også skleritt som skader øyet forekommer. Betennelse på hornhinne og regnbuehinne (uveitt) kan også forekomme.

Undersøkelser

Fotodokumentasjon. Fordi symptomene opptrer i episoder, kan det være vanskelig å vise symptomene til avtalt undersøkelse hos legen. Fotografi av øre-forandringer (for dokumentasjon) som kan gjøres av pasienten selv er da nyttig. Legeundersøkelser i aktiv sykdomsfase skal skille fra infeksjon og skade.

Ahn HJ, Kim JA, Yang M, Lee EK - Korean journal of anesthesiology (2013). CC BY-NC 3.0 — 35 år gammel mann med Relapsing polychondritt. Trachea-sammenfall og dyspne i ekspirasjon som følge av brusk-skade (B).

Lunger og luftrør. Obstruksjon (tranghet) ved ekspiratorisk- (puste ut) og inspiratorisk (inn-pust) pust kan påvises ved lungefunksjons-tester. Kollaps av trachea/bronkier kan påvises ved CT-undersøkelser forutsatt at bilder blir tatt i ekspirasjon. Bronkoskopi med vevsprøve (biopsi) kan også være nødvendig. MR-undersøkelse kan skille betennelse fra fibrose (for eksempel i trachea og i strupen). Illustrasjon: Ahn HJ, Kim JA, Yang M, Lee EK – Korean journal of anesthesiology (2013). CC BY-NC 3.0

Hjertet. Inflammasjon i hjerte-klaffer og store arterier (merkes ofte ikke). Kardiomegali, rytme-forstyrrelser, myokarditt. Ekkokardiografi.

Blodprøver. Inflammasjon er vanlig med noe høy senkningsreaksjon (SR) og CRP ved anfall. Eosinofili ses hos 10%, ANA 22-60%, ingen spesifikke undergrupper. Revmafaktorer (RF) hos 16%. a-Type II kollagen antistoff hos 50%, men dette er ikke rutineprøve. ANCA i lavt titer. Komplement-faktorer (C3 ogC4) er normale.

Bildediagnostikk. Undersøkelses-resultatene er avhengige av sykdoms-fasen. Trachea- og bronkiale manifestasjoner kan påvises ved CT lunger, forutsatt at det tas bilder også i ekspirasjons-fase. MR-undersøkelser kan vise tegn til bruskskade. PET/CT med ¹⁸FDG viser sykdomsutbredelsen (Yamashita H, 2014). Røntgen kan vise forkalkninger i ører og annen brusk etter lengre tids sykdom.

Biopsi fra ørebrusk kan bekrefte diagnosen, men er ikke alltid nødvendig

Diagnosen

Diagnosen Relapsing polykondritt stilles på bakgrunn av typisk sykehistorie og undersøkelsesfunn (se ovenfor) med fravær av annen årsak (se nedenfor). McAdams har foreslått kriterier for diagnosen (McAdams LP, 1976). Minst tre av følgende skal være oppfylt:

Residiverende kondritt i begge aurikler
Non-erosiv inflammatorisk artritt
Kondritt i nesebrusk
Inflammasjon i øyne som konjunktivitt, keratitt, skleritt eller uveitt
Kondritt i respirasjonstrakten med affeksjon av laryngealt eller trachealt vev
Cochlea eller vestibulær skade med nevrosensorisk hørseltap, tinnitus eller vertigo

Differensialdiagnoser

Øret (Aurikulær inflammasjon):
- Post-infeksiøs sykdom (bakterier)
- Post-traumatisk tilstand (etter skade, boksere, kampsport) (Ingvaldsen CA, 2017)
Sadelnese
- GPA/Wegeners Granulomatose
- IgG4 relatert sykdom
Øye-sykdom av annen årsak (reumatoid artritt, ANCA-vaskulitt, polyarteritis nodosa, Behcets syndrom, Cogans syndrom).
Lymfomatoid granulomatose
Trakeal stenose av andre årsaker (Thymom, IgG4-relatert sykdom, amyloidose med flere)
VEXAS syndrom

Bakenforliggende sykdommer

Vaskulitt. Nær alle typer systemisk vaskulitt (GPA, MPA, PAN, Behcets, Henoch-Schönlein purpura, Cogans syndrom, Bürgers sykdom, leukocytoklastisk vaskulitt).

Myelodysplastisk syndrom og annen malignitet. Påvirker benmargens evne til å produsere blodceller med anemi, blødninger (trombocytopeni), infeksjoner (leukopeni). Også lymfom som MALT-lymfom, myelomatose og cancer (lunge, mamma, kolon, urotel, sarkom) er beskrevet. I alt kan 11-13% av tilfellene med polykondritt tilskrives bakenforliggende malignitet. Menn med sykdomsdebut etter 60-års alder er mest utsatt (Rednic S, 2018).

Behandling

Akutt

NSAIDs (milde tilfeller)
Prednisolon 30-60mg/d ved anfall
Ved laryngo-tracheal, bronkial, kardiovaskulær, nyre, øye eller neurologiske manifestasjoner (sjelden) gis Prednisolon 60-100mg/d eller SoluMedrol opp til 1000mg i.v.
Svært alvorlige tilfeller kan behandles med Sendoxan (Chauhan K, 2021)

Vedlikehold

Prednisolon i en lav dose (for eksempel Prednisolon 7,5mg/dag eller laveste dose som hindrer anfallene)
Metotreksat i doser som for leddgikt (RA) kan brukes som steroid-sparende medikament (DMARD)
Alternativer: Ciclosporin A, azathioprin (Imurel), cyclofosfamid (Sendoxan) i få måneder, Kolkisin, Dapson 50-100mg x 1, øke 25mg/uke opp til 200mgx1, når effekt reduseres til laveste effektive dose
Biologisk behandling (utprøvende): TNF-hemmer, tocilizumab (skleritt), anakinra (Kineret)

Prognose

Overlevelsen har økt fra 70% ved 5 år til 91% etter 10 år. Det vanligste er en relativt benign sykdom. Alvorlig er kollaps av nedre luftveier og respirasjonssvikt, noe som kan medføre død (Chauhan K, 2021).