ICD-10: M30.8

Definisjon

Sneddons syndrom angriper små og mellomstore blodkar. Sykdommen medfører risiko for multiple hjerneslag i ung alder. Det foreligger flere undergrupper som trolig har ulik patogenese. Genmutasjon er påvist i noen familiære tilfeller. Denne kan forårsake et lignende sykdomsbilde (med slag og hudforandringer) som DADA2, juvenil PAN blant barn, eller CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy) hos middelaldrende. Sneddons syndrom diagnostiseres oftest blant voksne kvinner i 20-40 års alder. Tilstanden er ikke en autoimmun revmatisk vaskulitt. Syndromet er tidligere inndelt i ulike former: 1) Idiopatisk generalisert type, 2) Assosiert med antifosfolipid antistoff eller systemisk lupus (SLE) og 3) Trombotisk form (Schellong SM, 1997). Blant disse dekkes type 2) av antifosfolipid antistoff syndromet (primært eller sekundært). Den generaliserte, idiopatiske typen er mer spesiell, og det er påvist genetiske assosiasjoner (Greisenegger AK, 2021). Revmatologens oppgave ved Sneddons syndrom er å avgrense tilstanden fra inflammatorisk revmatisk sykdom og bidra til diagnostisering.

Historie

Sammenheng mellom hudsymptomene livedo racemosa og de cerebrovaskulære manifestasjonene ble beskrevet først av Kimming in 1959 (Kimming J: Arteriolopathie: livedo rasemosa. Dermatol Wochenschr. 1959, 139: 211). Sneddon rapporterte seks tilfeller i 1965 (Sneddon IB, 1965).

Forekomst

Estimert insidens av Sneddon syndrom er fire per million årlig. Hyppigst hos kvinner i 20-40-årene. Blant hospitaliserte pasienter med slag er forekomsten beregnet til 0,25% – 0,50% (Wu S, 2014).

Sykdomsårsak

Sneddon syndrom klassifiseres som en ikke-inflammatorisk sykdom som angriper små- og mellomstore kar i form av vasospasmer og tromboembolier. Aneurismer ses også. Genmutasjon i adenosine deaminase 2 (ADA2) gene / (cat eye syndrome chromosome region candidate 1 gene (CECR1) ble påvist i en angrepet portugisisk familie i 2014.  Deres symptomer var slag i tidlig voksen alder, ulcerasjoner på underekstremiteter og intermitterende feber. Denne formen overlapper da med “DADA2/juvenil PAN“. Senere er en homozygot NOTCH3 mutasjon også identifisert. Mutasjoner i NOTCH3 er årsaken til CADASIL som er en cerebral småkars-sykdom med progressive iskemiske manifestasjoner fra 40-50 års alder (Greisenegger AK, 2021). Antifosfolipid-antistoff som medfører økt tromboemboli-risiko og til dels er relatert til systemisk lupus (SLE) forekommer hos 30-40%. Sneddon syndrom kan dermed helt eller delvis overlappe med DADA2/juvenil PAN, CADASIL og antifosfolipid syndrom. 

Symptomer

Hudforandringene (livedo retikularis/racemosa, ulcerasjoner) kan forutgå de nevrologiske symptomene med 10 år. Begynner på armer og ben og øker i kulde.

Nevrologiske manifestasjoner omfatter hodepine (vanligste symptom), migrene, hukommelses-svikt (amnesi) og andre kognitive besvær, talevansker (afasi), TIA og hjerneslag.

Organskader på grunn av iskemi kan utvikles også i hjerte, nyrer og øyne.

Undersøkelsesfunn

Anamnese omfatter familie-tilfeller med tidlig slag og hudforandringer. Symptomer på assosiert systemisk lupus (SLE)?

Klinisk undersøkelse dokumenterer hudsymptomene. Uttalt livedo med ulcerasjoner kan forekomme, særlig på underekstremiteter. Økt forekomst av hypertoni og patologiske hjerteklaffer. Vurder tegn på tromboembolier i aktuelle organer. Tegn på systemisk lupus?

Hudbiopsi: På grensen mellom dermis og subcutis påvises tegn til inflammasjon i endotel, subendotelial celle-proliferasjon og fibrose i okkluderte arterier.

Blodprøver omfatter antifosfolipid antistoff (lupus antikoagulant, anti-kardiolipin, anti-beta-2GP) som påvises hos ca. 50%. Suppler med ANA og ANCA (differensialdiagnostisk vaskulitt i små- og mellomstore kar). 

Bildediagnostikk gjøres med MR-undersøkelse av hjernen ved tegn til cerebrale manifestasjoner som leukoencefalopati, infarkter og aneurismer. Tegn til dyp venetrombose kan vurderes med ultralyd. Ekkokardiografi kan påvise patologiske hjerteklaffer. 

Gentest for mutasjon av adenosin deaminase 2 (ADA2)/ (CECR1) og NOTCH3  er aktuelt (Genetikkportalen.no). Klinisk genetisk oppfølging hvis funn gjøres.

Nevrolog for kartlegging av eventuelle nevrogene symptomer og utfall

Øyelege hvis synsforstyrrelser (sentral retinal arterie- eller vene okklusjon, retinal neovaskularisering, homonymt synsfeltutfall og internukleær oftalmoloplegi).

Differensialdiagnoser

• Antifosfolipid syndrom (APLS)
• Cerebral iskemi av andre årsaker
• CNS-vaskulitt (PACNS)
• Cutis marmorata: Normal respons på kulde
• Kryoglobulinemi
• Polyarteritis nodosa (PAN)

Behandling

Nifedipin (kalsiumantagonist) kan ha effekt på hud-symptomer, men forebygger ikke cerebrale manifestasjoner. Antikoagulasjon anbefales forebyggende mot tromboembolier. I tilfeller med antifosfolipid antistoff har direkte virkende antikoagulantia (DOAK) usikker effekt, slik at warfarin (Marevan) er mest aktuelt. Doseringen bør være relativt høy, slik at INR er >3. Effekten er da bedre enn acetylsalisylsyre (ASA) eller lavere dosert Marevan (Francès C, 1999). Immunsuppressive legemidler som kortikosteroider og DMARDs  brukes vanligvis ikke (Akbal A,  2010).

Prognose

Kronisk cerebral iskemi og sekvele etter tromboembolier kan bidra til tidlig demens. En mortalitet på 9,5% er rapportert etter 6,2 års observasjon i eldre studie (Zelger B, 1993).

Litteratur

• Wu S, 2014
• Cavestro 2009