ICD-10: I00 (uten hjerte-manifestasjon)

Definisjon

Revmatisk feber (febris rheumatica, giktfeber, RF) er en akutt, smertefull, migrerede artritt som oppstår hos barn fra 5 års alder, 2-3 uker etter ubehandlet halsbetennelse (faryngitt/tonsillitt) med gruppe A-streptokokker. Sykdommen var tidligere en vanlig dødsårsak blant barn, men er nå sjelden i vår del av verden. Karditt er en fryktet komplikasjon (Liang Y, 2023). Tilstanden følges vanligvis opp av pediatere, eventuelt i samarbeid med revmatolog, kardiolog, hudlege og nevrolog.

Sykdomsårsaker

Revmatisk feber skyldes en immunologisk reaksjon på β-hemolyserende streptokokker Gruppe A (GAS) som utløser faryngitt/tonsillitt og infeksjoner i huden. En autoimmun reaksjon med antistoffproduksjon antas oppstå via “molecular mimicry” mellom bakteriespesifikke epitoper og lignende strukturer hos pasienten. Immunkomplekser dannes mellom antistoffene og vevet med påfølgende aktivering av inflammatorisk kaskade og vevskade. Tilstanden er således er en følge av immunsystemets hyperreaksjon på infeksjonen hos disponerte personer. Tvillingstudier viser en konkordanse for sykdommen på 40% (Engel LE, 2011). Sykdomsmekanismene er likevel ikke fullstendig forstått (Carapetis JR, 2016).

Epidemiologi

RF er sjelden i Skandinavia. Data fra Danmark viste en insidens i 1980 og 1983 på 0,3 per 100 000 innbyggere årlig (Flottorp S, 2000). De fleste er hos barn mellom 5 og 14 år gamle, og jenter angripes litt oftere enn gutter. Andelen som utvikler revmatisk feber etter GAS-infeksjon er svært lav, og det anbefales derfor ikke rutinemessig antibiotikabehandling ved tonsilitt/faryngitt i Norge (Flottorp S, 2000).   områder med tett populasjon, dårlige sanitære forhold og høy forekomst av streptokokkfaryngitt, impetigo og obstruktiv søvnapne syndrom er risikoen økt (Liang Y, 2023).

Symptomer

Streptokokktonsilitt. Utløsende sykdomsårsak med typiske symptomer: Feber over 38,5 ˚C. Forstørrede tonsiller, tonsiller rødere enn bakre svelgvegg, belegg på tonsiller og hovne ømme fremre cervikale lymfekjertler. Fravær av rennende nese, hoste eller heshet (SATS), 1999).

Revmatisk feber er en inflammatorisk tilstand (uten infeksjon) som foruten ledd, kan angripe flere organer. Symptomene oppstår 2-3 uker etter streptokokktonsilitt og varierer betydelig fra person til person. I sjeldne tilfeller kan tilstanden forløpe nesten ubemerket frem til hjertekomplikasjoner oppstår. Det vanligste er:

• Allmennsymptomer som frostrier, feber og utmattelse.
• Artritt er ofte den første manifestasjonen, i form av hissig, migrerende artritt og leddsmerter kombinert med høy feber. Knær, ankler og håndledd angripes vanligst (Chowdohury S, 2024). Typisk er migrerende artritt fra ledd til ledd og leddsmerter (35–88%). Knær, ankler, albuer og håndledd angripes oftest. Artrittene er smertefulle og flytter seg fra ledd til ledd (migrerende). Hvert ledd angripes i 1-14 dager. 
• CNS. Et sjeldnere forløp domineres av langsommere debut av sykdom i CNS (Sydenhams chorea med ukontrollerte bevegelser; chorea), uten høy feber, og andre manifestasjoner (Zülke LJ, 2017). Symptomene begynner 1-6 måneder etter bakteriell halsinfeksjon. Endret oppførsel. Omtrent 2–19% angripes (Zülke LJ, 2017). 
• Hjertet: Arytmi, myokarditt, hjerteklaffer (oftest mitralklaffen), kardial svikt kan forekomme. Ved residiverende revmatisk feber utvikler 50 -75% hjertesykdom (Carapetis JR, 2000). Endokarditt og/eller myokarditt, erythema marginatum og subkutane noduli.
• Hud og underhud (ca. 5%). Erythema marginatum, noduli under huden som histologisk er som ved revmatisk knuter (RA-knuter).(Webb RH, 2015)

Utredning

Anamnesen ved RF kartlegger symptomer på forutgående tegn på infeksjon i øvre luftveier med latenstid (2-3 uker) før feber og debut av leddsymptomer (migrerende artralgi og/eller artritt) og 1-6 måneder for CNS-manifestasjoner.

Klinisk gjøres en generell undersøkelse som omfatter svelg, hud (eksantem, noduli), ledd (artritt), hjerte (klaffesykdom), nervesystem (encefalitt), nyrer og andre organer. Angrepne ledd som knær, ankler og håndledd er ofte røde og varme i huden over leddene, hovne og ømme.

Laboratorieprøver: CRP, SR, Hb, leukocytter med differensialtellinger, trombocytter, elektrolytter, lever-, nyre-, og thyreoidea-funksjonsprøver, glukose, kreatin kinase CK, antistreptolysin titer (AST), anti-CCP, ANCA og ANA. Urin stiks.

Bildediagnostikk med ultralyd og MR- undersøkelser av ledd er aktuelt.

Kardiologiske undersøkelser med EKG og ekkokardiografi være aktuelle (Abernethy M, 1994). Kardial manifestasjon med typisk mitral-insuffisiens kan iblant gjenkjennes auskultatorisk ved  holosystolisk bilyd tydeligst over apex og med utstråling til venstre aksille. Aortainsuffisiens kan gjenkjennes ved diastolisk bilyd basalt over hjertet, særlig når en sittende pasient bøyer seg fremover (Chowdohury S, 2024).

Nevrologisk vurdering gjøres ved symptomer, hvorav Sydenham chorea er typisk etter 1-6 måneders latenstid. Ledd- og hud-manifestasjoner er da ofte ikke lenger til stede. Barnet har i våken tilstand uregelmessige TICS/grimaser i ansikt, rykninger i hender eller føtter, ofte mer på en side av kroppen/asymmetrisk. Symptomene er vanligvis ikke til stede under søvn. Endret oppførsel med agitasjon, angst, upassende latter eller gråt forekommer. Ved klinisk undersøkelse kan “milkmaid’s sign” påvises ved at grepet om undersøkers finger ikke kan holdes konstant på grunn av intermitterende muskelkontraksjoner. CNS-manifestasjonene er vanligvis selv-begrensende (Chowdohury S, 2024).

Hudlege kan vurdere ev. eksantem, erythem og subkutane noduli. Erythema marginatum er slyngede flyktige røde områder. Eldre barn er mest utsatt (Minic LL, 1997). Noduli kjennetegnes ved myke, smertefrie hevelser over ledd, særlig på ekstensorsidene .

Diagnostiske kriterier 

Differensialdiagnoser

• Andre tilstander med leddsmerter hos barn: Det finnes en rekke andre tilstander som kan gi leddsmerter hos barn, som for eksempel:
  • Virusinfeksjoner
  • Traumer
  • Voksesmerter. Disse kan ligne på revmatisk feber i tidlig fase, men mangler ofte de karakteristiske symptomene som feber, karditt og chorea.
  • Akutt lymfatisk leukemi (ALL): ALL er en form for kreft som kan gi feber, leddsmerter og andre symptomer som kan ligne på RF.
• Borrelia artritt forårsakes av borreliabakterien, som overføres via flåttbitt. Sykdommen kan gi leddhevelse og smerter, men ofte i større ledd som knær og har sjelden de systemiske manifestasjonene som ses ved revmatisk feber.
• Halting av andre årsaker: Halting hos barn kan skyldes en rekke årsaker, som for eksempel traumer, infeksjoner eller medfødte tilstander. Disse tilstandene kan noen ganger gi leddsmerter og feber, men mangler de andre karakteristiske funnene ved revmatisk feber.
• Juvenil idiopatisk artritt, JIA: Rammer barn. Sykdommen kan gi leddhevelse og smerter, men ofte over et lengre tidsforløp enn ved revmatisk feber og har et mer variert klinisk bilde.
• Kawasakis sykdom: Akutt inflammatorisk tilstand som hovedsakelig rammer barn under fem år. Sykdommen kjennetegnes av feber, utslett, hovne lymfeknuter, røde øyne og sprekker i leppene
• Lymfom: En form for kreft som kan gi feber, vekttap og forstørrede lymfeknuter. Noen ganger kan lymfom også gi leddsmerter, men dette er mindre vanlig.
• Reaktiv artritt: Kan utløses av en infeksjon, ofte i mage-tarmkanalen eller urinveiene. Sykdommen gir typisk asymmetrisk artritt i få ledd, ofte i bena, og kan være ledsaget av andre symptomer som øyebetennelse og utslett. Angriper ikke hjertet, nerver eller hud. Høy feber er uvanlig.
• Septisk , infeksiøs artritt: Infeksjon i et ledd, som kan forårsakes av bakterier, virus eller sopp. Tilstanden gir akutt leddhevelse, smerter og feber og krever rask behandling med antibiotika.
• Skarlagensfeber er en infeksjon forårsaket av gruppe A-streptokokker, som også kan forårsake RF. Skarlagensfeber kjennetegnes av et karakteristisk rødt utslett og feber. Det er viktig å behandle skarlagensfeber med antibiotika for å forebygge utviklingen av RF.

Behandling

Behandlingen av revmatisk feber består av eradikasjon av streptokokker, symptomlindring, profylakse for å hindre residiv og forebygge kardiale komplikasjoner. Initial behandling gjøres på sykehus. Inflammasjonsmarkører som CRP i blodet brukes for å overvåke sykdomsprogresjon og et primært behandlingsmål er normalisering av disse (Chowdohury S, 2024).

Behandlingen bør individualiseres basert på pasientens kliniske presentasjon og alvorlighetsgrad av sykdommen.

Medikamentell behandling

• Acetylsalisylsyre, kortikosteroider eller IVIG vurderes ved kardial manifestasjon (Cillers A, 2015).
• Antibiotika: 
  • -Akutt-behandling: Målet er å eradikere gruppe A streptokokker (GAS). Penicillin i minst 10 dager. 
  • -Residivprofylakse med langtidsvirkende intramuskulært Penicillin én gang per måned i 10 år eller lenger ved hjerteaffeksjon (Webb RH, 2015). Ved god etterlevelse kan tabletter være et alternativ til injeksjoner. Residiv er mindre vanlig etter 25-30 års alder, og noen anbefaler derfor å avslutte profylakse etter 7 år dersom pasienter er fylt 25 år. Ved hjerteaffeksjon anbefales imidlertid lengre profylakse, til 30-35 år ved moderate manifestasjoner og til 40 år ved gjennomgått alvorlig hjertesykdom (Carpetis JR, 2005).
• Antiinflammatorisk behandling:
  • Acetylsalisylsyre (ASA) er ofte brukt for å redusere feber, leddsmerter og inflammasjon.
  • I noen tilfeller kan andre ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) , f.e ks naproksen, vurderes.
  • Ved alvorlig karditt eller ved CNS-manifestasjoner  kan kortikosteroider være nødvendig for å dempe inflammasjonen.
  • IVIG er brukt i noen tilfeller av chorea.
• Analgetika, f. eks. paracetamol eller naproksen kan brukes for å lindre smerter.

Oppfølging:

• Regelmessig oppfølging av lege er viktig for å overvåke for eventuelle komplikasjoner, spesielt kardiale.
• Ekkokardiografi kan være nødvendig for å vurdere hjertefunksjonen.

Prognose

Ledd- og hudsymptomene går vanligvis over etter noen uker. Også CNS-manifestasjoner er selvbegrensende. Hjertesykdommen kan være problematisk og er årsaken til langvarig forebygging med Penicillin (Chowdohury S, 2024).

Litteratur

• Chowdohury S, 2024
• Heard MA, 2021
• Zühlke LJ, 2017
• Carpetis JR, 2016
• Web RH, 2015