Juvenil dermatomyositt, JDM (REV 021, REV 054)

Øyvind Palm

BARN MED REVMATISK SYKDOM. BARNEREVMATOLOGI (REV 053-062)

122 Juvenil dermatomyositt, JDM (REV 021, REV 054)

Dermatomyositt hos barn (JDM)

Øyvind Palm

Kjennetegn på juvenil dermatomyositt

Ødematøst ansikt, særlig periorbitalt

Eksantem: heliotropt, Gottrons, sjal, V-tegn. Kalsinose

Muskelsvakhet i underekstremiteter (gangvansker)

Blodprøver med forhøyet CK, myositt-spesifikke antistoff

MR lår viser muskelødem, biopsi bekrefter dermatomyositt

Polymyositt (uten hud-affeksjon) er uvanlig hos barn

REV 021, Revmatologen skal ha god kunnskap om epidemiologi, genetikk, patogenese, sykdomsmanifestasjoner, kliniske uttrykksformer, naturlig forløp, potensielle komplikasjoner og prognose for systemiske bindevevssykdommer, herunder dermatomyositt.

REV 054 Revmatologen skal ha gode kunnskaper om presenterende symptomer, funn og sykdomskarakteristika hos barn i ulik alder, og om forskjeller mellom revmatisk sykdom hos barn og liknende sykdommer hos voksne.

ICD-10: M33.0; J99.1 (lunge-manifestasjon)

ATC koder (for legemiddelstatistikk): Prednisolon: H02A B06 Immunsuppressive legemidler: L04A A.

Definisjon

Nøkkelord ved journalskriving

Diagnosen bygger på

Debutalder
Typisk eksantem
- Heliotropt eksantem (over øyne)
- V-tegn (hals/thoraks)
- Sjal-tegn (nakke)
- Gottrons tegn/papler (over PIP, MCP, albuer og/eller knær)
Kalsinose subkutant
Muskelsvakhet (kan være fraværende): symmetrisk, progressiv, proksimal , mest i under-ekstremiteter, men også nakke (tendens til drop-head)
Dysfagi, dysmotilitet i øsofagus
Forhøyde muskelenzymer (maksimal CK og siste verdier) i serum: CK. ASAT, LD
MR med ødem i lårmuskler
EMG (hvis utført): patologisk som ved myositt
Muskelbiopsi; Degenerasjon, regenerasjon, nekrose, fagocytose og interstitielle mononuklære infiltrater.
- Perimysial infiltrasjon ved dermatomyositt. Polymyositt md endomysial infiltrasjoner sjelden i barnealder

Behandling (kortikosteroider, DMARDs, Immunglobuliner, biologiske legemidler)

Komorbiditet

Hensikten med konsultasjonen

Juvenil dermatomyositt (JDM) er en autoimmun bindevevssykdom som angriper hud og muskler hos barn (18 år eller yngre). Den kan også oppfattes som en vaskulopati (med mikroskopiske hud- og muskelforandringer). Sykdomsbildet er høyst variabelt og kan deles inn i subgrupper, relatert til forløp og antistoffprofil (se tabell nedenfor). Til forskjell fra dermatomyositt hos voksne er juvenil type ikke assosiert med maligne sykdommer, derimot er kalsinose er vanligere.

Epidemiologi

JDM er svært sjelden med insidens på 2-4 tilfeller/million barn/år, men likevel den vanligste inflammatoriske muskelsykdommen I barnealder (Meyer A, 2015)

Genetikk

JDM er en kompleks tilstand, også genetisk der mange gener i HLA regionen er involvert i disposisjon for sykdommen. Blant aktuele genloci er CCL21 [chemokine (C-C motif) ligand 21], PLCL1 (phospholipase C-lignende 1) og BLK (B lymphoid kinase) (Miller FW, 2013).

Patogenese

Dendrittiske celler antas å bli aktivert av virale komponenter fra cellekjerner eller av vårt eget DNA. Deretter utløses store mengder av type I interferoner (IFNα og IFNβ) som medfører aktivering av immunceller og vaskulopati (Lee PY, 2007).

Symptomer

Hud: Hos barn er hud-symptomer vanlig. Disse omfatter heliotropt eksantem (lilla misfarging over øyne), Gottrons tegn (lilla over MCP, albuer, knær) og Gottrons papler (lilla knuter). V-tegn og Sjal-tegn er mindre vanlig enn hos voksne med dermatomyositt. Anti-TIFγ disponere for alvorlig hud-manifestasjoner. Også Anti-Mi2 er assosiert med hudsykdom, men i liten grad med annen organmanifestasjon. Ved debut kan huden være ødematøs særlig omkring øyne. Ved debut hos spebarn eller små barn med ødem på hender, bør man tenke på CANDLE syndrom som differensialdiagnose.

Kalsinose under huden og langs muskler oppstår hos mange av pasientene og kan utvikle seg til å bli hovedmanifestasjonen. Kalsinose oppstår oftest omtrent tre år fra sykdomsdebut. Pasienter med anti-NXP2 er spesielt utsatt (Balin SJ, 2012).

Muskler: Ikke alle med dermatomyositt får muskelaffeksjon (amyopatisk dermatomyositt) og myositt uten hudsykdom (polymyositt) er uvanlig blant barn. Ved muskelmanifestasjon foreligger ofte symmetrisk progredierende muskelsvakhet som kan objektiveres. Underekstremiteter angripes sterkere enn overekstremiteter. Pasienter med anti-NXP2 kan får alvorlig myositt. Anti-SRP og anti HMGCR kan tye på immun-mediert nekrotiserende myositt som forløper annerledes enn klassisk polymyositt.

Hjertemuskelen kan også angripes. Særlig ev uttalt muskel-affeksjon bør vurdering av hjertefunksjon og rytme gjøres. Troponin forventes å stige med myokarditt.

Svelgefunksjon: Dysfagi og/eller dysmotilitet i øsofagus medfører redusert svelgefunksjon

Lunge-manifestasjoner ses typisk ved antisyntetase syndromet der en kombinasjon av interstitiell lungesykdom (ILD) og anti-Jo-1 eller ander typiske antistoff (Anti-Jo-1, anti-PL7, anti-PL12, anti-OJ, anti-KS, anti-EJ, anti-Zo, anti-Ha)

Utredning

Anamnesen kartlegger typiske symptomer i hud, muskler og andre organer (se ovenfor), samt feber, vekttap og allmenntilstanden for øvrig.

Klinisk gjøre en generell status som omfatter undersøkelse av hjerte, lunger, blodtrykk, hud og muskler.

Laboratorieprøver. Inflammasjonsparametere er ikke nødvendigvis forhøyet, men kreatin kinase (CK), LD og ASAT er vanligvis moderat forhøyet. ALAT kan stige litt. Noen utvikler myositt i forløpet etter hudmanifestasjonene.

-Immunologiske prøver. Totalt har 60–95% av pasientene utslag i antistoffprøver. Antistoffmønsteret kan sammen med det histologiske bildet bidra til å karakterisere subgrupper av sykdommen og dermed være av behandlingsmessig og prognostisk betydning. Vennligst se tabellen nedenfor.

Juvenil dermatomyositt med kliniske subgrupper og relaterte antistoff i blodet (Li D, 2019)
Kliniske subgrupper	Typiske antistoff (andel)	Kliniske kjennetegn
Dermatomyositt
-Hud og muskel-manifestasjon. Godt karakterisert ved muskelhistologi. Klinisk prognose og behandlingsrespons på behandlingen er variabel.	Anti-TIFγ (18-32%)	Alvorlig hud-sykdom, ulcerasjoner, lipodystrofi,. Muskelsykdommen kan være mild. Ofte et kronisk forløp.
	Anti-NXP2 (1-23%)	Alvorlig muskelsykdom, gastrointestinal blødning og kalsinose. Remisjonsraten er lav.
	Anti-MDA5 (7-38%)	Artritt, ulcerasjoner. Raskt progredierende lunge-manifestasjoner (ILD). Økt mortalitet er påvist i Øst-Asiatisk kohorte.
	Anti-Mi2 (4-10%)	Lav risiko for organ-manifestasjoner eller alvorlig myositt. Responderer godt på behandling.
Amyopatisk dermatomyositt
-Typiske dermatomyositt hud-manifestasjoner uten muskel-affeksjon.	Anti-MDA5 (7–38%)	Se Anti-MDA5 ovenfor
-Minimal eller progressive myositt er mer vanlig enn fravær av muskelsykdom	Anti-TIF1γ (18–32%)	Se Anti-TIF1γ ovenfor
	Anti-SAE (1%)	Muskelsykdommen kan utvikle seg senere i forløpet
Immun-mediert nekrotiserende myositt
-Alvorlig muskelsykdom der histologi viser nekrose i myofibre, men med minimale inflammatoriske celleinfiltrater. Utslett er rapportert, men kan være atypisk.	Anti-SRP (2%)	Alvorlig myositt. Hjertemuskel-affeksjon. Behandlingsresistent.
	Anti-HMGCR (1%)	Alvorlig muskelsykdom. Behandlingsresistens.
Antisyntetase syndrom
-Myositt, ILD, Raynauds fenomen, artritt, feber og mekaniker hender	Anti-Jo-1, anti-PL7, anti-PL12, anti-OJ, anti-KS, anti-EJ, anti-Zo, anti-Ha (til sammen <5%)	De ulike antisyntetase autoantistoffene er assosiert med muskel-dominant eller lunge-dominant sykdom hos voksne. For juvenil sykdom mangler data.
Overlappsykdom
-Pasienter fyller klassifikasjonskriterier for myositt, men i tillegg også for en annen revmatisk sykdom. Vanlig overlapp er systemisk sklerose, artritt og systemisk lupus (JSLE)	Anti-PmScl (4–5%) Anti-U1RNP (4–6%) Anti-Ku, anti-U3RNP og anti-Scl70	Som primær-diagnose velges ut i fra de kliniske sykdomstrekk som dominerer.

Doh EJ, Moon J, Shin S, Seo SH, Park HS, Yoon HS, Cho S - Annals of dermatology (2016). CC BY-NC 4.0 — Kalsinose på røntgen og MR bilder hos jente med JDM.

Bildediagnostikk. Ulik bildediagnostikk er aktuelt. Kalsinose kan identifiseres ved vanlig røntgen. Myositt ved MR-undersøkelse (oftest av lårmuskler). Øsofagus-manifestasjon ved dynamisk røntgen av øsofagus eller manometri. Og HRCT av lunger kan gjøres for å vurdere ev. lunge-manifestasjon. Illustrasjon: Doh EJ, Moon J, Shin S, Seo SH, Park HS, Yoon HS, Cho S – Annals of dermatology (2016). CC BY-NC 4.0

Biopsi. Generelt ses degenerasjon, regenerasjon, nekrose, fagocytose og interstitielle mononuklære infiltrater. Perimysial infiltrasjon foreligger ved dermatomyositt som er den vanligste tilstanden blant barn. Immunmediert nekrotiserende myopati viser nekrose i myofibre, men med minimale inflammatoriske celleinfiltrater. Også polymyositt md endomysial infiltrasjoner er sjelden ho barn.

Klassifikasjonskriterier

EULAR/ACR klassifikasjon for JDM og myositt er felles med adult og deres undergrupper (Lundberg E, 2017).

Behandling

Generelt bør behandlingen ta utgangpunkt i publiserte retningslinjer og veiledere (Enders FB, 2017). Behandling er ofte krevende, men kan være avgjørende for prognosen. I forløpet er balansegangen mellom tilstrekkelig immunsuppresjon og håndtering av bivirkninger, inklusiv infeksjonsrisiko essensielt. Illustrasjon: Doh EJ, Moon J, Shin S, Seo SH, Park HS, Yoon HS, Cho S – Annals of dermatology (2016). CC BY NC-4.0

Medikamenter. Den initiale behandlingen er ofte md høye doser kortikosteroider i.v. eller p.o. For lettere å kunne redusere kortikosteroider på sikt og dessuten forbedre effekten kombineres med DMARDs som metotreksat (første valg), ciclosporin eller mykofenolat. Cyclofosfamid (Sendoxan) brukes i enkelte alvorlige tilfeller. Utprøvende behandling med biologiske legemidler som rituksimab eller TNF-hemmer.

Tverrfaglig behandling der fysioterapeuten tilpasser og følger opp et trenings- og aktiverings-program er viktig.

Soling. For alle med hudaffeksjon og/eller immunsuppressiv behandling anbefales solbeskyttelse.

Oppfølging i samarbeid med et spesialisert senter. I forløpet trappes medikamentdosene gradvis ned mot seponeringsforsøk dersom kortikosteroider er seponert og sykdommen deretter har vært i remisjon i minst ett år.

Prognose

Høy sykdomsaktivitet medfører økte skader (Sanner H 2009). Selv etter 16 år har pasientene i gjennomsnitt svakere muskler enn friske kontroller (Sanner H, 2010). Til forskjell fra dermatomyositt hos voksne er JDM ikke assosiert med malignitet.