ANDRE SYKDOMMER (REV 063-REV 077)

185 Hypereosinofilt syndrom, HES (REV 064)

Øyvind Palm

Læringsmål:  REV 064. Revmatologen skal ha god kunnskap om differensialdiagnostikk ved symptomer fra muskel- skjelettsystemet.

ICD-10. D72.1 (eosinofili)

Definisjon

Hypereosinofilt syndrom (HES) er en heterogen gruppe sjeldne tilstander der kliniske manifestasjoner omfatter a fatigue,  livstruende endomyokard fibrose og tromboembolier. Tilstanden har mange differensialdiagnoser (Klion AD, 2022).

Tradisjonelt deles eosinofili inn i mild (0,5-1,5 x 109/L, markert (>1,5 x 109/L) og massiv (>5,0 x 109/L). Hypereosinofilt syndrom defineres ved at en i blodet påviser markert for høyt antall eosinofile leukocytter i differensialblodbildet over tid kombinert med kliniske funn. En forlanger at eosinofile leukocytter skal være >1,5 x109/L ved to målinger med minst 4 ukers mellomrom. Ved reaktivt eosinofilt syndrom skal i tillegg minst ett organ være affisert. Hypereosinofilt syndrom kan deles i flere hovedgrupper: 1) Hereditær (familiær) type. 2). Primær (klonal/neoplastisk) forårsaket av neoplastiske klonale eosinofiler. 3). Sekundær (reaktiv) type som er den dominerende formen (ca. 95%). Den inkluderer lymfocyttvariant (Valent P, 2012). 4). Idiopatisk type (ukjent årsak) (Azrakhsh NA, Gastroenterologen 2020).

Hypereosinofilt syndrom. a)Kutant makulært ulcererende utslett. (b) Perifert bloodutstryk med eosinofile celler (Wright-Giemsa, ȕ500) Illustrasjon Dinary B, Shaheen K, Eisa N, Alraies MC, Alraiyes AH, Ravakhah K – North American journal of medical sciences (2013). CC BY-NC-SA 3,0 DEED.

Etiologi og patogenese

Primært klonalt eosinofilt syndrom skyldes defekt i tyrosinkinase-fusjonsgener. Det er påvist mer enn 70 ulike subtyper. Reaktivt eosinofilt syndrom utløses oftest av medikamenter, autoimmun sykdom, allergier, parasitter, tumorer eller er idiopatisk (uten kjent årsak).

Symptomer

Generelle symptomer omfatter fatigue, vekttap, feber, hudforandringer med kløe og eksem, lymfeknuteforstørrelse, splenomegali, nevropati,  kardial tachykardi og brystsmerter, dyspne. Huden er det hyppigste affiserte organet (69%), så lunger (44%) og dernest gastrointestinaltrakten (38%). Hjerteaffeksjon avdekkes hos omtrent 20% av pasientene, selv om kun 6% har hjerteaffeksjon ved debut. CNS, øyne og urinveier kan også rammes med mindre hyppighet (Azrakhsh NA, Gastroenterologen 2020).

Klonalt eosinofilt syndrom angriper nesten bare menn. Organ-symptomer er mindre fremtredende enn ved reaktiv type. Allergisk kløende eksem fra hud, dyspne (lunge), hjertesymptomer kan likevel forekomme.

Ved reaktivt eosinofilt syndrom er symptomer fra organer mer fremtredende, særlig fra lunger (dyspne, hoste, astma, eosinofil pneumoni), bihuler (sinusitt) og hjerte (kardial insuffisiens, endokardfibrose, intrakardiale tromber). Noe sjeldnere angripes Gi-trakt (enterokolitt), hud (urtikaria, kløe), nyre og benmarg (Helbig G, 2021).

Undersøkelsesfunn

Utredningen av hypereosinofilt syndrom er ofte omfattende, fordi differensialdiagnosene er mange.

Sykehistorien dekker aktuelle symptomer (se ovenfor), reise-anamnese, inntak av nye medikamenter, rusmidler eller kosttilskudd. Økt risiko for tromboembolier gjør at symptomer bør etterspørres. Ingen parasitter, allergi eller annen kjent utløsende årsak.

Ved klinisk undersøkelse undersøkes spesielt hud, bihuler, lunger, hjerte, tarm, nervesystem (polynevropati), lymfeknuter og abdomen (serositt, splenomegali). Tørrhoste og infiltrater i lungene, retina-embolier i øyne kan forekomme. Klonalt eosinofilt syndrom kjennetegnes ved oftest isolert splenomegali som eneste organmanifestasjon. Ved tarm-manifestasjoner som diare, bør en tenke på mastocytose (mål tryptase i serum).

Laboratorieprøver omfatter celletellinger med differensialtellinger av leukocytter der høyt antall og andel eosinofile forventes. Spesielt bør en også være oppmerksom på blaster og monocytose som kan indikere klonal type. LD ofte økt. Eosinofil kationisk protein (ECP) forventes forhøyet, men er ikke spesifikk. Tryptase med tanke på mastocytose. CK og troponiner. Eosinofile >1,5 x109/L i 6 måneder er typisk. Urinprøve for å utelukke vaskulitt/glomerulonefritt, ev også parasitter er også aktuelt. Kromosomanalyser (PDGFRA mutasjon). Avføringsprøver ved mistanke om parasitter.

EKG med tanke på rytmeforstyrrelser.

Bildediagnostikk omfatter CT bihuler, CT lunger og abdomen, ev ultralyd abdomen og lymfeknuter. MR hjerte ved mistanke om kardial affeksjon.

Biopsi av benmarg for cytogenetikk som diagnostikk av klonal type.

Differensialdiagnoser

EGPA (eosinofil granulomatose med polyarteritt/Churg-Strauss vaskulitt) kan i utgangspunktet være vanskelig å skille fra eosinofilt syndrom fordi noen symptomer og funn da overlapper. Viktige forskjeller er at EGPA er en primær vaskulitt-sykdom som alltid manifesterer seg som systemsykdom over tid. I første fase ses astma som ofte forverrer seg, sinusitt og polypper kan også foreligge. I fase 2 vil økt antall eosinofile celler infiltrere organer og i fase 3 oppstår vaskulitt i ulike organer, inklusiv vasa nervorum med mononevritt/nevropati som følge. Hjerte-manifestasjon er en alvorlig manifestasjon. I blodprøver foreligger tegn til systemisk inflammasjon og ca. 50% har ANCA, vanligst MPO-ANCA. I sykdomsforløpet er vekttap på flere kilo vanlig (Cottin V, 2017).

Allergiske legemiddelreaksjoner (inklusiv DRESS), atopisk dermatitt, parasittinfeksjoner, soppinfeksjoner, inklusiv allergisk bronkopulmonal aspergillose (ABPA), GVHD, allergisk pneumonitt og endokrinopatier, spesielt binyrebarksvikt og tyreotoksisk krise.

Eosinofile gastrointestinale sykdommer omfatter Enkelte ganger kan eosinofili være ledd i en bakenforliggende tilstand som IBD eller cøliaki. Den mest kjente prototypen til EGID er eosinofil øsofagitt (EoE), men andre varianter av EGID omfatter eosinofil gastroenteritt og kolitt.

Muckle Wells syndrom (autoinflammatorisk sykdom ) og eosinofil fasciitt kjennetegnes (utenom eosinofili) av typiske kliniske manifestasjoner. Histopatologisk undersøkelse kan stille diagnosen. En annen sjelden tilstand er Gleich syndrom som er ledsaget av syklisk hypereosinofili (til forskjell fra capillary leak syndrom), stigning i IgM, angioødem og urtikarielt hudutslett.

Kreftsykdommer inklusiv lymfoproliferativ neoplasi må utelukkes.

For andre differensialdiagnoser vises til eget kapittel om eosinofili. Litteratur: Schwaab J, 2016

Behandling

Klonalt eosinofilt syndrom kan respondere veldig bra på imatinib (Glivec), forutsatt at sykdommen er av tyrosinkinase-typen. Ved reaktiv type er det essensielt å fjerne utløsende årsak (se ovenfor). Supplerende behandling er først og fremst kortikosteroider, men også DMARDS som metotreksat, azathioprin, cyklofosfamid og biologisk i form av IL-5 hemmeren mepolizumab er aktuelle (Valent P, 2012).

Litteratur

Helbig G, 2021

Azrakhsh NA, Gastroenterologen 2020

Valent P, 2012 

Roufosse R, 2009

License

Share This Book