TILLEGG

145 Svangerskap og revmatisk sykdom (REV 078)

Øyvind Palm

Læringsmål REV 078. Revmatologen skal ha kunnskap om behandlingsmuligheter under svangerskap, fødsel og amming og selvstendig kunne gi råd i forbindelse med svangerskapsplanlegging.

ICD-10: O99.8

Planlegging av svangerskap, fødsel og amming

Kvinner i fertil alder angripes av artritt, bindevevssykdommer og vaskulitt-sykdommer, slik at spørsmål om mulige problemer ved graviditet ofte stilles. Heldigvis vil med få unntak de aller fleste kvinner med revmatiske sykdommer kunne gjennomføre normale svangerskap, men noen tiltak kan være nødvendige. Årsakene er flere: Svangerskap kan forverre revmatisk sykdom og andre autoimmune tilstander, og på tvers av sykdommene er systemisk inflammasjon en risikofaktor for komplikasjoner. I tillegg kan spesifikke kjennetegn ved den enkelte diagnose, antistoff i serum, komorbiditet, individuelt sykdomsforløp og medikamentbehandlingen være avgjørende. Blant svangerskapskomplikasjoner er økt risiko for preeklampsi (vennligst se avsnitt nedenfor), prematur fødsel (før svangerskapsuke 37), redusert fostervekst, spontanabort, dødfødsler og materne tromboembolier.

Helst bør en revmatolog konsulteres før graviditet, slik at pasienten blir godt forberedt og informert om forventet svangerskapsforløp. Spesielt er tilpasset medikasjon og utelukkelse av kontraindikasjoner viktig (Andreoli L, 2019). 

Kontraindikasjoner 

En fraråder svangerskap hos kvinner med pulmonal hypertensjon, alvorlig nyresvikt med GFR <30 ml/min eller betydelig nedsatt lungefunksjon. Høy sykdomsaktivitet bør komme under stabil kontroll noen måneder før konsepsjon. Vennligst se også under komorbiditet/komplikasjoner nedenfor.

I løpet av graviditeten tilbys vanligvis flere strukturerte, målrettede vurderinger. Også post-partum er revmatologiske konsultasjoner anbefalt blant annet fordi økt sykdomsaktivitet kan ses og i noen tilfeller må medikasjonen tilpasses amming. Enkelte medikamenter som metotreksat, mykofenolat og ACE-hemmere skal ikke brukes under svangerskap (se nedenfor). For kortikosteroider gjelder at doser tilsvarende prednisolon 7,5 mg/dag bør unngås når det er mulig. Dette impliserer at svangerskapet bør finne sted i en rolig sykdomsfase, helst med stabil sykdom over minst de siste 6 måneder. Bruk av prevensjon er essensielt for pasienter som bruker medikamenter som ikke er forenelige med svangerskap, er i en ustabil sykdomsfase og for de få som har komorbiditet som ikke tillater graviditet. Dersom likevel et uønsket svangerskap inntreffer, kan nødprevensjon være den beste løsningen. Imidlertid vil ikke alle som er eksponert få fosterskader. Tett oppfølging av fosterets utvikling kan derfor være et aktuelt alternativ til provosert abort. 

Beta-hCG. Ved tvil om svangerskap foreligger kan beta-hCG måles i blod (mer nøyaktig enn urin-test). Målingen i blod kan påvise svangerskap allerede fra ni dager etter befruktning, men utslagene varierer mye fra kvinne til kvinne og fra svangerskap til svangerskap. beta-hCG<5mlU/ml: ikke gravid. beta-hCG 5-25mlU/ml: usikkert resultat: gjenta prøven etter et par dager. beta-hCG over 25mlU/ml: svangerskap foreligger.

InfertilitetKvinner som bruker NSAIDs, har prednisolon over 7,5 mg/døgn eller høy sykdomsaktivitet kan trenge lengre tid for å bli gravide. Etter høye doser cyklofosfamid kan infertilitet oppstå. Eldre fertile kvinner er generelt mer utsatt enn yngre som har større egg-reserver. Infertilitet bør utredes dersom et ønsket svangerskap ikke inntreffer i løpet av 12 måneder eller i løpet av 6 måneder når kvinnen er over 35 år. Årsaker til infertilitet hos kvinner generelt er ovulasjonsforstyrrelser, endometriose, bekken adhesjoner, blokkerte tuber, andre tube/ uterine skader eller misdannelser og hyperprolaktinemi (Walker MH, 2021).

Menn. Cyklofosfamid (Sendoxsan) kan påvirke spermiekvaliteten og mutere DNA. Dette medikamentet anbefales derfor stanset minst 12 uker før planlagt konsepsjon. I høye doser kan cyklofosfamid også medføre varig infertilitet (se over). Nedfrysning av sæd før behandlingsstart kan derfor være aktuelt. Generelt har man har vært bekymret for at en manns øvrige anti-revmatiske medikasjon skal skade et foster. Dette fordi medikamentholdig sæd-væske kan absorberes i vaginal mucosa og krysse placenta. Det er imidlertid ikke rapportert noen tilfeller av slik post-konsepsjon teratogenitet (Samaritano LR, 2020). Årsaken kan være at dreier det seg om svært lave medikamentkonsentrasjoner, slik at post-konsepsjon medikamenteksposisjon er minimal. Det er sjelden, men sulfasalazin kan gi infertilitet på grunn av toksisk effekt på spermatogenesen. Effekten kommer 2-3 måneder etter start av behandlingen og er reversibel. Normal spermie-funksjon kommer omtrent 2-3 mnd. etter at behandlingen er avsluttet, noe som svarer til spermienes modningssyklus. For metotreksat er midlertidig oligospermi observert. Dersom en mann mistenker redusert fertilitet under behandling med sulfsalazin eller metotreksat, kan en pause i behandlingen derfor være aktuelt. Thalidomid brukes svært sjelden i revmatologi, men medikamentet er svært teratogent. Siden thalidomid kan påvises i sæd-væske, anbefales thalidomid for sikkerhets skyld avsluttet minst fire uker før konsepsjon.

AntistoffBlant pasienter med antifosfolipid antistoff (lupus antikoagulant, anti-kardiolipin, anti-beta-2 glykoprotein) er behandling forebyggende mot tromboembolier og spontanaborter ofte nødvendig. Ved SSA/B antistoff kan kongenital hjerteblokk oppstå som en del av neonatal lupus (se også Sjøgrens /SSA og SSB antistoff nedenfor). Anti-DNA, sørlig i høyt titer vil ved SLE øke risikoen for glomerulonefritt og anti-ribosomalt P er relatert til nevropsykiatrisk lupus. Anti-Jo-a, -PL 7 eller -PL-12 kan indikere antisyntetase syndrom med risiko for alvorlig lungesykdom. anti-RNA polymerase ses ved systemisk sklerose, diffus form og øker risikoen for renal krise. ANCA i form av anti-PR-3 eller anti-MPO kan tyde på aktiv ANCA-vaskulitt.

Komorbiditet/komplikasjoner. Organ-manifestasjoner kan komplisere graviditet. Spesielt kan nyresvikt (SLE) alvorlig lungemanifestasjon (antisyntetase syndrom og systemisk sklerose) pulmonal hypertensjon (systemisk sklerose), tracheal/bronkial stenose eller kollaps ved granulomatose med polyangiit (GPA) og relapsing polykondritt eller alvorlig karsykdom (okkluderte koronarkar, aneurismer) ved Takayasus arteritt kan være kontraindikasjoner for svangerskap. 

Oppfølging av gravide med revmatisk sykdom gjøres ulikt avhengig av diagnose og på individuell basis. Ved flere av tilstandene kan en vurdering før svangerskap være viktig, samt konsultasjoner minst hvert trimester og hyppige vurderinger ved fødepoliklinikk, særlig i siste del av svangerskapet være aktuelt. Disse kontrollene kommer delvis i tillegg til vanlige svangerskapskontroller hos jordmor og fastlege i henhold til Helsedirektoratets anbefalinger for svangerskap. Dette generelle programmet omfatter tidlig ultralyd i svangerskapsuke 11+0 – 13+6 for alle gravide. Alle gravide med rett til forsterdiagnostikk (bl. a. alle som er 35 år eldre) gis også tilbud om “non invasiv prenatal test” (NIPT) for å avdekke trisomi 13 (Pataus syndrom), 18 (Edwards syndrom) og 21 (Downs syndrom) via fosterets DNA. Testen tas ved en blodprøve fra mor (Sørensen IW, 2021). Tidlig ultralyd kan avdekke alvorlige misdannelser, men også være en nyttig for sammenligninger ved senere vektkontroller. Andre fordeler med ultralydundersøkelser i svangerskapet er bestemmelse av antall fostre, estimering av fosterets alder og fødetermin, placentas plassering og fosterets utvikling og anatomi. Ved ultralyd i svangerskapsuke 18 (andre trimester) beregnes fødselstermin og i uke 32 (tredje trimester) vurderes fosterets vekst. Anbefalinger for revmatologisk oppfølging er beskrevet fra Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR). Ved supplerende ultralyd i uke 24 og 28 (andre trimester) kan vekst-kontroll av foster gjøres. Mellom uke 24-28 er måling av HbA1c og glukosebelastningstest aktuelt ved mulighet for svangerskapsdiabetes. I praksis er ideell oppfølging ikke alltid mulig, men man tilstreber et omfattende tilbud fra revmatologisk side. Post-partum-konsultasjoner etter ca. 6 uker, 6 måneder og 12 måneder kan sikre at sykdommen er godt behandlet i en ellers belastende fase.

Undersøkelser

-Anamnese ved planlagt eller inntruffet svangerskap ved revmatisk sykdom kan omfatte generell anamnese med resultat av tidligere svangerskap, komorbiditet, komplikasjoner som tromboembolier eller blødninger, all medikasjon, bruk av nikotin, snus og rusmidler, genetiske sykdommer av betydning blant første grads slekt, psykososiale forhold og etnisitet. Fysisk aktivitetsnivå bør etterspørres. Ved artritt er manifestasjoner i kjeve eller nakke (intubasjon) og hofter (vaginal fødsel) av interesse. Ved bindevevssykdommer etterspørres tegn på sykdomsaktivitet siste seks måneder, manifestasjoner i nyre, hjerte, lunger, hud/hår/slimhinne, nervesystem eller blodet. Ved vaskulitt i store kar (Takayasus arteritt) er stenoser og okklusjoner i abdominale-, pulmonale- og koronare kar av betydning. Ved ANCA-vaskulitt er ANCA (PR3, MPO) av betydning for sykdomsaktiviteten.

-Kliniske undersøkelser kan initialt kartlegge vekt eller BMI (vekt/høyre i m2) tegn på organsvikt inklusiv ødemer, hypertoni (blodtrykk i begge armer ved Takayasus), perifer puls, auskultasjon av hjerte og lunger, ved vaskulitt også hals- og abdominale kar. Vurder også øyne, øvre luftveier, hud og tegn til nevrogene utfall.

-Laboratorieprøver kan omfatte CRP, SR, hgb, leukocytter med differensialtellinger, trombocytter, elektrolytter, lever-, nyre og thyreoidea-funksjonsprøver, glukose, HbA1c, urinsyre, kreatin kinase (CK), albumin, IgG, lupus antikoagulant, anti-kardiolipin, anti-beta-2 glykoprotein, anti-CCP, ANA med subgrupper og anti-DNA. Ved systemisk sklerose kan NT-pro-BNP og polymerase III antistoff være aktuelt) og ved ANCA-vaskulitt måles ANCA (PR3, MPO). Urin stiks (protein/kreatinin ratio ved proteinuri). Ved preeklampsi er serumkonsentrasjonen av sFlt-1-proteinet økt, ofte flere uker før symptomer inntreffer. Kvinner med preeklampsi har lav konsentrasjon av placental vekstfaktor og høy konsentrasjon av sFlt-1-proteinet, og dermed økt sFlt-1/PlGF-ratio (Lian IA, 2022).

-Bildediagnostikk før graviditet kan ved arteritt omfatte røntgen av cervical-columna og hofteledd. Ved bindevevssykdommer er progredierende lungesykdom viktig å utelukke ved CT thoraks. Vaskulitt i store kar (Takayasus) kan vurderes for progresjon eller alvorlige kar-forandringer ved CT- eller MR-angiografi.

-Lungefunksjonsundersøkelser ved mistanke om lungemanifestasjon er aktuelt før og under tidlig graviditet.

-EKG kan gjøres ved tegn til arytmi eller kardial iskemi.

-Ekkokardiografi før svangerskap eller under graviditet kan være viktig for å utelukke tegn til hjertesvikt, klaffepatologi eller pulmonal hypertensjon.

Konsekvenser av undersøkelsesfunnene kan være at tverrfaglig/interdisiplinære undersøkelser initieres for å kartlegge om svangerskap er tilrådelig eller om det er behov for supplerende utredning og oppfølging (se ovenfor), inklusiv nefrolog og tidlig involvering av fødepoliklinikk. En vurderer også om medikamenter skal seponeres (metotreksat, mykofenolat, ACE-hemmer med flere), dose-endringer gjøres eller suppleres (folsyre, Albyl-E fra svangerskapsuke 12, hydroksyklorokin/Plaquenil). Vennligst se mer om medikasjon nedenfor. Uansett er informasjon til den gravide essensielt. Ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon (GFR < 30 ml/min) ved lupusnefritt frarådes ofte svangerskap.

Under svangerskapet kontrolleres anamnesen og generell klinisk status inklusiv hjerte, lunger, puls, blodtrykk og fravær av ødemer. Ved artritt vurderes sykdomsaktiviteten blant annet ved CRP og antall angrepne ledd. Bindevevssykdommer som SLE og systemisk sklerose følges også ofte ved fødepoliklinikk. Tegn til økende sykdomsaktivitet eller organmanifestasjoner er viktig å avdekke og korrigere raskt. Blodprøver kan rutinemessig omfatte CRP, hgb, leukocytter med differensialtellinger, trombocytter, lever- og nyre-funksjonsprøver. Urin-stiks anbefales ved hver konsultasjon. Fortløpende vurderes behov for å endre medikasjonen (se nedenfor). I siste trimester er obstetrisk fokus på fosteret med tilvekst og vitalitet, samt materne forhold spesielt viktig. En vurder også om spesielle tiltak ved fødselen skal planlegges (anestesi, fødselsmetode, pediater), om amming er aktuelt og forenelig med medikasjonen (se nedenfor).

Preeklampsi (“svangerskapsforgiftning”) oppstår generelt i underkant av 3% av alle svangerskap. Data fra Folkehelseinstituttet viser at preeklampsi  fører til forløsning før svangerskapsuke 37 i 0,9% av alle svangerskap (Sverre JM, Folkehelseinstituttet 2022). Årsaken er ukjent. Blant risikofaktorer for preeklampsi er første gangs-svangerskap, alder over 35 år, anamnese med preeklampsi, antifosfolipid syndrom, assistert befruktning, autoimmune sykdommer (særlig systemisk lupus), hypertensjon, nyresvikt, kronisk, overvekt (BMI >30), diabetes og vitamin D mangel tidlig i svangerskapet. Litteratur: Karrar S, 2021; Lian IA, 2022). Preeklampsi ses vanligvis etter svangerskapsuke 20 og hyppigst nær fødselstermin. Tidlige symptomer er hypertensjon, proteinuri. Senere ses ødemer. Symptomene må skilles fra nefritt ved SLE. Forebyggende tiltak: Ingen tiltak forebygger preeklampsi med 100% effektivitet og indusert fødsel som tiltak er ofte nødvendig. Supplerende forebygging med en lav dose acetylsalisylsyre ASA 75 mg/d fra svangerskapsuke 12 og frem til fødsel (alternativt 150 mg/d fra uke 12 til uke 36) har profylaktisk effekt som er bedre enn placebo (preeklampsi OR 0,71, prematur fødsel OR 0,81, veksthemming OR 0,80) (Rolnik DL, 2017; Xu T, 2015). Måling av placental vekstfaktor (PIGF) og ultralydvurdering av uterusarteriene og bruk av screening-algoritme (Garcia AD, 2021) kan også være aktuelt (Salvesen KÅB, 2023).

Spontanaborter og dødfødsler

En spontanabort oppstår når fosteret støtes ut før det er gammelt nok til å overleve utenfor livmoren. Spontanaborter kan skje så sent som 20-22. svangerskapsuke, men i 97 av 100 tilfeller skjer det i løpet av de første 12 ukene. Dersom et svangerskap skulle ende med spontanabort, trenger ikke årsakene å være den revmatiske sykdommen eller medikamentene. En studie fra Norsk Medisinsk Fødselsregister basert på over 400.000 svangerskap mellom 2009 og 2013 viste at 12,8% endre i spontanabort. Blant kvinner i alderen 25-29 år var forekomsten 10% og økte deretter med alderen (Magnus MC, 2019). Den vanligste årsaken er genetiske faktorer hos fosteret, blant annet lysosomale lagringssykdommer. Blant kjente risikofaktorer er høy alder hos mor, forandringer i uterus, diabetes, thyreoidea-sykdommer, koagulasjons-forstyrrelser som antifosfolipid syndrom og annen trombose-relatert sykdom, fedme, tidligere spontanaborter, røking og rusmidler. Fostertap etter svangerskapsuke 22 kalles dødfødsel (helsenorge.no). I Norge viser Norsk Fødselsregister at omkring tre av 1000 fødsler er dødfødsler, noe som er lave tall sammenlignet med andre land  og forekomsten er synkende  (Folkehelseinstituttet, 2021). Risikoen for fosterdød i svangerskapet er størst de siste ukene før fødselen (Dugas C, 2021).

Trombocytopeni i svangerskap blant friske er vanlig. Trombocytopeni er etter anemi den nest vanligste hematologiske tilstanden. Benign svangerskaps-trombocytopeni med blodplatetall 70 – 150 · 10⁹/l uten kliniske funn og uten konsekvens for mor og barn utvikles hos 5 – 12 % i siste trimester. Immun trombocytopeni er sjelden i befolkningen (1 – 2 av 1 000 svangerskap), men er mindre sjelden ved systemiske revmatiske sykdommer, oftest SLE, antifosfolipid syndrom og Sjøgrens syndrom. I tillegg ses trombocytopeni opptrer hos nær halvparten av alle med preeklampsi. Trombotisk trombocytopenisk purpura, hemolytisk uremisk syndrom, HELLP syndrom, fettlever, folatmangel. leukemi medikamenter (heparin, azathioprin) eller infeksjoner er sjeldne tilstander som kan medføre trombocytopeni (Haram K, 2003). Trombocytopeni medfører blødningstendens når antallet trombocytter er lavere enn 50.000 x 109/L. Typiske er overfladiske petekkier som små røde blødninger, oftest på leggene, blødning fra slimhinner og tannkjøtt, ekkymoser (overfladiske, større blødninger) og forlenget blødning etter små-skader. Risiko for livstruende blødninger øker dersom antallet trombocytter er under 10.000 x 109/L. Ved autoimmun årsak er behandling vanligvis aktuelt dersom trombocyttene er lavere enn 20-30.000 x 109/L eller ved relatert blødning (også ved høyere verdier) i de første to trimestre. I siste trimester er behandlingsmålet også avhengig av fødselsmetode og epidural anestesi. Ved epidural anestesi anbefales ofte trombocytt-nivå over 80 x 109/L og ved sectio over 50 x 109/L (Myers B, 2012; Fogerty AE, 2018). Pasientene bør unngå acetylsalisylsyre (ASA) og NSAID. Kortikosteroider er vanligvis første-linje behandling. Dosen holdes lavest mulig, men vil i praksis ofte være flere ganger høyere enn de 7,5mg/d en generelt tilstreber som maksimalt ønskelig.  Selv om høye doser er assosiert med en minimal økt risiko for føtal ganespalte (ved behandling i første trimester), matern diabetes, vektøkning og hypertoni. Behandlingsrespons forventes innen 3-7 dager. En enkelt dose intravenøs immunglobulin (IVIG) 1000mg/kg kan ha effekt innen 24 timer, men responsen varer bare 2-3 uker. Kombinasjon med kortikosteroider kan også være aktuelt. Litt økt risiko for renal tubulær acidose og tromboser er sett. Andre muligheter er rituksimab når en er oppmerksom på immunsuppressiv effekt på barnet med ca. 6 måneders varighet, men behandlingseffekten forventes første etter noen uker. Også anti-D og thrombopoietin reseptor agonister er behandlingsalternativer (Mangla A, 2021). Uansett bør tilstanden og behandlingsvalg diskuteres med hematolog og obstetriker.

Revmatoid artritt. Selv om mange med revmatoid artritt (RA) får lavere sykdomsaktivitet i svangerskap, vil likevel omtrent 50 % av pasientene trenge inflammasjonsdempende behandling i løpet av svangerskapet. Ved høy sykdomsaktivitet er det risiko for barn født små for gestasjonsalder og fødsel før termin. En norsk svangerskapsstudie viste økt forekomst av matern hypertensjon, vaginal bløding og tidlig fødsel, men ingen økt perinatal død eller misdannelser hos barna (Wallenius M, 2013). Vennligst les mer i kapitlet om revmatoid artritt.

Systemisk lupus (SLE). Pasienter med SLE har to-tre ganger økt forekomst av komplikasjoner under svangerskap og uønskete svangerskapsutfall sammenlignet med friske kvinner (Clowse ME, 2008). Mest utsatt er pasienter som har aktiv sykdom de siste månedene før svangerskapet inntreffer eller ved sykdomsdebut under svangerskap. Det er en fordel at pasienter med SLE konsulterer revmatolog før svangerskap. En vurderer da aktuell sykdomsaktivitet, behandling, risikofaktorer (inklusiv måling av antifosfolipid-antistoff i blodet og undersøkelse av mulige organmanifestasjoner) og legger en videre plan. Ved lupusnefritt med betydelig nedsatt nyrefunksjon (GFR <30 ml/min) vil en ofte fraråde svangerskap. Pasienter med SLE uten medikasjon med hydroksyklorokin (Plaquenil) vurderes med tanke på oppstart av dette medikamentet som kan bedre prognosen (Samaritano LR, 2020). Acetylsalisylsyre (ASA) i lav dose (75-150mg/d) anbefales ofte fra svangerskapsuke 12 for å redusere risiko for preeklampsi (se ovenfor). Generelt anbefales å kontinuere hydroksyklorokin, prednisolon og azathioprin (Imurel). Derimot skal metotreksat, mykofenolat (CellCept) seponeres. Også ACE- hemmere avsluttes, en skifter ofte til Trandate dersom indikasjonen er hypertoni. Ved SSA/B antistoff foreligger ca. 2% risiko for kongenitalt hjerteblokk og neonatal lupus som også ved SSA positivt Sjøgrens syndrom (se mer nedenfor). SLE kan være kombinert med antifosfolipid antistoff  (lupus antikoagulant, kardiolipin- og beta-2 glykoproteiner), noe som øker risikoen for tromboembolier og andre alvorlige svangerskapskomplikasjoner betydelig (sekundært antifosfolipid syndrom). Platehemmende behandling i form av acetylsalicylsyre i lav dose før konsepsjon med tillegg av lavmolekylært heparin ved erkjent graviditet forebygger tromboser og obstetriske komplikasjoner, og har vist seg å øke andelen levende fødte fra 50 % til 79 % (Tektonidou MG, 2019; Skorpen CG, 2021).

Neonatal lupus med komplett hjerteblokk. Nyfødt barn med hjertefrekvens på 54/min og patologisk EKG.

Sjøgrens syndrom. En fransk studie av 54 svangerskap blant 19 kvinner med Sjøgrens syndrom viste økt antall spontanaborter, litt økt antall dødfødsler og fødeterminen var i gjennomsnitt en uke for tidlig sammenlignet med friske kontrollpersoner (Ballester C, 2017). Økt generell risiko foreligger i de tilfeller der sykdommen angriper nyrer (interstitiell nefritt, renal tubulær acidose), lunge eller hjerte. De vanligste komplikasjonene er likevel relatert til SSA og SSB antistoff som ses hos de fleste (se nedenfor) (Gupta S, 2017). SSA og SSB antistoff. Ved Sjøgrens syndrom, enkelte med SLE (se ovenfor) og annen forekomst av antistoffene SSA og SSB passerer disse placenta og kan medføre føtal hjerteblokk hos foster i ca. 2% av tilfellene. Dette skjer mellom svangerskapsuke 16 og 26 (Andreoli L, 2017; Samaritano LR, 2020). Regelmessig registrering av fosterets hjertefrekvens anbefales derfor, vanligvis via jordmor eller fastlege. Amerikanske retningslinjer anbefaler å starte kontrollene fra svangerskapsuke 16-18 og avsluttes etter uke 26, mens  europeiske retningslinjer, inklusiv de norske fra Gynekologisk forening, anbefaler kontroller fra uke 16 til og med svangerskapsuke 24 (Samaritano LR, 2020; Andreoli L, 2017; Veileder Gynekologisk forening). Dersom for lav hjertefrekvens (<110/min) påvises, må videre utredning gjøres av spesialavdeling med tanke på støttende medikasjon under svangerskapet og fordi forberedelse for pacemaker ved fødsel kan være aktuelt. Det er imidlertid omdiskutert om deksametason (4mg per oralt/dag) ved hjerteblokk grad 1-2 kan hindre utvikling til grad III. Dessverre observeres at ca. 20% av fostre med hjerteblokk grad III dør intrauterint eller i første leveår, mens ca. 50% av levende fødte vil ha behov for pacemaker (Samaritano LR, 2020). Gynekologisk forening anbefaler at alle barn av mødre med SSA/B antistoff undersøkes med EKG før de forlater barselavdelingen (Veileder i fødselshjelp pr juni 2021). Dette for å oppdage inkomplett hjerteblokk. Hydroksyklorokin (Plaquenil) kan virke forebyggende mot kongenital hjerteblokk, særlig blant dem som har hatt svangerskap med slik komplikasjon tidligere (Izmirly P, 2020). Etter fødsel får ca. 10% blant barn av mødre med SSA/B antistoff et lupus-lignende utslett (neonatal lupus). Årsaken er antistoffene overført fra mor. Dersom blodprøver undersøkes, veil en kunne finne transistente cytopenier hos ca. 20% og lett forhøyede transaminaser hos ca. 30% (Wahren-Herlenius M et al Dubois’ lupus erythematosus and related syndromes8th edPhiladelphia: Saunders; 2012. p. 46472). Når barnet i løpet av noen måneder kvitter seg med antistoffene, forsvinner utslettet og de øvrige forandringene. Barn som får lysbehandling (på grunn av ikterus) er spesielt utsatt for eksantem. Vennligst se også informasjon fra NKSR angående gravide med SSA/SSB antistoff .Illustrasjon: Dey M, Jose T, Shrivastava A, Wadhwa RD, Agarwal R, Nair V – Facts, views & vision in ObGyn (2014). CC BY.NC 3.0.

Antifosfolipid syndrom (APLS). Pasienter med APLS følges opp som «risikosvangerskap» der gynekolog/fødselslege og hematolog. Ved sekundært APLS (hvis også SLE, Sjøgrens eller annen revmatisk sykdom foreligger) samarbeider en med revmatolog. Lupus antikoagulant, kardiolipin antistoff og beta-2 glykoprotein øker risikoen for trombose og komplikasjoner relatert til graviditet, uavhengig av om revmatisk sykdom foreligger eller ikke. Personer med høye nivåer av antistoffene, særlig lupus antikoagulant eller ved forekomst av alle tre antistoff (trippel positive), er mest utsatt. Man kan dele disse antistoffene i IgG og IgM antistoff, hvorav høye nivå av IgG antistoff anses er av større betydning enn IgM nivå og høye nivå er verre enn lave nivå. Risiko for tromboemboli er uansett økt i svangerskap og i ukene etter fødsel. Den gravide kan få tromboembolier som dyp venetrombose (DVT), lungeemboli eller slag. Fosteret kan rammes via blodpropper i placenta og dermed økt risiko for abort eller dødfødsel. Forebyggende tiltak. Ved APLS (se ovenfor) gis antikoagulatia. Marevan må imidlertid ikke brukes under svangerskap på grunn av økt risiko på ca 6% for fosterskade ved bruk etter svangerskaps uke 9 (warfarinembryopati; Wainwright H, 2010). Direktevirkende antikoagulatia (DOAK) anbefales heller ikke, fordi økt rate spontanaborter og misdannelser ikke kan utelukkes (Beyer-Westendorf J, 2020). Heparin og lavmolekylære hepariner kan imildertid brukes. I svangerskap brukes ofte acetylsalisylsyre (ASA, Albyl-E 75 mg/dag) og Fragmin, Klexane eller Heparin injeksjoner. Antikoagulantia kan begrense mulighet for epidural anestesi ved fødsel. Etter fødsel kan en etter 2-3 uker vurdere å starte Marevan igjen (hvis brukt før svangerskap). INR nivå kan variere og skape doseringsproblemer kort tid etter fødsel. Alternativt brukes Fragmin eller Klexane ca. 6 uker etter fødsel. Data tyder på at også Plaquenil (hydroksyklorokin) kan ha noe blodpropp beskyttende virkning (og kan redusere nivået av SSA/B antistoff), også under svangerskap (referanse: Sciascia S, 2015). Ved alle spontanaborter må andre årsaker også vurderes og avdeling med spesiell kompetanse konsulteres ved gjentatte spontanaborter. Ved “behandlingsresistent” antifosfolipidsyndrom, har en i noen tilfeller sett nytte av supplerende behandling med Prednisolon 10mg/dag frem til svangerskapsuke 14 og på spesielle indikasjoner som alvorlig placentasvikt og preeklampsi har pravastatin 20mg/dag, intravenøs immunglobuliner (2g/kg kroppsvekt pr. måned) og / eller plasmautskiftning (plasmaferese) også vært brukt ved spesialavdelinger (Referanse Uthman I, 2019).

Katastrofalt antifosfolipid syndrom (CAPS) og svangerskap). CAPS kan debutere under svangerskap og er forbundet med økt risiko for død. Tilstanden kjennetegnes ved rask, dramatisk utvikling (innen mindre enn 1 uke) og at flere organer angripes samtidig (multiorganaffeksjon). For å redde mors liv, kan det i noen tilfelle være nødvendig å gi behandling selv med risiko for å skade fosteret. Uvanlig høye doser av Fragmin eller Klexane, IVIG (intravenøse immunglobuliner), kortikosteroider og/eller Plaquenil kan brukes. Noen gir også plasmautskiftning (plasmaferese).

Vaskulitt. Generelt foreligger økt risiko for premature fødsler, vekstretardasjon og dødfødsler ved aktive vaskulittsykdommer. Behandlingen vil være rettet mot vaskulitt-sykdommens symptomer og organaffeksjon og dreie seg om adekvat immunsuppressiv behandling som er forenelig med svangerskap, antihypertensiv behandling og antikoagulasjon. Spesifikke komplikasjoner kan oppstå fra arteriestenoser, okklusjoner, aneurismer eller tracheal/bronchial dysfunksjon (stenoser, malasi). Svangerskap ved vaskulitt bør derfor følges opp som som risikosvangerskap (Ross C, 2020). En bør også være oppmerksom på kvinnes angst for at deres sykdom skal arves til barnet, selv om det ut i fra vår kunnskap er usannsynlig (Gudbrandsson B, 2017). Nyresvikt i svangerskap. Pre-renal nyresvikt: Hypereremesis gravidarum, hemoragi, kardial svikt. Intra-renal: Akutt tubulær nekrose, akutt cortical nekrose, akutt fettlever assosiert med svangerskap, preeklampsi / HELLP (hemolysis, elevated liver function tests, low platelet count), Trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP)/ atypisk hemolytisk uremisk syndrom, pyelonefritt, amnionvæske emboli, lungeemboli, lupus nefritt, akutt interstitiell nefritt. Post-renal: Hydronefrose forårsaket av uterus kompresjon, skade på uretre eller urinblære ved sectio, ureter obstruksjon på grunn av stener eller tumorer (retroperitoneal fibrose, malignitet), obstruksjon at urinblære utløp (Jim B, 2018). 

Behandlingsmuligheter

Pasienten har rett på informasjon og være innforstått med behandlingsmålet. I tillegg er det viktig å informere om hensikten med behandlingen og hva den innebærer, inklusiv risiko for bivirkninger. Informasjonen kan suppleres med skriftlig medikament-informasjon fra Norsk revmatologisk forening/Legeforeningen. Ved god informasjon oppnås at medikamentene i større grad tas etter hensikten. Vennligst les om behandlingssvikt i eget kapittel. Velger en behandling utenfor godkjent indikasjon / utprøvende behandling tas også spesielle hensyn.

Det er essensielt at anti-revmatiske og andre legemidler som kan skade et foster er skiftet ut eller stanset i god tid før graviditet.

Metotreksat, mykofenolat og cyclofosfamid skal seponeres før svangerskap, helst minst 3 måneder før konsepsjon. Årsaken er økt teratogen risiko og at en ser økt risiko for spontanaborter og spesifikke misdannelser. Folsyre kontinueres gjennom svangerskapet. Også amming bør unngås.

Ikke-steroide betennelsesdempende medikamenter (NSAIDs) i form av ibuprofen eller naproksen som har relativt korte halveringstider, Ibuprofen er foretrekkes og kan brukes fram til svangerskapsuke 28 (tredje trimester). Deretter er for tidlig lukning av ductus arteriosus hos fosteret en risiko ved NSAIDs bruk. Kvinner bør være oppmerksomme på at NSAID kan nedsette fertiliteten så lenge medikamentene brukes.

Kortikosteroider, sulfasalazin, hydroksyklorokin, ciclosporin A, takrolimus, immunglobuliner, kolkisin og azathioprin kan brukes gjennom hele svangerskapet. Sulfasalazin bør kombineres med folsyre 1 mg/dag gjennom hele svangerskapet. Kortikosteroid-dosen er av betydning. Prednisolon ≤ 7,5 mg/dag forventes å være uproblematisk, men kan være ugunstig for blodsukker (diabetes mellitus) og osteoporose-utvikling hos den gravide. 

Biologiske legemidler må vurderes individuelt og i henhold til anbefalte retningslinjer. Blant TNF-hemmere er certolizumab relativt gunstig fordi medikamentet i minst grad passerer placenta. Også etanercept går i liten grad over til fosteret, mens infliksimab, adalimumab og golimumab overføres i høyere grad på grunn av aktiv transport av immunglobuliner. Rituksimab og belimumab brukt under svangerskap kan redusere B-cellefunksjon og dermed økt infeksjonsrisikoen hos den nyfødte dersom eksponering i 2. eller 3. trimester. I likhet med IL-hemmere som anakinra, tocilizumab og ustekinumab foreligger begrenset dokumentasjon om sikkerhet i svangerskap, men skadelige virkinger er ikke påvist. Dersom det ikke er mulig å erstattes med annen behandling, kan medikamentene kontinueres. Dersom biologisk behandling er gitt etter svangerskapsuke 22. frarådes generalt at barnet får levende vaksiner de første 6-12 levemåneder. Britiske retningslinjer setter grensen ved uke 28 for adalimumab og golimumab og uke 32 for etanercept (Russel MD, 2022). I praksis gjelder det da for rota-vaksinen (6 måneder) og for dem som anbefales TBC-vaksine (12 måneder , gjelser ofte for barn med foreldre fra land med høy forekomst av tuberkulose ihht Folkehelseinstituttet, 2022). Dett er på grunn av at legemidlene medfører noe nedsatt immunforsvar, og de svekkede mikrobene i levende vaksiner da kan medføre infeksjons-manifestasjoner. For T-cellehemmeren abatacept (Orencia) har man også lite data og erfaring. 

JAK-hemmere skal ikke brukes i svangerskap (sikkerhetsdata mangler).

Amming

-Medikamenter som ikke skal brukes ved amming er: Metotreksat, mykofenolat mofetil, cyclofosfamid, leflunomid, tofacitinib og COX-II hemmere utenom celecoxib. En mangler tilstrekkelige data for sikkerhet ved amming for rituksimab, anakinra, belimumab, ustekinumab, tocilizumab og abatacept (Russel MD, 2022).

-Medikamenter som kan brukes ved amming er: Hydroksyklorokin, sulfasalazin, azathioprin (ikke over 100mg/dag), ciclosporin, takrolimus, kolkisin, prednisolon, immunglobulin, NSAIDs og celecoxib, adalimumab, etanercept, golimumab og certolizumab (Russel MD, 2022)

For supplerende informasjon anbefales sidene til NKSR. Götestam Skorpen C et al , Ann Rheum Dis,  2016Samaritano LR, 2020Götestam Skorpen C, 2016; Russel MD, 2022. 

Retningslinjer

Norsk Gynekologisk Forening: Wallenius M, Veileder fødselshjelp, 2020 EULAR: Götestam Skorpen C 2016 (medikamenter) ACR: Samaritano LR, 2020 ; Britiske: Russel MD, 2022.

Litteratur

Russel MD, 2022; Samaritano LR, 2020 Andreoli L, 2017 Götestam Skorpen C 2016 (medikamenter) Wallenius M, 2011; Østensen M,  2011; (biologiske legemidler) Nørgaard M  2010 Nasjonalt Senter for Svangerskap og Revmatisk sykdom (NKSR)   Helsenorge.no Norsk Revmatologisk Forening/Legeforeningen. Pasientinformasjon om legemidler 

License

Share This Book