Entesopati, entesitt (REV 010, REV 063)

Øyvind Palm

ARTRITT (REV 006-REV 020)

23 Entesopati, entesitt (REV 010, REV 063)

Entesitt / Entesopati

Øyvind Palm

Kjennetegn på entesitt/entesopati

Smerte er vanligste manifestasjon. Hevelse, rødhet og økt varme kan foreligge, men observeres sjelden.

Akillessene-festet på hælen er vanligste lokalisering.

MR-undersøkelse er beste bildediagnostiske fremstilling.

Entesitt er revmatologisk ofte assosiert med spondyloartritt eller entesitt relatert juvenil artritt.

Læringsmål REV 010. Revmatologen skal selvstendig kunne planlegge og utføre målrettet klinisk revmatologisk undersøkelse av ledd, rygg og andre relevante organsystemer, inkludert perifer nevrologisk undersøkelse og kartlegging av ekstraartikulære manifestasjoner.

Læringsmål: REV 063. Revmatologen skal beherske diagnostisering av ikke-inflammatoriske ledd-, muskel- og skjelettsymptomer, og selvstendig kunne gi innledende behandling, herunder: lumbago, isjias, karpaltunnelsyndrom, Bakers cyste, entesopatier, peritendinitt, kapsulitt i skulder.

Diagnosekoder ICD-10: M76 – M77.9 (uspesifisert entesitt). M76.6 Akillestendinitt

Definisjon

Soumya Jagadeesan and Padmanabha Shenoy. CC BY-NC-SA 3.0 — Entesitt med tydelig hevelse mest ved høyre Akillessene (Psoriasisartritt). Jagadeesan S, 2017. CC BY-NC-SA 3.0

Entesitt/entesopati kan defineres som inflammasjon i sener, ligamenter og leddkapsler der de fester seg til skjelettet. Entesitt forekommer ved mange tilstander, deriblant spondyloartritt hvor entesopati er et kardinalsymptom som påvises hos 10-60% (Braun J, 2000). Entesitt er også en del av sykdomsbildet ved juvenil artritt (entesitt-relatert type). Foto til høyre: Soumya Jagadeesan and Padmanabha Shenoy 2017. CC BY-NC-SA 3.0

Patogenese

Enteser kan betraktes som organer som består av en gruppe ulike vev som fibrøs brusk, bursa, fettputer, trabekulært benvev, og dypere fascier. Imidlertid er egne blodårer fraværende der vevet fester til skjelettet. Entesene har to hovedfunksjoner; stabilisere leddene og overføre kraft fra muskler via sener til skjelettet (Schett G, 2017). I det synovio-entesale komplekset bidrar makrofager til å gi vevet næring og smøreegenskaper. Inflammasjon I enteser kan involvere ekstrakapsulær hevelse, synovitt og osteitt. Entesitt er mer enn en lokal inflammasjon. Hovedårsakene til entesitt er gjentatt mekanisk belastning/overbelastning og autoimmun sykdom. Entesitt kan oppfattes som den primære patologiske prosessen som karakteriserer spondyloartropatier. Kemokiner ved entesitt omfatter CXCL1, CCL2, interleukin (IL)-17, tumor nekrose faktor (TNF)-alfa og prostaglandin E2 (PGE2) (Cambre E, 2018).

Symptomer

Pasienten har lokalisert smerte over senefestet og redusert bevegelighet. Ved angrepet Akillessene kan pasienten observere rødhet, økt varme og hevelse. Smerten øker ved palpasjon.

Undersøkelser

Entesitt er vanskelig å påvise, selv ved klinisk undersøkelse. Avaskulært vev ved skjelett-festet og lav vaskulær tetthet i ligamenter og sener gjør at inflammasjonsprosessen forløper uten særlig hevelse, økt varme og erythem. Laboratorieprøver kan være upåfallende. Ofte må en stole mer på bildediagnostikk enn klinisk undersøkelse.

Anamnesen omfatter forutgående belastning(overbelastning (mekanisk entesopati), infeksjoner (reaktiv artritt), psoriasis (psoriasisartritt), inflammatorisk ryggsmerte (Bekhterevs/spondyloartritt) og familie-anamnese for spondyloartritt. Allmennsymptomer ved ev. inflammasjon som nattesvette, vekttap og utmattelse etterspørres.

Ved klinisk undersøkelse undersøkelse kan en ved overfladisk entesopati påvise hevelse og erythem, og smerten øker ved palpasjon. En bør undersøke bevegeligheten (aktivt og passivt) i relaterte ledd. En kartlegger spesielt om det er symptomer fra iliosakralledd, Akilles-sener og distale interfalangeale ledd (DIP) ved psoriasisarteritt.

Laboratorieprøver omfatter senkningsreaksjon CRP og SR som kan forbli lave dersom bare lokalisert entesitt foreligger, eller være høye når entesitt er en del av en systemisk inflammasjon. Aksial affeksjon (sakroiliitt og spinal inflammasjon) er ofte assosiert med HLA-B27, spesielt ved ankyloserende spondylitt/Bekhterevs.

Sudoł-Szopińska I, Kwiatkowska B, Prochorec-Sobieszek M, Pracoń G, Walentowska-Janowicz M, Maśliński W - Journal of ultrasonography (2015). — MR: Entesitt med benmargsødem i festene for plantarfascien og Akillessenen. Sudoł-Szopińska I, 2015. CC BY-NC-ND 3.0

Bildediagnostikk med MR kan påvise typisk vevsødem langs entesene ved entesitt. Dette gjenspeiler økt vaskularisering omkring entesene. Både enteser og fibrøst bruskvev i sakroiliakaledd kan ved inflammasjon assosieres med osteitt som antakelig gjenspeiler reaksjon i det godt vaskulariserte benvevet. Ved ultralyd-undersøkelse er bare deler av dette senarioet visualiserbart. Uansett har vi ingen bildediagnostikk som med høy sensitivitet og spesifisitet gjenkjenner entesitt. Iblant kan kalk lagres i entesene, slik at kalk ses på røntgenbilder. Illustrasjon: Sudoł-Szopińska I, Kwiatkowska B, Prochorec-Sobieszek M, Pracoń G, Walentowska-Janowicz M, Maśliński W – Journal of ultrasonography (2015). CC BY-NC-ND 3.0

Biopsi er sjelden aktuelt, fordi entesene er lite tilgjengelige og diagnosen eller diagnosen stilles på annet grunnlag (se ovenfor).

Behandling

Dersom overbelastning er årsaken til entesopati, er behandlingen hovedsakelig nedkjøling med kulde-applikasjon, avlastning og NSAIDs i 7-10 dager (Steuri R, 2016). Ved autoimmun, inflammatorisk fører NSAIDs til symptomlindring. Om nødvendig, kan biologiske legemidler i form av TNF-hemmere, IL-17 hemmere og IL-12/23 hemmere ha god effekt, og de nyere JAK-hemmere (utprøvende behandling) virker lovende. Klassiske DMARDs som metotreksat har lite eller ingen effekt, men kan være nyttig der entesitt er en del av en artritt-sykdom (Eder L, 2021). Kortikosteroid-injeksjoner er kontroversielle, selv om de iblant brukes i klinisk praksis. Det mangler klar evidens på effekt (Speed CA, 2001). I tillegg kan injeksjonene skade sener (Fredberg U, 1997). Uansett årsak har tilpasset fysikalsk behandling vist seg nyttig (Steuri R, 2016; Sussmilch-Leitch LP, 2012).