23 Entesopati, entesitt (REV 010, REV 063)

• Målrettet klinisk undersøkelse er beskrevet i eget kapittel.
• Karpaltunnelsyndrom, Bakers cyste, entesopati, lumbago, isjas, peritendinitt og kapsulitt i skulder er omtalt i egne kapitler.

Diagnosekoder ICD-10: M76 – M77.9 (uspesifisert entesitt). M76.6 Akillestendinitt

Definisjon

Entesitt/entesopati er inflammasjon der sener, ligamenter og leddkapsler fester seg til skjelettet. Det er flere mulige årsaker til entesitt som alle kan forårsake smerte, hevelse, stivhet og ømhet i det berørte området (Kehl AS, 2016).

Forekomst

Entesitt forekommer som en manifestasjon ved flere tilstander, inkludert spondyloartritt der entesopati er et kardinalsymptom hos 10-60% (Braun J, 2000), juvenil artritt (entesitt-relatert type) og psoriasisartritt. Entesitt kan forekomme hos menn og kvinner i alle aldre. Hypoparatyreoidose er en sjelden årsak.

Patogenese

Entesene er komplekse strukturer som består av en rekke forskjellige vev, inkludert fibrøs brusk, bursa, fettputer, trabekulært benvev og dypere fascier. I det synovio-entesale komplekset bidrar makrofager til å gi vevet næring og smøreegenskaper. De har to hovedfunksjoner: å stabilisere leddene og overføre kraft fra muskler via sener til skjelettet (Schett G, 2017).

Entesitt kan oppstå av flere forskjellige årsaker, inkludert:

• Gjentatt mekanisk belastning/overbelastning: Dette er den vanligste årsaken til entesitt og kan oppstå på grunn av aktiviteter som løping, hopping eller tungt arbeid.
• Autoimmun sykdom: Entesitt kan også være en del av en autoimmun sykdom, som spondyloartritt eller psoriasisartritt. I disse tilfellene angriper immunsystemet feilaktig de friske entesene.
• Infeksjon: I sjeldne tilfeller kan entesitt forårsakes av en infeksjon.
• Immunologisk: Kemokiner ved entesitt omfatter CXCL1, CCL2, interleukin (IL)-17, tumor nekrose faktor (TNF)-alfa og prostaglandin E2 (PGE2) (Cambre E, 2018).

Symptomer

De vanligste symptomene på entesitt inkluderer:

• Smerte som vanligvis lokalisert til området der senen eller ligamentet fester seg til beinet. Den kan være skarp, dunkende eller verkende.
• Stivhet er vanligst om morgenen og kan avta etter bevegelse.
• Hevelse kan være synlig i det berørte området.
• Rødhet kan være tilstede i det berørte området, for eksempel over Akillessenene.
• Bevegeligheten i det berørte leddet kan være begrenset.

Pasienten har lokalisert smerte over senefestet og redusert bevegelighet. Ved angrepet Akillessene kan pasienten observere rødhet, økt varme, hevelse og ømhet ved trykk.

Undersøkelser

Diagnosen av entesitt stilles vanligvis basert på symptomer, fysisk undersøkelse og bildediagnostikk. Imidlertid kan entesitt være vanskelig å påvise, selv ved klinisk undersøkelse. Avaskulært vev ved skjelett-festet og lav vaskulær tetthet i ligamenter og sener gjør at inflammasjonsprosessen forløper uten særlig hevelse, økt varme og erythem. Laboratorieprøver kan være upåfallende. Ofte må en stole mer på bildediagnostikk enn klinisk undersøkelse.

Anamnesen omfatter forutgående belastning(overbelastning (mekanisk entesopati), infeksjoner (reaktiv artritt), psoriasis (psoriasisartritt), inflammatorisk ryggsmerte (Bekhterevs/spondyloartritt) og familie-anamnese for spondyloartritt. Allmennsymptomer ved ev. inflammasjon  som nattesvette, vekttap og utmattelse etterspørres.

Ved klinisk undersøkelse undersøkelse kan en ved overfladisk entesopati påvise hevelse og erythem, og smerten øker ved palpasjon. En bør undersøke bevegeligheten (aktivt og passivt) i relaterte ledd. En kartlegger spesielt om det er symptomer fra iliosakralledd, Akilles-sener og distale interfalangeale ledd (DIP) ved psoriasisarteritt.

Laboratorieprøver omfatter senkningsreaksjon CRP og SR som kan forbli lave dersom bare lokalisert entesitt foreligger, eller være høye når entesitt er en del av en systemisk inflammasjon. Aksial affeksjon (sakroiliitt og spinal inflammasjon) er ofte assosiert med HLA-B27, spesielt ved ankyloserende spondylitt/Bekhterevs.

Bildediagnostikk. Røntgenbilder, MR og ultralyd kan brukes til å se etter tegn på betennelse i entesene.

-MR kan vise typisk vevsødem langs entesene ved entesitt. Dette gjenspeiler økt vaskularisering omkring entesene. Både enteser og fibrøst bruskvev i sakroiliakaledd kan ved inflammasjon assosieres med osteitt som antakelig gjenspeiler reaksjon i det godt vaskulariserte benvevet.

-Ved ultralyd-undersøkelse er bare deler av dette senarioet visualiserbart. Uansett har vi ingen bildediagnostikk som med høy sensitivitet og spesifisitet gjenkjenner entesitt. Iblant kan kalk lagres i entesene, slik at kalk ses på røntgenbilder.

Biopsi er sjelden aktuelt, fordi entesene er lite tilgjengelige og diagnosen eller diagnosen stilles på annet grunnlag (se ovenfor).

Differensialdiagnoser

Entesitt, eller senefestebetennelse, kan være en utfordring å diagnostisere fordi symptomene ofte overlapper med andre tilstander. Her er noen viktige differensialdiagnoser å vurdere ved mistanke om entesitt:

1. Mekaniske årsaker:

• Tendinopati: Betennelse eller degenerasjon i selve senen, som kan gi smerter og ømhet langs senen, men ikke nødvendigvis ved senefestet.
• Bursitt: Betennelse i slimposen som ligger mellom senen og beinet, kan gi lokalisert smerte og hevelse.
• Stressfraktur: Små brudd i beinet nær senefestet, ofte forårsaket av overbelastning.

2. Inflammatoriske tilstander:

• Spondyloartritt: En gruppe inflammatoriske sykdommer som ofte rammer senefester, inkludert ankyloserende spondylitt, psoriasisartritt og reaktiv artritt.
• Revmatoid artritt: Kan også ramme senefester, men oftest i kombinasjon med synovial leddbetennelse.
• Krystallartritt (urinsyregikt): Kan gi akutt betennelse i senefester, spesielt i stortåen.

3. Infeksjoner:

• Septisk artritt: Bakteriell infeksjon i leddet, som kan spre seg til senefester.
• Osteomyelitt: Bakteriell infeksjon i beinet, som kan påvirke nærliggende senefester.

Behandling

Behandlingen av entesitt avhenger av årsaken til tilstanden.

-Overbelastning: Behandlingen av entesitt forårsaket av overbelastning inkluderer vanligvis hvile/ avlastning, analgetika og/eller NSAIDs i 7-10 dager (Steuri R, 2016), is, kompresjon og elevasjon (RICE).

-Autoimmun sykdom: Behandlingen av entesitt forårsaket av en autoimmun sykdom inkluderer vanligvis medisiner som kan dempe immunsystemet, for eksempel Biologiske legemidler i form av TNF-hemmere, IL-17 hemmere og IL-12/23 hemmere, de nyere JAK-hemmere eller kortikosteroider.

Klassiske DMARDs som metotreksat har lite eller ingen effekt, men kan være nyttig der entesitt er en del av en artritt-sykdom (Eder L, 2021). Kortikosteroid-injeksjoner er kontroversielle, selv om de iblant brukes i klinisk praksis. Det mangler klar evidens på effekt (Speed CA, 2001). I tillegg kan injeksjonene skade sener (Fredberg U, 1997). 

-Infeksjon: Behandlingen av entesitt forårsaket av en infeksjon inkluderer vanligvis antibiotika eller andre antibakterielle medisiner.

Fysioterapi kan være en viktig del av behandlingen for entesitt. En fysioterapeut kan lære deg øvelser for å styrke og strekke musklene rundt det berørte leddet, og for å forbedre bevegeligheten i leddet (Steuri R, 2016; Sussmilch-Leitch LP, 2012).

Prognose

Prognosen for entesitt avhenger av årsaken til tilstanden. De fleste tilfeller av entesitt forårsaket av overbelastning vil forbedre seg med hvile og behandling. Entesitt forårsaket av en autoimmun sykdom kan være en kronisk tilstand, men behandlingen kan bidra til å kontrollere symptomene og forhindre at tilstanden forverres.

Litteratur

Eder L, 2021

McGonagle D, Lancet, 1998 

Watad A, 2018