Diagnosekoder ICD-10: M00.9 (septisk artritt);  M86 (osteomyelitt); A18.0 (tuberkulose i skjelett)

Prosedyrekoder: Mikroskopi av leddvæske: NXFT05. Leddvæskeundersøkelse i polarisert lys: NXFT05. Leddpunksjon/artrocentese (klikk for å spesifisere ledd:) TN_10. UL veiledet leddpunksjon: NXA10K. Intravenøs infusjon: WBGM00. EKG FPFE15

Innhold

1. Infeksiøs/septisk artritt
   1. Definisjon
   2. Epidemiologi
   3. Patogenese
   4. Symptomer og forløp
   5. Utredning/diagnostikk
   6. Differensialdiagnoser
   7. Behandling
   8. Prognose
2. Diskitt/Spondylodiskitt (infeksjon)
3. Osteomyelitt (ikke-tuberkuløs)
   1. Definisjon
   2. Etiologi og patogense
   3. Symptomer
   4. Utredning
   5. Behandling
   6. Prognose
4. Mykobakterier/tuberkulose og revmatisk sykdom
   1. Definisjon
   2. Patogenese
   3. Epidemiologi
   4. Symptomer
   5. Undersøkelser
   6. Behandling
5. Litteratur

Infeksiøs (septisk/purulent) artritt – definisjon

Infeksiøs, eller septisk, artritt er en mikrobiell Infeksjon i leddet, oftest forårsaket av bakterier. Mykobakterier (som ved tuberkulose), sopp og virus kan også gi infeksiøs artritt, men forekommer sjeldnere. Infeksjonen kan oppstå ved hematogen spredning, fra en lokal hudinfeksjon rundt leddet, eller etter penet­rende skade og medisinske prosedyrer som leddpunksjon.

Rask og korrekt diagnostikk, helst innen 1–2 døgn, er avgjørende for å hindre varig leddskade og redusere dødelighet (Ifeany I, 2021). Samarbeid med infeksjonsmedisiner er ofte nødvendig.

Tilstanden må skilles fra andre årsaker til akutt leddinflammasjon, som  krystallartitt (urinsyregikt og pyrofosfat-artritt/kondrokalsinose), reaktiv artritt og juvenil idiopatisk artritt (barn) som alle kan debutere med liknende symptomer.

Begrepene infeksiøs, septisk og purulent artritt brukes ofte synonymt. Tuberkuløs artritt, som skyldes mycobacterium tuberculosis, regnes også som en form for infeksiøs artritt (omtales separat nedenfor). I tillegg omtales osteomyelitt (infeksjon i benvev) i siste del av kapitlet.
Infeksjon i leddproteser og graft er beskrevet i eget kapittel.

Epidemiologi ved infeksiøs artritt

Forekomsten av infeksiøs artritt varierer mellom 2–11 per 100 000 innbyggere per år (insidens), avhengig av underliggende risikofaktorer. Hyppigheten er betydelig høyere blant pasienter med revmatiske sykdommer og leddproteser (Mathews CJ, Lancet. 2010; Geirsson AJ, 2007).

Etter intraartikulær steroidinjeksjon utført av erfarne leger er risikoen lav (0,01–0,037 %) (Geirsson AJ; Hartmann H, 2000). Ved enkel leddpunksjon uten steroid anses risikoen som enda lavere, ettersom lokal immunsuppresjon ikke forekommer. Infeksjoner rammer oftest store ledd og immunsupprimerte pasienter.

Ved ekstrapulmonal tuberkulose affiseres ledd og skjelett hos 10–11 % av pasientene med omtrent dobbel hyppighet hos kvinner sammenlignet med menn. Personer med bakgrunn fra land med høy tuberkuloseforekomst er særlig utsatt.

Hos barn ses høyest forekomst i 2–3-årsalderen.
Hos voksne med seksuell risikoadferd forekommer særlig gonokokkartritt og infeksjoner relatert til HIV.
Høy alder (> 80 år), diabetes, revmatoid artritt, nylig leddkirurgi og hudinfeksjoner øker også risikoen for septisk artritt.

Patogenese ved infeksiøs artritt

Synovialhinnen mangler en beskyttende basalmembran, noe som gjør at bakterier lett kan trenge inn i leddet. Vanligst skjer dette ved hematogen spredning under bakteriemi, men infeksjon kan også oppstå direkte ved artrocentese, artroskopi eller ved lokal spredning fra omkringliggende infeksjoner (hud, sår, abscess).

Noen bakterier har overflatestrukturer som gjør at de lettere binder seg til intraartikulære strukturer og dermed har spesiell affinitet for ledd (Ifeany I, 2021).

Ved tuberkulose kan bakteriene spre seg fra lungene til ryggvirvlene via paravertebrale vener eller lymfeknuter og medføre tuberkuløs spondylitt (Potts sykdom).

Når mikroorganismer først har etablert seg i leddet, utløses en sterk inflammasjonsrespons. Cytokiner og andre inflammatoriske mediatorer fører til akutt inflammasjon, destruksjon av brusk og benvev, og i alvorlige tilfeller varig skade (Goldenberg DL, 1998). Bakterielle toksiner kan forsterke vevsskaden (Smith IDM, 2018).

Risikofaktorer

Andre risikofaktorer inkluderer intravenøst stoffmisbruk, leddkirurgi, kirurgi i urinveiene og høy alder  (Wu C-J, 2017).

Flere faktorer øker risikoen for å utvikle infeksiøs artritt. Ofte foreligger bakenforliggende sykdom eller svekket immunforsvar.

Personer med revmatiske sykdommer, diabetes mellitus, immunsuppresjon (pga. kortikosteroider, biologiske legemidler, csDMARDs eller cytostatika), samt de med ernæringssvikt eller alkoholisme, har betydelig økt risiko.
En nederlandsk studie viste at hele 84 % av voksne med leddinfeksjon hadde underliggende medisinsk sykdom, og 59 % hadde kjent leddsykdom (Kaandorp CJ, 1997).

Tilleggfaktorer inkluderer intravenøst rusmiddelbruk, nylig leddkirurgi eller urinveiskirurgi og høy alder

Mikrobiologiske agens ved infeksiøs artritt

Infeksiøs artritt kan forårsakes av mange ulike mikroorganismer, men noen bakterier dominerer klart. Valg av empirisk antibiotikabehandling må derfor tilpasses alder, risikofaktorer og klinisk situasjon.

Voksne

Hos voksne er Staphylococcus aureus den klart vanligste årsaken til septisk artritt, både i og utenfor sykehus (Methws CJ, 2010)

Forekomsten av MRSA (meticillinresistent S. aureus) varierer geografisk, men må alltid vurderes ved nosokomiale infeksjoner eller hos pasienter som er kjente bærere. Andre hyppige bakterielle agens inkluderer:

• Streptokokker (spesielt gruppe A, B, C og G)

• Gramnegative stavbakterier – særlig hos eldre, immunsupprimerte eller etter urinveis- eller tarmkirurgi
• Neisseria gonorrhoeae, særlig hos yngre, seksuelt aktive voksne.
• Staphylococcus epidermidis, typisk ved proteseinfeksjoner
• Pseudomonas aeruginosa, særlig hos intravenøse rusmiddelbrukere

Hos immunsupprimerte pasienter og ved bittskader må man også vurdere mer uvanlige bakterier, som Pasteurella multocida (katt-/hundebitt), Capnocytophaga canimorsus, Eikenella corrodens (menneskebitt), Listeria monocytogenes (eldre, immunsvekkede) og Salmonella-arter (ved sigdcelleanemi eller immunsvikt)

Tuberkuløs artritt, forårsaket av Mycobacterium tuberculosis, er sjeldnere i Norge, men må vurderes hos pasienter fra endemiske områder, ved langvarig monoartritt og fravær av akutt septisk bilde.

Barn

Hos barn varierer de vanligste bakteriene med alder-

Kingella kingae er i dag en viktig årsak til artritt hos småbarn og bør alltid vurderes dersom blodkulturer og leddvæske er negative for vanlige bakterier. Diagnosen krever ofte PCR-basert påvisning (Wong M, 2020; Nordal E, 2004).

Spesielle situasjoner

• Gonoré-assosiert artritt forekommer som monoartritt eller oligoartritt, ofte med hudutslett og tenosynovitt. I Norge ses 1-2 tilfeller av gonokokkartritt årlig. Årsaken er vanligvis en spredning av gonore-infeksjonen gjennom blodet (disseminert infeksjon). Personer med komplement-mangel (immunsvikt), enten idiopatisk eller sekundært til for eksempel systemisk lupus erythematosus (SLE), er spesielt utsatt for systemisk gonore-infeksjon (Luttro O, 2016).
• Borrelia burgdorferi (Lyme-artritt) gir en kronisk, ikke-purulent artritt, vanligst i kneleddet, og skiller seg klinisk og mikrobiologisk fra septisk artritt.
• Mykobakterier, sopp og virus (som hepatitt B, parvovirus B19, rubella, chikungunya) kan gi leddaffeksjon, men da vanligvis uten purulent væske og med annen behandlingstilnærming.
• Methicillin-resistente s. aureus (MRSA) er et økende problem ved infeksiøs artritt, men utgjør ennå en liten andel Horowitz DL, 2011.

Symptomer, kliniske manifestasjoner og forløp ved infeksiøs artritt

Den klassiske presentasjonen av septisk artritt er akutt debut av smerte, hevelse, varme og nedsatt bevegelighet i ett ledd, ofte kombinert med feber og redusert allmenntilstand.
Tilstanden er som regel monoartikulær, men kan være oligo- eller polyartikulær, særlig hos pasienter med revmatisk sykdom, immunsvikt eller gonokokkinfeksjon (Methws CJ, 2010).

Ved infeksiøs artritt kan det også forekomme symptomer fra andre organer, avhengig av årsaken til infeksjonen. For eksempel kan infeksjon med Staphylococcus aureus gi hudinfeksjoner som abscesser eller cellulitt.

Voksne

Hos voksne rammes oftest store ledd: kne (omtrent 50–60 % av tilfellene), hofte, skulder eller ankel. Infeksjon i små ledd forekommer sjeldnere, men kan ses ved bittskader, intravenøs rusmiddelbruk og proteseleddinfeksjoner.

Symptomer og funn:

• Akutt innsettende sterke smerter i ett ledd.

• Hevelse, varme og rødhet over leddet.
• Bevegelsesinnskrenkning og markert ømhet.
• Ofte feber (men ikke alltid, eldre og immunsupprimerte kan relativt ofte være afebrile).
• Rask utvikling over timer til få døgn.

Ved gonokokkartritt kan bildet være noe annerledes: ofte migrerende artritt, tenosynovitt og hudutslett (pustler, papler) (Lutro O, 2016).

Polyartikulær septisk artritt ses hos 10–20 % av voksne, oftest ved revmatoid artritt, immunsuppresjon eller ved bakteriemi/sepsis. Denne formen har høyere dødelighet (Ross JJ, 2003).

Barn

Hos barn er septisk artritt en medisinsk nødsituasjon, da destruksjon av leddbrusk og veksthemning kan oppstå raskt.
Infeksjonen rammer oftest store ledd, spesielt hofte og kne.

Kliniske kjennetegn:

• Akutt smertefullt, hovent ledd.
• Barnet nekter å bruke eller belaste leddet (pseudoparalyse).
• Feber og påvirket allmenntilstand.
• Gråt eller irritabilitet hos spedbarn.

Hofteleddsartritt kan være vanskelig å diagnostisere tidlig. Typiske tegn er halting, barnet holder benet lett flektert og utadrotert og har smerte ved passiv bevegelse.
Hos små barn kan symptomene være uspesifikke, og infeksjonen kan forveksles med osteomyelitt eller reaktiv artritt.

Forløp

Uten rask behandling kan septisk artritt føre til:

• Destruksjon av leddbrusk i løpet av 1–2 døgn.
• Ankylosering eller permanent leddskade.
• Systemisk spredning (sepsis, abscesser, osteomyelitt).

Med tidlig antibiotikabehandling og drenasje er prognosen god, men dødeligheten hos voksne ligger fortsatt på 5–15 %, og høyere ved polyartikulær sykdom eller komorbiditet (Methws CJ, 2010).

Undersøkelser/diagnostikk ved infeksiøs artritt

Septisk artritt er en akutt medisinsk tilstand som krever rask diagnostikk og behandling.
Forsinket diagnostikk – selv bare 24–48 timer – kan føre til irreversibel leddskade. Målet med utredningen er å:

1. Bekrefte eller utelukke infeksjon i leddet
2. Identifisere årsaken (bakterie, mykobakterier, sopp, virus)
3. Vurdere eventuell bakteriell spredning eller komplikasjoner

Anamnese og klinisk vurdering fokuser på:

• Tidspunkt for symptomstart og hastighet i utvikling.
• Nylige prosedyrer (leddpunksjon, injeksjon, kirurgi).
• Hudinfeksjoner, sår eller abscesser.
• Systemiske infeksjoner (urinveier, luftveier, tenner, hud).
• Seksuell risikoadferd (gonoré).
• Immunsuppresjon, diabetes, revmatisk sykdom.
• Proteser eller tidligere artritt.

Klinisk undersøkelse kan avdekke: akutt smerte, hevelse, varme, nedsatt bevegelighet og ofte feber.
Men hos eldre og immunsvekkede kan feber mangle.

Blodprøver

• CRP og SR er som regel forhøyet, men ikke spesifikke.
• Leukocytose (granulocytose ved bakterier) forekommer, men kan mangle hos eldre eller ved immunsuppresjon.
• Blodkulturer skal alltid tas (minst to sett), særlig ved feber eller mistanke om sepsis.
• Serum procalcitonin brukes i blant, men har lav sensitivitet (ca. 55 %) . Sensitiviteten er imidlertid høy (94%) for diagnosen akutt bakteriell artritt. Procalcitonin kan i likhet med CRP og SR  være forhøyet også ved ikke-infeksiøse inflammatoriske sykdommer som revmatoid artritt (Ng K-I, 2020).

Blodkulturene er positive i over 50 % av tilfellene med septisk artritt (Kaandorp CJ, 1997).

Leddvæskeundersøkelse

Dette er den viktigste diagnostiske prøven, og bør tas før antibiotika startes (med mindre pasienten er septisk). Hvis lite leddvæske, kan spyling med 0,9% NaCl være til hjelp. Påvisning av agens lykkes i knapt 70% av tilfellene (Garcia-Arias M, 2011). Prøven bør sendes umiddelbart til laboratoriet for:

• Mikroskopi (gramfarging)
• Dyrkning (aerob og anaerob)
• Celletelling og differensialtelling
• Krystallundersøkelse (utelukke urinsyregikt/pyrofosfatartritt)
• PCR-undersøkelse ved mistanke om Neisseria gonorrhoeae, Kingella kingae, Borrelia, Mycobacterium tuberculosis eller atypiske agens. Ved borrelia-artritt er dyrkningen negativ, men påvisning ved PCR gjøres hos 85%.

Typiske funn ved bakteriell artritt:

• Leukocytter > 50 000 /µL (ofte > 100 000 /µL); 90 % nøytrofile granulocytter
• Tydelig purulent utseende

Lave celletall utelukker ikke infeksjon, spesielt ved mykobakteriell eller gonokokk-infeksjon, eller hos immunsupprimerte (Shirtliff ME, Clin Microbiol Rev 2002).

Bildediagnostikk

• Ultralyd er nyttig for å påvise leddvæske, særlig i hofte- og skulderledd, og for å veilede ved punksjon.
• Røntgen viser ofte bare uspesifikke forandringer tidlig, men kan brukes som referanse ved videre oppfølging.
• MR er spesielt nyttig ved dyp lokalisasjon (hofte, IS-ledd, columna), mistanke om samtidig osteomyelitt eller tuberkuløs artritt eller spondylitt. MR kan vise artritt og bruskskade, samt benmargsødem som ofte er mer uttalt ved infeksiøs artritt enn ved ikke-infeksiøs artritt eller spondylitt. Periartikulær muskel ødem er en viktig markør ved spondylodiskitt kombinert med tykk kapsulitt (> 5 mm), ekstrakapsulær væskeansamling og betydelig skjeletterosjon (Mease P, 2022).
• CT kan brukes ved dypere abscesser eller som alternativ ved kontraindikasjon mot MR.

Neumanns klassifikasjon brukes for å klassifisere infeksiøs artritt:

• Gruppe I: Positiv dyrkning av mikrober i leddvæske.
• Gruppe II: Negativ dyrkning av mikrober i leddvæske, men positiv kultur fra annet organ og kliniske funn.
• Gruppe III: Klinisk mistanke, negative kulturer, blakket leddvæske, positiv histologi eller typiske røntgenforandringer.

Differensialdiagnoser ved infeksiøs artritt

Disse tilstandene kan alle presentere seg med leddhevelse, smerte og inflammasjon, og dermed etterligne infeksiøs artritt, noe som krever grundig differensialdiagnostikk i revmatologisk praksis:

• Borrelia-artritt: Forårsaket av Borrelia burgdorferi etter flåttbitt, kan gi monoartikulær eller oligoartikulær artritt, ofte i kneet, med mulig assosiert erythema migrans og systemiske symptomer som feber og tretthet.
• Juvenil artritt (oligoartikulær eller entesitt-relatert type): Disse undergruppene av JIA kan gi asymmetrisk oligoartritt, ofte i nedre ekstremiteter, med mulig assosiert entesitt og systemiske symptomer som feber og uveitt.
• Kondrokalsinose (pyrofosfatartritt): Avleiring av kalsiumpyrofosfat krystaller i ledd kan forårsake akutt eller kronisk artritt, ofte i kne eller håndledd, med leddhevelse, smerte og bevegelsesinnskrenkning.
• Reaktiv artritt og andre spondyloartritter: Disse inflammatoriske leddsykdommene kan gi asymmetrisk oligoartritt, ofte i nedre ekstremiteter, med mulig assosiert entesitt, daktylitt og ekstra-artikulære manifestasjoner som uveitt og hudutslett.
• Urinsyregikt: Avleiring av urinsyrekrystaller i ledd forårsaker akutt inflammatorisk artritt, oftest i stortåen (podagra), med intens smerte, hevelse, rødhet og varme.

Behandling av infeksiøs artritt

Målet med behandling av septisk artritt er å fjerne infeksjonen raskt, bevare leddfunksjonen og forebygge systemiske komplikasjoner. Det kan oppnås ved rask antibiotikabehandling, effektiv drenasje av leddet og god støttebehandling. Behandlingen bør startes umiddelbart etter diagnostisk leddpunksjon (Methws CJ, 2010).

Antibiotikabehandling

• Intravenøs behandling med dikloksacillin eller klindamycin (ved penicillinallergi) er vanlig.
• Tillegg av gentamicin eller cefotaksim som monoterapi vurderes basert på klinisk vurdering og sannsynlig patogen.
• Når resultat av resistensbestemmelse foreligger, justeres antibiotikavalg og dosering.
• Antibiotikabehandlingens varighet avhenger av agens (sykdomsfremkallende mikroorganisme) og utbredelse, men varer vanligvis flere uker. (Legemiddelhåndboken sist oppdatert 15.11.2023).

Leddavlastning og fysioterapi:

• Affisert ledd avlastes de første 2-3 dagene.
• Tidlig oppstart av aktiv fysioterapi er viktig for å opprettholde leddfunksjon og forebygge muskelatrofi.

Ledd-drenasje

• Gjentatte artrocenteser utføres for å drenere større ledd inntil væskeproduksjonen avtar.
• Hofteleddsaffeksjon krever som regel kirurgisk drenasje på grunn av leddets anatomi.

Behandlingsvarighet:

• Varigheten av antibiotikabehandlingen er avhengig av patogen og infeksjonens omfang, men varer vanligvis i flere uker.

Tuberkuløs artritt

Tuberkulostatisk behandling: Behandles med en kombinasjon av tuberkulostatika i henhold til gjeldende retningslinjer. Behandlingen koordineres ofte med spesialister innen lungesykdommer, infeksjonsmedisin eller pediatri (se avsnitt nedenfor på denne siden).

Prognose ved infeksiøs artritt

Tidlig diagnose, rask drenasje og målrettet antibiotikabehandling er avgjørende for et godt resultat. Septisk artritt kan medføre alvorlige komplikasjoner, inkludert:

• Bakteriell fasciitt: Infeksjon i fascievevet.
• Osteomyelitt: Benmargsinfeksjon.
• Sepsis: Hematogen spredning av infeksjonen.

Uten adekvat behandling er mortaliteten ved septisk artritt betydelig høy, historisk sett rapportert til å være opp mot 60-70 %. Med moderne antibiotikaterapi har mortaliteten blitt redusert, men den ligger fortsatt mellom 10-20 %, avhengig av pasientens komorbiditet og risikofaktorer.

Risikofaktorer for dårligere prognose:

• Høyere alder (≥ 65 år)
• Pre-eksisterende sykdommer, som nyre- eller hjertesykdom
• Immunsuppresjon
• Polyartikulær infeksjon

Det er observert en økning i mortalitet hos eldre pasienter med septisk artritt, sannsynligvis relatert til økt forekomst av komorbiditet i denne aldersgruppen (Wu CJ, 2017).

Funksjonelt utfall: Etter avsluttet antibiotikabehandling vil omtrent 50 % av pasientene med Staphylococcus aureus-infeksjon oppnå full gjenvinning av leddfunksjon. Ved pneumokokkinfeksjon er prognosen generelt bedre, med opptil 95 % gjenvinning av leddfunksjonen.

Alvorlige tilfeller kan kreve kirurgiske inngrep som Leddprotese, artrodese eller amputasjon. Den totale mortaliteten ved septisk artritt er estimert til rundt 11 %.

Proteseinfeksjoner: 

• Infeksjoner i leddproteser og graft har en distinkt etiologi og patogenese, og behandles på en annen måte. Infeksjon i proteser og graft er beskrevet i et eget kapittel

Retningslinjer, anbefalinger og prosedyrer

EULAR 2022 (Fraguolis GR, 2022; screening for opportunistiske infeksjoner)

EULAR 2016 (Combe B, Management early arthritis)

ACR 2017 (Ringhold S, 2017; JIA og tbc)

Internasjonalt 2014 (Inanone F, 2014)

Norsk Revmatologisk Forening

Vennligst les mer om behandlingsretningslinjer i eget kapittel

Diskitt, spondylodiskitt (infeksjon)

Definisjon av diskitt og spondylodiskitt

Sykdomsårsaker ved diskitt

Symptomer og funn ved diskitt

Klinisk undersøkelse ved diskitt

Bildediagnostikk ved diskitt

Behandling av diskitt

Prognose ved diskitt

Litteratur ved diskitt

Osteomyelitt (ikke-tuberkuløs)

Definisjon av osteomyelitt

Osteomyelitt en infeksjon i benvev/skjelettet, som kan involvere margen, kortikalt ben og periost.
Tilstanden kan være akutt eller kronisk, og årsaken er som regel bakteriell infeksjon, sjelden sopp.

Osteomyelitt krever rask diagnostikk og målrettet behandling for å hindre varige skader, kronisk infeksjon og funksjonstap.

Etiologi og patogenese. De vanligste agens er:

• Staphylococcus aureus (inkl. MRSA) – hyppigst hos både barn og voksne.
• Koagulase-negative stafylokokker – særlig ved postoperativ eller hematogen infeksjon i proteser.
• Streptokokker og gramnegative bakterier (E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp.) – særlig ved åpne frakturer eller hos immunsupprimerte.

Infeksjonsveier:

1. Hematogen spredning er vanligere hos barn; bakterier fra blodbanen fester seg i metafysen der blodstrømmen er langsom.
2. Direkte inokulasjon skjer etter fraktur, kirurgi eller penetrerende skade.
3. Spredning fra omkringliggende vev ved sår, abscesser eller kroniske hudinfeksjoner (Mylona E, 2009).

Hos voksne er Stafylococcus aureus også hovedårsaken til proteseinfeksjon. Ved infeksjon som sprer seg direkte fra infisert vev i nærheten, er det vanligere med blandingsflora (Mylona E, 2009). Det er en økende forekomst av MRSA (methicillin-resistente S. aureus). Ved kronisk osteomyelitt ses også Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, og Escherichia coli. Mykobakterier og sopp er sjeldne årsaker.

Hematogen spredning av mikrober er sjeldnere hos voksne enn hos barn og rammer oftest vertebralt. Diabetes er den vanligste disponerende faktoren i befolkningen, mens immunsuppresjon med kortikosteroider, DMARDs og biologiske legemidler er viktige risikofaktorer hos revmatiske pasienter.

Symptomer ved osteomyelitt

Symptomene på osteomyelitt kan være uspesifikke og vanskelige å gjenkjenne (Hatzenbuehler J, 2011). De inkluderer:

• Kronisk smerte lokalisert til det infiserte området
• Fistler (unormale ganger mellom organer eller vev)
• Sårsekresjon (væske fra sår)
• Redusert sårtilheling
• Tretthet
• Feber (hos noen)

Ved infeksiøs spondylitt angripes lumbal- thorakal og cervicalcolumna i avtakende hyppighet. Cervical ostomyelitt ses i 4-6% ac alle binfeksiøse spondylitter, men kan ha et alvorlig forløp preget av smerter og nevrogene utfall. Smerter ved gange være et fremtredende symptom. Cervical (nakke) osteomyelitt er sjelden, men kan gi alvorlige symptomer som smerter og nevrologiske utfall. Symptomer og bildediagnostikk kan vanskelig skille fra malignitet, slik at biopsi ofte er nødvendig (Stangeland KW, 2022).

-Barn utvikler vanligvis systemiske symptomer som feber og irritabilitet innen to uker etter infeksjonsstart. Lokalt erythem, hevelse og smerte over det affiserte området er også typisk. Kronisk osteomyelitt er sjelden hos barn (Auh J, 2004).

-Voksne kan lettere utvikle kronisk osteomyelitt, vanligvis sekundært til åpne frakturer, spredning fra infiserte bløtdeler eller hematogent. Etter åpen fraktur kan infeksjon ses hos hele 27% (Pollak AN, 2010).

Klassifikasjon ved osteomyelitt

1. Etter klinisk forløp:

• Akutt osteomyelitt: Symptomer < 2 uker, ingen sekvesterdannelse
• Subakutt osteomyelitt: Langsom utvikling, ofte lokalisert (Brodie’s abscess)
• Kronisk osteomyelitt: Persisterende infeksjon > 6 uker, sekvester/involukrum, fistler

2. Etter smittevei:

• Hematogen
• Posttraumatisk
• Postoperativ / implantat-assosiert

Utredning av osteomyelitt

Laboratorieprøver: Forhøyet CRP, SR og leukocytose (neutrofili, men kan være normal ved kronisk forløp). Blodkulturer: positive hos ca. 50 % ved akutt hematogen infeksjon.

Mikrobiologisk diagnostikk: Biopsi fra benvev (før antibiotika) er gullstandard. Dyrkning og resistensbestemmelse. PCR ved mistanke om lavgradig infeksjon.

Bildediagnostikk

• Røntgen: normale tidlig, senere periostal reaksjon og sekvester.
• MR: mest sensitiv for tidlig påvisning (benmargsødem, abscess). Kan skille mellom bløtdelsskader/infeksjon og skjelettmanifestasjoner.
• CT: kartlegging av sekvester og kirurgisk planlegging. Ved infeksiøs spondylitt vil spondylodiskitt indikere bakteriell årsak, mens soppinfeksjon typisk involverer bare virvlene (Stangeland KW, 2022).
• Skjelettscintigrafi (sjelden) eller PET-CT: nyttig ved uklare tilfeller eller multifokal sykdom.

Behandling av osteomyelitt

Tidlig diagnose og behandling er avgjørende for å forebygge sekveler som benvevsdestruksjon og kronisk infeksjon. Ubehandlet osteomyelitt kan gi sepsis.

Antibiotikabehandling igangsettes etter mikrobiologisk diagnostikk, ofte i samarbeid med infeksjonsmedisiner. Ved manglende respons på antibiotika kan kirurgisk/ortopedisk behandling med debridement være nødvending.

Varighet: Totalt f eks 6 uker, hvorav 2–4 uker i.v., deretter peroral behandling ved klinisk bedring og normalisering av CRP. 
Ved kronisk osteomyelitt kan lengre behandling (opptil 3 måneder) være nødvendig.

Kirurgisk behandling

• Debridement: fjerning av nekrotisk vev og sekvester.
• Skylling og drenasje av abscesser.
• Stabilisering av frakturer (ekstern fiksasjon ved infiserte implantater).
• Beinrekonstruksjon ved store defekter (autograft, Ilizarov-teknikk).
• Ved proteseinfeksjon: vurder fjerning og senere reimplantasjon.

Støttebehandling. God ernæring og blodsukkerkontroll. Smertelindring og fysioterapi. Avlastning i akuttfase, deretter gradvis mobilisering. Behandling av predisponerende faktorer (diabetes, sirkulasjon, immunstatus).

Prognose ved osteomyelitt

Avhenger av tid til behandling, mikrobiologisk agens og kirurgisk adekvat revisjon.

Akutt osteomyelitt: God prognose ved tidlig behandling – >90 % helbredelse.
Kronisk osteomyelitt: 10–30 % residivrate til tross for adekvat behandling. Langvarig oppfølging anbefales med kliniske kontroller og CRP-målinger.

Norsk Legemiddelhåndbok (utgave 23.06.2023) anbefaler Empirisk antibiotika ved akutt osteomyelitt, inkl. spondylodiskitt: Kloksacillin 2 g x 4. Hos septiske pasienter og hos personer med særlig risiko for gramnegativ etiologi gis i tillegg gentamicin 6–7 mg/kg x 1, ev. cefotaksim 2 g x 3 i monoterapi.

Infeksjon i proteser og graft er beskrevet i et eget kapittel.

Mykobakterier/tuberkulose og revmatisk sykdom

Læringsmål REV 171.

Definisjon av Tbc-artritt

Tuberkuløs affeksjon av ledd og skjelett skyldes infeksjon med Mycobacterium tuberculosis og utgjør en form for ekstrapulmonal tuberkulose.
Den kan forekomme isolert eller sammen med aktiv pulmonal sykdom.

I Norge er tilstanden sjelden, men må mistenkes hos pasienter fra områder med høy forekomst av tuberkulose, ved langvarig monoartritt uten påvist bakterie, eller ved manglende respons på konvensjonell antibiotika.

Patogenese ved Tbc-artritt

Sykdommen oppstår oftest ved hematogen spredning fra primærfokus i lungene eller andre organer. Mykobakteriene etablerer seg i synovialhinnen eller epifysen og fører til en granulomatøs betennelse med dannelse av kaseøs nekrose. Ved spredning til benvev utvikles osteomyelitt, og ved affeksjon av ryggvirvler betegnes tilstanden som tuberkuløs spondylitt (Pott’s sykdom) (Percivall Pott, 1779).

Epidemiologi ved Tbc-artritt

Tuberkuløs artritt utgjør rundt 1–3 % av alle tilfeller av tuberkulose og 10–11 % av ekstrapulmonal tuberkulose. Sykdommen rammer oftest middelaldrende og eldre og har omtrent dobbel hyppighet hos kvinner sammenlignet med menn. Latent infeksjon kan være til stede i makrofager i årevis før den reaktiveres til aktiv sykdom.

Risikofaktorer for ny-infeksjon eller reaktivering inkluderer (Winthrop KL, 2018; Winthroipn KL, 2016):

• Opphav fra land med høy TB-forekomst.
• HIV-infeksjon eller annen immunsuppresjon.
  • Immunsuppresjon som ved bruk av høye doser kortikosteroider, biologiske legemidler eller JAK-hemmere.
• Kronisk nyresvikt
• Underernæring
• Tidligere tuberkulose
• Høy alder
• Bakenforliggende revmatisk sykdom
  • Risikoen for tuberkuløs artritt er firedoblet hos pasienter med  revmatoid artritt (Zafari P, 2020).

Symptomer/Kliniske manifestasjoner ved Tbc-artritt

Debuten er vanligvis snikende og kan vare i måneder før diagnosen stilles.
Symptomene skyldes vanligvis kronisk inflammasjon, ikke akutt purulent prosess som ved septisk artritt.

• Gradvis økende smerter, hevelse og stivhet i ett ledd.
• Nedsatt bevegelighet, ofte uten uttalt feber.
• Generelle symptomer som tretthet, nattesvette og vekttap kan forekomme.

Leddlokalisasjon:

• Hofte (omtrent 40 %)
• Kne (30 %)
• Columna (15 %)
• Sjeldnere: ankel, albue, håndledd

Ved tuberkuløs spondylitt (Pott’s sykdom) angripes en eller flere virvler, ofte thorakalt eller lumbalt. Dette kan føre til ryggsmerter, lokal ømhet, kyfose eller «gibbus» og nevrologiske utfall ved kompresjon av medulla spinalis.

Hos pasienter med aktiv tuberkulose kan det i sjeldne tilfeller oppstå reaktiv artritt (Poncets sykdom) uten påvisbare infeksiøs agens i de affiserte leddene. Disse pasientene har ofte polyartritt og hudsymptomer som erythema nodosum (Nyo MTL, 2018).

Undersøkelser/diagnostikk ved Tbc-artritt

Mistanken reises ved langvarig monoartritt uten bakterievekst, spesielt hos risikopasienter.
Diagnosen bekreftes ved påvisning av M. tuberculosis i leddvæske eller biopsi.

• Leddvæske: lav til moderat celletall (20 000–50 000), dominert av lymfocytter
  • Dyrkning/PCR for M. tuberculosis (lav sensitivitet, men spesifikk).
• Biopsi av synovialhinne eller benvev gir best diagnostisk utbytte.
• Røntgen: innsnevret leddspalte, osteopeni og erosjoner.
• MR: tidlig påvisning av synovitt, abscesser og benaffeksjon.

Tilleggstester: IGRA (interferon-gamma release assay) og tuberkulintest støtter diagnosen, men skiller ikke mellom aktiv og latent infeksjon.

Screening: Screening for tuberkulose bør gjøres hos alle pasienter som skal starte behandling med biologiske legemidler (bDMARDs) eller JAK-hemmere (tsDMARDs). Screening kan også vurderes før oppstart med konvensjonelle DMARDs (csDMARDs) og ved langvarig bruk av høye doser kortikosteroider (f.eks. prednisolon > 15 mg/dag i mer enn 4 uker) (Fragoulis GE , 2022).

Behandling av Tbc-artritt

Behandlingen følger vanlige tuberkuloseregimer i samarbeid med infeksjonsmedisiner eller lungespesialist.

Smittesporing og smittevern. I helseinstitusjoner er det viktig med tett samarbeid mellom behandlende helsepersonell, smittevernpersonell og tuberkulosekoordinator for raskest mulig å iverksette infeksjonsforebyggende tiltak. Det er viktig at pasienten og pårørende får god informasjon om hvorfor isolering iverksettes. Tvangstiltak er mulig, men vil svært sjelden være aktuelt (Folkehelseinstituttet 17.11.2022), Smittevernhåndboken og lokale metodebøker.

Litteratur: Picchianti-Diamanti A, 2025; Gardams & Lim.  2005

Litteratur

• Ifeany I, 2023
• Gran et al. Tidsskriftet 1993; 113: 518-4
• Horowitz DL, 2011
• Methws CJ, 2010
• Geirsson AJ, 2007
• Malaviya AN, 2003 (Tuberkuløs artritt)
• Hogan JI, 2017 (Tuberkuløs muskel-skjelett-affeksjon)
• Folkehelseinstituttet.no (Tuberkulose)
• Maffulli N, 2016 (Osteomyelitt)
• Hatzenbuehler J, 2011 (Osteomyelitt)