BARN MED REVMATISK SYKDOM. BARNEREVMATOLOGI (REV 053-062)

109 Behandling med antirevmatiske medikamenter for juvenile revmatiske sykdommer (REV 055)

Behandling med Medikamenter

√ėyvind Palm

L√¶ringsm√•l REV 055. Revmatologen skal ha kjennskap til de viktigste antirevmatiske legemidler hos barn og spesielle forhold ved legemiddelvalg og oppf√łlging av medisineringen hos barn.

Naturlig sykdomsforl√łp. Ubehandlet kan inflammatorisk revmatisk sykdom hos barn medf√łre kroniske smerter, store, varige leddskader, vekstforstyrrelser, tapt fysisk funksjon, uveitt med synstap og vedvarende tegn p√• systemsykdom med anemi, utmattelse, perikarditt og annen affeksjon av indre organer. F√łr en hadde effektive medikamenter mot den systemiske inflammasjonen var ogs√• utvikling av amyloidose et problem.

Spesielle forholdregler en behandler barnDet finnes mange medikamenter som brukes innenfor godkjent indikasjon mot revmatisk sykdom i barnealder. I tillegg gis Iblant medikamenter utenfor godkjent indikasjon. Det gjelder spesielt de mest sjeldne sykdommene og de med et uvanlig sykdomsforl√łp. Sykdomsdempende behandling best√•r av (DMARDs: Disease modyfing anti-rheumatic drugs), hvorav metotreksat er mest brukt. Blant biologiske legemidler (bDMARDs) er TNF-alfa hemmere ved artritt vanligst, mens anakinra brukes mot systemisk JIA. JAK-hemmere er (pr 2022) ikke godkjent brukt p√• barn (Kerrigan SA, I. B. McInnes, 2018). Klinikeren m√• kjenne til prinsippene for bruk av disse medikamentene hos barn med revmatisk sykdom. Behandlingen har v√¶rt revolusjonerende for barnas livskvalitet, funksjon og sykdommenes prognose, men er ikke uten risiko for alvorlige bivirkninger. Behandling med DMARDs skal derfor startes og f√łlges opp av spesialister med erfaring i barnerevmatologi.

Behandlingsm√•let er √• redusere smerte, funksjonstap, minimalisere bivirkninger og forhindre sykdomsprogresjon (Harris, Kessler, & Verbsky, 2013). Ved JIA kan behandlingsm√•let v√¶re √• oppn√• sykdomsremisjon etter definisjonen fra ACR: Klinisk inaktiv sykdom i minst 6 p√•f√łlgende m√•neder under medikasjon eller minst 12 p√•f√łlgende m√•neder uten medikamentell behandling (Lovell,Ruperto, Giannini, & Martini, 2013; Wallace, Giannini, Huang, Itert, & Ruperto, 2011). ACR definisjon p√• inaktiv sykdom er frav√¶r av artritt, feber, utslett, splenomegali eller generalisert lymfeknutesvulst relatert til JIA, ingen aktiv uveitt, normal SR eller CRP og ingen bildediagnostisk progresjon av skader.

Tabell. Oversikt over medikamenter som brukes mot juvenil inflammatoriske revmatiske sykdommer (tilpasset etter Onel KB, 2022).

Non-steroidale anti-inflammatoriske legemidler/(drugs) (NSAIDs) Ibuprofen, naproxen, tolmetin, indometacin, meloxicam, nabumeton, diclofenac, piroxicam, etodolac, celecoxib
Convensjonelle syntetiske ‚Äúdisease-modifying antirheumatic drugs‚ÄĚ (csDMARDS) Metotreksat, sulfasalazin, hydroxychloroquin, leflunomid, calcineurin hemmere (ciclosporin A, takrolimus)
Biologiske ‚Äúdisease-modifying antirheumatic drugs‚ÄĚ (bDMARDS) Tumor nekrose faktor hemmere (adalimumab, etanercept, infliximab, golimumab, certolizumab pegol); andre biologiske respons-hemmere (abatacept, tocilizumab, anakinra, canakinumab)
Glukokortikoider Oral, intraven√łs eller intraartikul√¶r: triamcinolone acetonide, triamcinolone hexacetonide

NSAIDs

Non-steroide anti-inflammatoriske medikamenter (NSAIDs) gir symptomlindring mot smerte og stivhet i ledd, men stanser ikke progresjon skader p√• ledd og organer. NSAIDs brukes derfor som supplerende medikasjon ved aktiv, progredierende inflammatoriske sykdom. Lavest mulig effektive dose benyttes (Giancane et al., 2016). Barnets vekt (i kg) m√• tas hensyn til i doseringen. Mest brukt er naproksen 10 -15 mg/kg/dag delt p√• to daglige doser daglig (= gjennomsnitt 7-20 mg/kg/dag, maksimalt = 1,000 mg/dag); ibuprofen, 30 ‚Äď 40 mg/kg/dag delt p√• 3 ‚Äď 4 doser daglig (maksimum = 2,400 mg/dag). Acetylsalisylsyre (ASA) anbefales ikke p√• grunn av risiko for Reyes syndrom. COX-2 hemmere (celecoxib) kan vurderes som alternativ ved alvorlig mage-tarm bivirkninger. Bivirkninger av NSAIDs er magesmerter, gastritt, mages√•r og trombocytopeni. Ved lang tids bruk kan nyrene ta skade (renal papill√¶r nekrose) (CK Taketomo, JH Hodding, DM Kraus. Pediatric & neonatal dosage handbook 2011). Kontroll av blodceller, lever- og nyrefunksjon gj√łres f√łr behandlingsstart og to ganger √•rlig i forl√łpet (Beukelman T, Patkar NM,  2011).

Kortikosteroider.

Intraartikul√¶re kortison-injeksjoner mot artritt kan redusere behov for systemisk behandling. Det er dessuten vist redusert risiko for senere vekstforstyrrelser i relasjon til leddet (Sherry DD, 2001). Triamcinolon hexacetonid (Lederspan) er mest brukt. Spesielt for sm√• barn er at injeksjonen gj√łres i narkose. Behandlingen er ansett som effektiv og sikker (Clearly A, 2003). Den vanligste bivirkningen er subkutan fettvevsatrofi p√• innstikksstedet, forbig√•ende √łkt appetitt og transistent Cushing-symptomer (Bloom BJ, 2011). Kortikosteroider gitt som systemisk behandling som prednisolon tabletter eller metyl-prednisolon infusjon er potente medikamenter mot inflammasjon. Imidlertid medf√łrer de over tid betydelige, doseavhengige bivirkninger som har redusert brukes betydelig de senere √•r. Ved JIA inng√•r ikke kortikosteroider i ACR retningslinjene for behandling, utenom for systemiske inflammatoriske manifestasjoner (Beukelman T, Patkar NM,  2011). Bivirkninger omfatter vekt√łkning, redusert vekst, osteoporose, akne og binyrebarksuppresjon.

csDMARDs

csDMARDs reduserer sykdomsprogresjonen ved juvenil artritt og de fleste systemiske bindevevssykdommer, vaskulitt og autoinflammatoriske sykdommer. Skader p√• ledd og indre organer kan dermed forebygges. Effekten av csDMARDs kommer imidlertid ikke f√łr etter uker- m√•neder, slik at behandling med andre medikamenter (deriblant kortikosteroider) kan v√¶re n√łdvendig i mellomtiden. Ved artritt er metotreksat mest brukt og foretrekkes fremfor leflunomid, sulfasalazin og hydroksyklorokin (Onel KB, 2022). Systemiske bindevevssykdommer og vaskulitt behandles ofte med andre DMARDs slik som hydroksyklorokin, azathioprin, mykofenolat eller cyklofosfamid. Andre csDMARDs som brukes sjeldnere og delvis utenfor godkjent indikasjon er takrolimus og (en sjelden gang) thalidomid.

Biologiske legemidler

For barn med de mest alvorlige sykdomsformene har biologiske legemidler v√¶rt en revolusjon som i stor grad har endret sykdomsforl√łpet og prognosen. Men ogs√• mildere sykdomsformer som har respondert utilstrekkelig p√• DMARDs kan ha god effekt. De ulike sykdomsgruppene responderer ulikt p√• de forskjellige medikamentene. Mot artritt er TNF-hemmere mest brukt, oftest etanercept, adalimumab eller infliksimab. Abatacept er en annen type biologisk behandling som hemmer T-celler. Abatacept brukes ofte n√•r TNF-hemmere ikke kan benyttes. Interleukin-1 (IL-1) hemmere som anakinra og canakinumab brukes ved systemisk JIA n√•r det foreligger betydelige systemiske symptomer som feber og d√•rlig prognose. IL-1 hemmere har redusert behovet for kortikosteroider betydelig for denne sykdomsgruppen. Anakinra skal ikke kombineres med TNF-hemmere p√• grunn av risiko for leukopeni. Tocilizumab hemmer IL-6 og brukes mot systemisk JIA og polyartikul√¶r JIA (hos to √•r eller eldre pasienter) som ikke har hatt tilstrekkelig effekt av kortikosteroider, DMARDs eller anakinra (Frampton JE, 2013). Tocilizumab kan √łkte lipider i blodet, slik at disse b√łr kontrolleres under behandlingen. Rituksimab hemmer B-celler og den relaterte inflammatoriske kaskaden ved systemisk inflammasjon. Rituksimab kan brukes ved JIA n√•r behandling med DMARDs og annen biologisk behandling (TNF-hemmer, abatacept, IL-1 hemmer, IL-6 hemmer) ikke f√łrer frem. Rituksimab brukes ogs√• ved enkelte systemiske bindevevssykdommer og vaskulitt. Blant bivirkninger av biologisk behandling er √łkt forekomst av infeksjoner, inklusiv opportunistiske infeksjoner som pneumocystis og reaktivering av tbc og hepatitt B. Levende vaksiner skal ikke benyttes under behandlingen. En m√• ogs√• ta h√łyde for redusert respons p√• andre vaksiner (gjelder mest rituksimab). Litteratur: Taketomo et al, 2017. Onel KB, 2022

Ikke-medikamentell behandling av revmatiske sykdommer hos barn.

Behandling og oppf√łlging av barn med revmatisk sykdom involverer mange faggrupper (tverrfaglig behandling) som supplerer fra egne synsvinkler. Til sammen skal en slik multidisiplin√¶r tiln√¶rming gi et best mulig behandlingsresultat i henhold til m√•lsettingen. Behandlingsteamet utgj√łres ofte av spesielt trente sykepleiere, fysioterapeuter, ergoterapeuter, sosionomer og barnepsykologer (Giancane et al., 2016; Ostring & Singh-Grewal, 2013). Kirurgisk behandling (barne-ortoped) er blitt mye sjeldnere etter innf√łring av de nyere medikamentene, men er fortsatt n√łdvendig hos enkelte.

Revmakirurgi

Revmakirurgi kan omfatte synovektomi, mobilisering av kontrakturer, kirurgi ved vekstforstyrrelser og protesekirurgi/artroplastikk. Behovet for inngrepene er imidlertid blitt mindre etter innf√łring av mer effektiv medikamentell behandling. Spesielt gjelder dette for synovektomi og mobilisering av kontrakturer, mens protesekirurgi for destruerte ledd kan tilf√łre markert bedring av fysisk funksjon, smertelindring og livskvalitet (Clein C, 2023).

Litteratur

Clein C, 2023 (revmakirurgi)

Onel KB, 2022 (ACR retningslinjer)

Jessica L. Jacobson, PharmD, www.jpedhc.orgSeptember/October 2018

License

Icon for the Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by √ėyvind Palm is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License, except where otherwise noted.

Share This Book