Naturlig sykdomsforløp. Ubehandlet inflammatorisk revmatisk sykdom hos barn kan føre til alvorlige konsekvenser, som kroniske smerter, varige leddskader, vekstforstyrrelser, tap av fysisk funksjon, uveitt med synstap og vedvarende tegn på systemsykdom med anemi, utmattelse, perikarditt og annen affeksjon av indre organer. Før effektive medikamenter mot systemiske inflammasjonen var tilgjengelige, var også utvikling av amyloidose et problem.

Spesielle forhold ved behandling av barn: Det finnes mange medikamenter som brukes innenfor godkjent indikasjon mot revmatisk sykdom hos barn. I noen tilfeller, spesielt ved sjeldne sykdommer eller uvanlig sykdomsforløp, kan det være nødvendig å gi medikamenter utenfor godkjent indikasjon. Sykdomsdempende behandling består av (DMARDs: Disease-modifyng antirheumatic drugs), hvorav metotreksat er mest brukt. Blant biologiske legemidler (bDMARDs) er TNF-alfa hemmere ved artritt vanligst, mens anakinra brukes mot systemisk JIA. Også JAK-hemmere kan brukes i noen tilfeller av JIA (Kerrigan SA, I. B. McInnes, 2018). Klinikeren må kjenne til prinsippene for bruk av disse medikamentene hos barn med revmatisk sykdom.

Behandling med DMARDs har revolusjonert livskvaliteten, funksjonen og prognosen for barn med revmatisk sykdom, men det er viktig å være oppmerksom på risikoen for alvorlige bivirkninger. Derfor skal behandling med DMARDs alltid initieres og følges opp av spesialister med erfaring innen barnerevmatologi.

Behandlingsmålet er å redusere smerte, funksjonstap og bivirkninger, samt å forhindre sykdomsprogresjon (Harris, Kessler, & Verbsky, 2013). Ved JIA kan behandlingsmålet være å oppnå sykdomsremisjon definert som klinisk inaktiv sykdom i minst seks måneder med medisinering eller minst 12 måneder uten medisinering.(Lovell,Ruperto, Giannini, & Martini, 2013; Wallace, Giannini, Huang, Itert, & Ruperto, 2011). ACR (American College of Rheumatology) definisjon på inaktiv sykdom er fravær av artritt, feber, utslett, splenomegali eller generalisert lymfeknutesvulst relatert til JIA, ingen aktiv uveitt, normal SR eller CRP og ingen bildediagnostisk progresjon av skader.

Tabell. Oversikt over medikamenter som brukes mot juvenil inflammatoriske revmatiske sykdommer (tilpasset etter Onel KB, 2022).

NSAIDs. 

Non-steroide anti-inflammatoriske medikamenter (NSAIDs) gir symptomlindring mot smerte og stivhet i ledd, men stanser ikke progresjon skader på ledd og organer. NSAIDs brukes derfor som supplerende medikasjon ved aktiv, progredierende inflammatoriske sykdom. Lavest mulig effektive dose benyttes (Giancane et al., 2016), og barnets vekt (i kg) må tas i betraktning ved dosering. Mest brukt er naproksen 10 -15 mg/kg/dag delt på to daglige doser daglig (= gjennomsnitt 7-20 mg/kg/dag, maksimalt = 1,000 mg/dag); ibuprofen, 30 – 40 mg/kg/dag delt på 3 – 4 doser daglig (maksimum = 2,400 mg/dag). Acetylsalisylsyre (ASA) anbefales ikke på grunn av risiko for Reyes syndrom. COX-2 hemmere (celecoxib) kan vurderes som alternativ ved alvorlig mage-tarm bivirkninger.

Vanlige bivirkninger av NSAIDs er magesmerter, gastritt, magesår og trombocytopeni. Langvarig bruk kan også skade nyrene (renal papillær nekrose) (CK Taketomo, JH Hodding, DM Kraus. Pediatric & neonatal dosage handbook 2011). Det er viktig å kontrollere blodceller, lever- og nyrefunksjon før behandlingsstart og to ganger årlig under behandling (Beukelman T, Patkar NM,  2011).

Kortikosteroider

Intraartikulære kortisoninjeksjoner mot artritt kan redusere behovet for systemisk behandling og er vist å redusere risikoen for senere vekstforstyrrelser i det aktuelle leddet (Sherry DD, 2001). Triamcinolon hexacetonid (Lederspan) er det mest brukte kortikosteroidet for dette formålet. Hos små barn utføres injeksjonen vanligvis i narkose. Behandlingen anses som effektiv og trygg, men den vanligste bivirkningen er subkutan fettvevsatrofi på innstikkstedet, forbigående økt appetitt og forbigående symptomer på Cushings syndrom (Clearly A, 2003; Bloom BJ, 2011).

Systemiske kortikosteroider, som prednisolon tabletter eller metyl-prednisolon infusjon, er potente medikamenter mot inflammasjon. Imidlertid kan de over tid gi betydelige, doseavhengige bivirkninger som vektøkning, redusert vekst, osteoporose, akne og binyrebarksuppresjon. Bruken av systemiske kortikosteroider har derfor blitt redusert de senere årene. Ved JIA er ikke kortikosteroider inkludert i ACR retningslinjene for behandling, unntatt for systemiske inflammatoriske manifestasjoner (Beukelman T, Patkar NM,  2011).

Konvensjonelle DMARDs (csDMARDs)

csDMARDs reduserer sykdomsprogresjonen ved juvenil artritt og de fleste systemiske bindevevssykdommer, vaskulitt og autoinflammatoriske sykdommer, og kan dermed forebygge skader på ledd og indre organer. Effekten av csDMARDs kommer imidlertid ikke før etter uker til måneder, slik at behandling med andre medikamenter (som kortikosteroider) kan være nødvendig i mellomtiden.

Ved artritt er metotreksat det mest brukte og foretrekkes fremfor leflunomid, sulfasalazin og hydroksyklorokin (Onel KB, 2022). Systemiske bindevevssykdommer og vaskulitt behandles ofte med andre DMARDs som hydroksyklorokin, azathioprin, mykofenolat eller cyklofosfamid. Andre csDMARDs som brukes sjeldnere og delvis utenfor godkjent indikasjon er takrolimus og (i sjeldne tilfeller) thalidomid.

Biologiske legemidler

Biologiske legemidler (bDMARDs) har revolusjonert behandlingen av de mest alvorlige revmatiske sykdommene hos barn og har i stor grad endret sykdomsforløpet og prognosen. Også mildere sykdomsformer som ikke har respondert tilfredsstillende på DMARDs kan ha god effekt av bDMARDs. Ulike sykdomsgrupper responderer ulikt på de forskjellige biologiske legemidlene.

Mot artritt er TNF-hemmere mest brukt, vanligvis etanercept, adalimumab eller infliksimab. Abatacept er en annen type biologisk behandling som hemmer T-celler og brukes ofte når TNF-hemmere ikke kan brukes. Interleukin-1 (IL-1)-hemmere som anakinra og canakinumab brukes ved systemisk JIA med betydelige systemiske symptomer og dårlig prognose. IL-1-hemmere har redusert behovet for kortikosteroider betraktelig for denne pasientgruppen. Anakinra skal ikke kombineres med TNF-hemmere på grunn av risikoen for leukopeni (lavt antall hvite blodceller).

Tocilizumab hemmer IL-6 og brukes mot systemisk JIA og polyartikulær JIA hos pasienter som er to år eller eldre og ikke har hatt tilstrekkelig effekt av kortikosteroider, DMARDs eller anakinra (Frampton JE, 2013). Tocilizumab kan økte lipidnivået i blodet, slik at disse bør kontrolleres under behandlingen.

Rituksimab hemmer B-celler og brukes ved JIA når behandling med DMARDs og annen biologisk behandling (TNF-hemmere, abatacept, IL-1-hemmere, IL-6-hemmere) ikke gir tilstrekkelig effekt. Rituksimab brukes også ved enkelte systemiske bindevevssykdommer og vaskulitt.

Bivirkninger av biologisk behandling inkluderer økt risiko for infeksjoner, inkludert opportunistiske infeksjoner som pneumocystis og reaktivering av tuberkulose og hepatitt B. Levende vaksiner skal ikke gis under behandlingen, og man må også ta høyde for redusert respons på andre vaksiner (spesielt med rituksimab). Litteratur: Taketomo et al, 2017. Onel KB, 2022

Ikke-medikamentell behandling av revmatiske sykdommer hos barn.

Behandling og oppfølging av barn med revmatisk sykdom involverer ofte et tverrfaglig team bestående av spesialtrente sykepleiere, fysioterapeuter, ergoterapeuter, sosionomer og barnepsykologer. Målet er å gi et best mulig behandlingsresultat gjennom en helhetlig tilnærming (Giancane et al., 2016; Ostring & Singh-Grewal, 2013). Kirurgisk behandling (barne-ortoped) er blitt mye sjeldnere etter innføring av de nyere medikamentene, men er fortsatt nødvendig hos enkelte.

Revmakirurgi

Revmakirurgi kan omfatte synovektomi (fjerning av betent leddhinne), mobilisering av kontrakturer, kirurgi ved vekstforstyrrelser og protesekirurgi/artroplastikk. Behovet for inngrepene har imidlertid blitt redusert etter innføringen av mer effektiv medikamentell behandling. Synovektomi og mobilisering av kontrakturer er mindre vanlig, mens protesekirurgi for ødelagte ledd fortsatt kan gi betydelig bedring av fysisk funksjon, smertelindring og livskvalitet. (Clein C, 2023).

Litteratur

Clein C, 2023 (revmakirurgi)

Onel KB, 2022 (ACR retningslinjer)

Jessica L. Jacobson, PharmD, www.jpedhc.orgSeptember/October 2018