211 SAPHO syndromet, (Synovitt – Akne- Pustulose – Hyperostose – Osteomyelitt). (REV 006, REV 080)

ICD-10: M86.3

Definisjon

SAPHO syndromet er en sjelden, inflammatorisk tilstand som rammer ledd, brystbein og hud. Forkortelsen SAPHO står for synovitt – akne, pustulose, hyperostose og osteomyelitt. Sykdommen tilhører en gruppe sykdommer som omfatter psoriasis med pustulose (PPPP) og pustulosis palmoplantaris. Disse har kliniske og røntgenologiske likhetstrekk, med en kombinasjon av hud- og ledd/skjelettforandringer. Det er omdiskutert hvorvidt tilstandene er ulike uttrykk for samme sykdom (Freitas E, 2020).

Historie

SAPHO ble først beskrevet av Chamot et al. i 1987.

Etiologi og Patogenese

Årsakene til sykdommen er ukjente, og det er ingen sikker assosiasjon til HLA-B27, unntatt tilfeller med spondyloartritt. Det er uklart om SAPHO er en undergruppe av psoriasisartritt eller en egen sykdom, men mest sannsynlig er det en autoimmun reaksjon utløst av infeksjoner eller antigener hos genetisk disponerte individet (Assmann G, 2011).

Forekomst

SAPHO regnes som en sjelden sykdom, men en estimert prevalens på 1 per 10 000 blant kaukasiere (McPhillips A, 2010). Flere undergrupper eller relaterte tilstander kan debutere i alle aldre, men den klassiske formen debuterer oftest i 30-50-årsalderen og noe hyppigere hos kvinner.

Symptomer

Sykdommen kjennetegnes av manifestasjoner fra hud, ledd og skjelett.

• Skjelett-manifestasjoner i form av osteitt og hyperostose, ledd-forandringer med synovitt, og entesopati er typisk.
• Smerter og lesjoner er ofte lokalisert til anteriore delen av brystkassen.
• Hud. Et pustuløst utslett på håndflatene og fotsålene.
• I sjeldne tilfeller kan komplikasjoner som avklemming av v. subclavia, trombose av v. iliaca og vena cava superior sees.
• Noen får feber.

Undersøkelser

Diagnosen av SAPHO syndromet kan være vanskelig, da symptomene kan ligne på symptomer på andre tilstander.

Anamnesen kan avdekke typiske symptomer (se ovenfor) med hudlesjoner som psoriasis, pustulose og akne. Ledd- og skjelettsmerter er også en del av syndromet.

Klinisk vurdering

–Hud. Hudforandringer omfatter palmoplantar pustulose (PPP) og alvorlig akne som acne conglobata, acne fulminans eller hidradenitis suppurativa. Kvinner utvikler oftere PPP, mens menn får alvorlig akne. Pyoderma gangrenosum er en sjeldnere manifestasjon og ulike former for psoriasis forekommer også. Hudforandringer forutgår artritt i 50% av tilfellene.

-Artritt. Osteo-artikulære manifestasjoner er osteitt, hyperostose, synovitt, non-erosiv artritt i større ledd og entesopati. Thoraksveggen, og det aksiale skjelettet angriper hos > 90%, perifere ledd hos en av tre. Sternokostale ledd og sternoklavikulære ledd angripes vanligst, men artritt i iliosakralledd (unilateralt), hofter, knær og ankler forekommer også (Rukavina A, 2015). Destruksjon og sammenfall av virvler er uvanlig blant voksne, men ikke uvanlig hos barn med CRMO.

Laboratorieprøver. Det finnes ingen spesifikke laboratorieprøver for SAPHO-syndromet. SR og CRP kan være normale eller forhøyet. Mild leukocytose og lett anemi forekommer. Antistoff som anti-CCP og ANA forventes å være normale.

Bildediagnostikk. Røntgen eller CT-bilder kan vise fortykket skjelett, sklerose og osteolyse, periostal reaksjon eller enteser med ny benformasjon i senefester. MR kan vise ødem ved inflammasjon og tegn til inflammasjon også i de periartikulære bløtdelene.

Diagnosen

Diagnosen stilles på det kliniske bildet. Røntgen, CT eller MR vil vise osteolyse og hyperostose. MR kan evt. vise beninfarkter. Det er foreslått flere sett diagnostiske kriterier, men ingen er tilstrekkelig evaluert (Rukavina I, 2015).

Subgrupper av SAPHO

Undergruppe 1; Ben- og leddsymptomer ved akne og hidradenitt

Særlig yngre personer med alvorlig akne. Nesten alle har artralgier, 1/3 har artritt. Oftest knær, ankler, hofter og lenderygg. Mange har myalgi, under 10 % har myositt. Hos noen få kommer det forandringer i ben og benhinner. Ingen økt dødelighet. Begrenset sykdomsvarighet. Behandles med NSAIDs. Hidradenitis suppurativa er en kronisk inflammatorisk sykdom kjennetegnet av residiverende ømme knuter og abscesser i armhulene og lyskene.

Undergruppe 2; Ben- og leddsymptomer ved palmoplantar pustulose (Pustuløs artroosteitt)

Pustulose arter seg som gulaktige blemmer i håndflater og/eller fotsåler. Revmatiske plager oftest i fremre brystvegg og rygg med hevelse og etter hvert forbening. Noen har artritt bl.a. i manubrio-sternal- og sterno-klavikularledd. NSAIDs.

Undergruppe 3. Sterno-kosto-klavikulær hyperostose

Det skjer en forbening mellom kragebenet og de to øverste ribbenene, evt. også i columna. Det kan utvikles betydelig hevelse som kjennes svært hard. Lokaliseres til mediale 2/3 av clavicula. Hodebunnsdermatitt rapportert. Diagnosen stilles på røntgen. NSAIDs.

Undergruppe 4. Kronisk tilbakevendende multifokal osteomyelitt (CRMO)

Det er omdiskutert om CRMO er SAPHO i barnealder eller en annen tilstand. Begynner gjerne i barnealderen og blir ofte feiltolket som infeksjon. Oftest i lange rørknokler samt bekken. Det kommer rødhet, varme, hevelse og noe feber. Begrenset varighet, residiverende, multifokal. NSAIDs. Diagnose ved røntgen eller CT-undersøkelse. Litteratur: Johnsson A, 2015. Noen velger å klassifisere CRMO som en autoinflammatorisk sykdom (inflammasjon uten tilstedeværelse av autoreaktive T-celler eller auto-antistoffer). Hit hører sykdommer som Cherubisme (debutalder 2-5 år, benet hevelse av kjeveben, radiologiske cystiske lesjoner) og Majeeds syndrom (debutalder 0-2 år, CRMO, anemi og dermatose – oftest som Sweets syndrom). Histologisk er CRMO og SAPHO like (Monsour PA, 2010). Vennligst les mer om CRMO i kapitlet om autoinflammatoriske sykdommer.

Undergruppe 5. Overgangsformer

Differensialdiagnoser

SAPHO syndrom er en eksklusjons-diagnose. Andre, lignende sykdommer må utelukkes.

Voksne og barn: 

• Osteomyelitt: Infeksjon i skjelettet som kan gi smerter, hevelse og feber, som kan ligne på de inflammatoriske benforandringene ved SAPHO.
• Osteosarkom: Kreft i skjelettet som kan gi smerter, hevelse og feber, og som noen ganger kan ligne på de benigne benforandringene ved SAPHO.
• Metastaser: Spredning av kreft til skjelettet kan gi smerter og hevelse, som kan ligne på de benigne benforandringene ved SAPHO.
• Pagets sykdom: forårsaker unormal benvekst og kan gi smerter og deformiteter, som noen ganger kan ligne på de benigne benforandringene ved SAPHO.
• Psoriasisartritt; Involvere ledd, hud og negler, men har ofte et annet mønster av leddbetennelse og hudforandringer enn SAPHO.
• Reaktiv artritt: Oppstår etter en infeksjon og gi leddbetennelse, hudutslett og øyebetennelse, som kan ligne på SAPHO.
• Svulster i ben eller ledd kan gi smerter og hevelse.
• Sweets syndrom: Feber, hudutslett og økt antall hvite blodceller og kan noen ganger være assosiert med leddbetennelse, som kan ligne på SAPHO.
• Tietzes syndrom forårsaker inflammasjon i brusken som forbinder ribbeina til brystbenet, og kan gi smerter i brystet som kan ligne på noen av manifestasjonene ved SAPHO.

Barn: 

• DIRA (autoinflammatoriske sykdommer): Dette er en autoinflammatorisk sykdom som kan gi feber, hudutslett og benbetennelse, som kan ligne på SAPHO. DIRA skiller seg fra SAPHO ved å debutere i tidlig spedbarnsalder og ved å ha et mer alvorlig forløp.
• Ewing sarkom: en type kreft som rammer benet og kan gi smerter, hevelse og feber, som kan ligne på SAPHO. Ewing sarkom kan vanligvis skilles fra SAPHO ved hjelp av bildediagnostikk og vevsbiopsi.
• Histiocytose; en gruppe lidelser som kjennetegnes av unormal vekst av histiocytter (en type immuncelle), og som kan gi benforandringer og hudutslett, som kan ligne på SAPHO. Histiocytose kan involvere flere organer i tillegg til ben og hud, og diagnosen stilles ved hjelp av vevsbiopsi.

Behandling

Behandlingen av SAPHO-syndromet er rettet mot å lindre smerter, redusere inflammasjon og forbedre funksjon. Det finnes ingen kurativ behandling, og behandlingen skreddersys til den enkelte pasients symptomer og sykdomsaktivitet.

Medikamentell behandling:

NSAIDs: Ofte førstevalg for å redusere smerte og inflammasjon.

Kortikosteroider. Ved tegn til inflammasjon og betydelige smerter er Prednisolon 10-20 mg i en begrenset periode aktuelt. Lokale injeksjoner kan også brukes.

csDMARDs. Metotreksat eller sulfasalazin kan brukes ved vedvarende eller erosiv sykdom.

Biologiske legemidler (bDMARDs): TNF-alfa hemmere (f.eks. infliksimab, etanercept, adalimumab) brukes i ellers terapiresistente tilfeller. Ustekinumab har også vist effekt. I sjeldne tilfeller brukes bisfosfonater, IL-1 hemmer (anakinra) eller IL-17 hemmer (Cheng W, 2022).

Hudbehandling: Topikale eller systemiske midler kan brukes for å behandle hudmanifestasjonene. Lysbehandling.

Oppfølging. Behandlingen er ofte langvarig og krever regelmessig oppfølging.

Retningslinjer

Winter EM, 2024 (Ekspert konsensus for behandling av steril osteomyelitt hos voksne)

Litteratur

Przepiera-Będzak H, 2021

Rukavina I, 2015

Firinu D, 2016

Gran, JT Tidsskriftet 1993; 113: 1579-80 og 1852-3