SAPHO syndromet, (Synovitt – Akne- Pustulose – Hyperostose – Osteomyelitt). (REV 006, REV 080)

Jan Tore Gran; Øyvind Palm

ANDRE SYKDOMMER (REV 063-REV 077)

246 SAPHO syndromet, (Synovitt – Akne- Pustulose – Hyperostose – Osteomyelitt). (REV 006, REV 080)

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Kjennetegn på SAPHO

Smertefull hevelse i skjelettet, ofte i fremre thoraks og det aksial skjelettet.

Pustulose i huden.

Klinisk og bildediagnostisk diagnose.

Læringsmål REV 006. Revmatologen skal ha god kunnskap om epidemiologi, genetikk, patogenese, sykdomsmanifestasjoner, kliniske uttrykksformer, naturlig forløp, potensielle komplikasjoner og prognose for RA, psoriasisartritt, aksial og perifer spondylartritt, herunder ankyloserende spondylitt.

Læringsmål REV 080. Revmatologen skal ha kunnskap om diagnostikk og behandling av hudmanifestasjoner ved revmatiske sykdommer, herunder legemiddelreaksjoner, maligne sykdommer, psoriasis og erythema nodosum.

ICD-10: M86.3

Definisjon

Song X, Sun W, Meng Z, Gong L, Tan J, Jia Q, Yu C, Yu T - Experimental and therapeutic medicine (2014). CC BY 3.0 — En 42 år gammel mann med pustulær psoriasis i håndflater de siste to måneder. Artritt påvist i venstre sternoclavicular-ledd. Hud-manifestasjoner ved SAPHO syndrom.

SAPHO: Synovitt – Akne- Pustulose – Hyperostose – Osteomyelitt. En gruppe sykdommer som likner hverandre klinisk og røntgenologisk ved en kombinasjon av hud og ledd/skjelett forandringer. Tilstanden har gjennom flere ti-år hatt ulike navn med varierende definisjon. Foto: Song X, Sun W, Meng Z, Gong L, Tan J, Jia Q, Yu C, Yu T – Experimental and therapeutic medicine (2014). CC BY 3.0

Historie

SAPHO ble først beskrevet av Chamot et al. i 1987.

Etiologi og Patogenese

Sykdomsårsakene er ukjente. Ingen sikker assosiasjon til HLA-B27, utenom i tilfeller assosiert med spondyloartritt. Det diskuteres om SAPHO er en undergruppe av psoriasisartritt eller en egen sykdom. Mest sannsynlig er SAPHO en autoimmun reaksjon trigget av infeksjoner/antigener hos genetisk disponerte individer (Assmann G, 2011).

Forekomst

SAPHO regnes som en sjelden sykdom. Estimert prevalens blant kaukasiere er 1/10.000 (McPhillips A, 2010). Det er flere undergrupper eller relaterte tilstander (se nedenfor) som kan debutere i alle aldre. Den klassiske formen debuterer oftest i 30-50 års alder og noe hyppigere blant kvinner.

Symptomer

Matzaroglou Ch, Velissaris D, Karageorgos A, Marangos M, Panagiotopoulos E, Karanikolas M - The open orthopaedics journal (2009). CC BY -NC 3.0 — 44 år gammel kvinne som 6 år hadde skjelettsmerter i kjeven. Skjelettscintigrafi avdekket patologisk sklerose i høyre kjeve, fremre thoraks-vegg, venstre os pubis og ve femur (bildet).

Manifestasjoner fra hud, ledd og skjelett dominerer. Skjelett-manifestasjoner i form av osteitt og hyperostose, ledd-forandringer med synovitt, og entesopati er typisk. Lesjonene er ofte lokalisert til anteriore delen av brystkassen. I sjeldne tilfeller kan komplikasjoner som avklemming av v. subclavia, trombose av v. iliaca og vena cava superior sees. Noen får feber. Foto: Matzaroglou Ch, Velissaris D, Karageorgos A, Marangos M, Panagiotopoulos E, Karanikolas M – The open orthopaedics journal (2009). CC BY -NC 3.0

Undersøkelser

Anamnesen kan avdekke typiske symptomer (se ovenfor) med hudlesjoner som psoriasis, pustulose og akne. Ledd- og skjelettsmerter er også en del av syndromet.

Klinisk vurdering

–Hud. Hudforandringer omfatter palmoplantar pustulose (PPP) og alvorlig akne som acne conglobata, acne fulminans eller hidradenitis suppurativa. Kvinner utvikler oftere PPP, mens menn får alvorlig akne. Pyoderma gangrenosum er en sjeldnere manifestasjon og ulike former for psoriasis forekommer også. Hudforandringer forutgår artritt i 50% av tilfellene.

-Artritt. Osteo-artikulære manifestasjoner er osteitt, hyperostose, synovitt, non-erosiv artritt i større ledd og entesopati. Thoraksveggen, og det aksiale skjelettet angriper hos > 90%, perifere ledd hos en av tre. Sternokostale ledd og sternoklavikulære ledd angripes vanligst, men artritt i iliosakralledd (unilateralt), hofter, knær og ankler forekommer også (Rukavina A, 2015). Destruksjon og sammenfall av virvler er uvanlig blant voksne, men ikke uvanlig hos barn med CRMO.

Laboratorieprøver. Ingen spesielle tester. SR og CRP kan være normale eller forhøyet. Mild leukocytose og lett anemi forekommer. Antistoff som anti-CCP og ANA forventes å være normale.

Bildediagnostikk. Røntgen eller CT-bilder kan vise fortykket skjelett, sklerose og osteolyse, periostal reaksjon eller enteser med ny benformasjon i senefester. MR kan vise ødem ved inflammasjon og tegn til inflammasjon også i de periartikulære bløtdelene.

Diagnosen

Diagnosen stilles på det kliniske bildet. Røntgen, CT eller MR vil vise osteolyse og hyperostose. MR kan evt. vise beninfarkter. Det er foreslått flere sett diagnostiske kriterier, men ingen er tilstrekkelig evaluert (Rukavina I, 2015).

Subgrupper av SAPHO

Undergruppe 1; Ben- og leddsymptomer ved akne og hidradenitt

Særlig yngre personer med alvorlig akne. Nesten alle har artralgier, 1/3 har artritt. Oftest knær, ankler, hofter og lenderygg. Mange har myalgi, under 10 % har myositt. Hos noen få kommer det forandringer i ben og benhinner. Ingen økt dødelighet. Begrenset sykdomsvarighet. Behandles med NSAIDs. Hidradenitis suppurativa er en kronisk inflammatorisk sykdom kjennetegnet av residiverende ømme knuter og abscesser i armhulene og lyskene.

Undergruppe 2; Ben- og leddsymptomer ved palmoplantar pustulose (Pustuløs artroosteitt)

Pustulose arter seg som gulaktige blemmer i håndflater og/eller fotsåler. Revmatiske plager oftest i fremre brystvegg og rygg med hevelse og etter hvert forbening. Noen har artritt bl.a. i manubrio-sternal- og sterno-klavikularledd. NSAIDs.

Undergruppe 3. Sterno-kosto-klavikulær hyperostose

Det skjer en forbening mellom kragebenet og de to øverste ribbenene, evt. også i columna. Det kan utvikles betydelig hevelse som kjennes svært hard. Lokaliseres til mediale 2/3 av clavicula. Hodebunnsdermatitt rapportert. Diagnosen stilles på røntgen. NSAIDs.

Undergruppe 4. Kronisk tilbakevendende multifokal osteomyelitt (CRMO)

Det er omdiskutert om CRMO er SAPHO i barnealder eller en annen tilstand. Begynner gjerne i barnealderen og blir ofte feiltolket som infeksjon. Oftest i lange rørknokler samt bekken. Det kommer rødhet, varme, hevelse og noe feber. Begrenset varighet, residiverende, multifokal. NSAIDs. Diagnose ved røntgen eller CT-undersøkelse. Litteratur: Johnsson A, 2015. Noen velger å klassifisere CRMO som en autoinflammatorisk sykdom (inflammasjon uten tilstedeværelse av autoreaktive T-celler eller auto-antistoffer). Hit hører sykdommer som Cherubisme (debutalder 2-5 år, benet hevelse av kjeveben, radiologiske cystiske lesjoner) og Majeeds syndrom (debutalder 0-2 år, CRMO, anemi og dermatose – oftest som Sweets syndrom). Histologisk er CRMO og SAPHO like (Monsour PA, 2010). Vennligst les mer om CRMO i kapitlet om autoinflammatoriske sykdommer.

Undergruppe 5. Overgangsformer

Differensialdiagnoser

SAPHO syndrom er en eksklusjons-diagnose. Andre, lignende sykdommer må utelukkes.

Voksne og barn: Osteomyelitt, lymfom, osteosarkom, metastaser, psoriasisartritt, Pagets sykdom, Tietzes syndrom, Sweets syndrom.

Barn: DIRA (autoinflammatoriske sykdommer), Ewing sarkom, histiocytose

Behandling

NSAIDs er første-valget ved begrenset sykdom. Ved tegn til inflammasjon og betydelige smerter er Prednisolon 10-20mg i en begrenset periode aktuelt. Metotreksat og TNF-alfa hemmere brukes i ellers terapiresistente tilfeller. Ustekinumab har også effekt. I sjeldne tilfeller brukes bisfosfonater, IL-1 hemmer (anakinra) eller IL-17 hemmer.