BARN MED REVMATISK SYKDOM. BARNEREVMATOLOGI (REV 053-062)

110 Differensialdiagnoser ved Revmatisk sykdom hos barn (REV 056)

Øyvind Palm

Læringsmål REV 056 Revmatologen skal ha god kunnskap om de viktigste differensialdiagnostiske overveielser ved revmatisk sykdom hos barn i ulike aldre.

Revmatologer må ha god kunnskap om differensialdiagnoser ved revmatisk sykdom hos barn, da tidlig og korrekt diagnose er avgjørende for å sikre optimal behandling og forhindre langvarige komplikasjoner. Barnerevmatiske sykdommer kan ha et bredt spekter av symptomer som overlapper med andre tilstander, og det er derfor viktig å kunne skille mellom ulike diagnoser for å iverksette riktig behandling. Feildiagnostisering kan føre til forsinket behandling og potensielt alvorlige konsekvenser for barnets helse og utvikling. Kunnskap om differensialdiagnoser er også viktig for å kunne gi familiene adekvat informasjon og veiledning om sykdommen og behandlingsmulighetene.

Revmatiske sykdommer hos barn kan være vanskelige å diagnostisere i tidlige sykdomsstadier. En nøyaktig anamnese, grundig undersøkelse og supplerende utredning er avgjørende for å stille riktig diagnose. Ofte kreves det også observasjon over tid før diagnosen kn bekreftes og målrettet behandling igangsettes.

Differensialdiagnoser omfatter primært non-inflammatoriske tilstander, infeksjon og kreftsykdom (Junnila JN, 2006). Et viktig kjennetegn på non-inflammatoriske leddsmerte, til forskjell fra artritt, er at smertene forverres av fysisk aktivitet. Barnets alder ved symptomdebut kan også være en sentral faktor i diagnostiseringen.

Perthes sykdom hos en 9 år gammel gutt. Han hadde haltet på venstre ben og klaget iver smerter i venstre kne i to måneder. A+B er røntgenbilder ved diagnosen som viser uttalt osteonekrose i venstre hostfe. Progredierende skade ses ved 5 års oppfølging. Terjesen T, Wiig O, Svenningsen S – Acta orthopaedica (2010). CC BY-2,5 DEED,

Vanlige ikke-inflammatoriske tilstander hos ungdom med ledd-, rygg- eller skjelettsmerter: 

  • Chondromalacia patella: Rammer ofte unge jenter, vanligvis ensidig, med væskeansamling i kneleddet (hydrops) hos 10 %
  • Hypermobile ledd/hypermobilitet: Kan føre til leddsmerter, spesielt hos unge idrettsutøvere. Tilstanden kan være arvelig og øker risikoen for subluksasjoner.
  • “Slipped capital femoral epifysiolyse/Slipped øvre femoral epifyse (SCFE) er en vanlig årsak til hofte/lyske/knesmerte blant unge, ofte overvektige gutter.
  • Osteokondritis dissecans medfører kne eller ankelsmerter, oftest hos unge gutter etter en skade eller overbelastning.
  • Scheuermann sykdom/verebral apofysitt kan medføre ryggsmerter blant ungdom. Typisk angripes tre påfølgende vertebra med deres endeplater, oftest thorakalt (Schlesinger P, Lange, Rheumatologi, 2007).
  • Sever sykdom er et syndrom medfører hæl-smerter utgående fra vekstsonen på hælen. Unge fotballspillere er mest utsatt.
  • Schlatters (Osgood-Schlatters sykdom): Gir knesmerter hos unge gutter, ofte etter skade eller overbelastning/idrett.
  • Stressfraktur. Overbelastning kan føre til stressfrakturer, vanligvis i underekstremitetene, som gir smerter.
  • Voksesmerter kan være årsak til sterke uprovoserte nattlige smerter hos barn og i tidlig ungdom.
  • Non-inflammatorisk muskel- og leddsmerte av fibromyalgi-lignede natur er relativt sjelden i barnealder, men ikke uvanlig blant unge jenter.

Sjeldne tilstander som kan forveksles med revmatisk sykdom:

Noen sykdommer blant barn som har muskelskjelett smerter (Junnila JN, 2006)
Diagnose Kliniske funn Undersøkelsesfunn Assosierte funn
Revmatisk feber eller streptokokk-relatert artritt Migrerende artritt to eller tre uker etter streptokokk-faryngitt. Vanligvis debut i skolealder. Persisterende artritt kan indikere streptokokk-relatert artritt. Typisk utslett. Karditt er en alvorlig komplikasjon. Chorea er et sent nevrologisk symptom som kan oppstå flere år setter sykdommen Tegn på tidligere gjennomgått streptokokk-infeksjon
Hypermobilitetssyndrom Intermitterende nattlig smerte. Aldergruppe 3-10 år, vanligst blant jenter. Hypermobilitet (hyperekstensjon i MCP-ledd, albuer eller knær med mer) Nødvendig å utelukke andre tilstander som Marfan syndrom, Ehlers-Danlos syndrom, Down syndrom); positiv familie-anamnese er vanlig.
Voksesmerter (benign nocturnal ekstremitetssmerte hos barn) Krampelignede smerter i legger om kvelden eller natten, Alder 3-10 år Normale funn under og etter smerte-episodene Laboratorietester og bildediagnostikk er vanligvis unødvendig: normale resultater forventes
Henoch-Schönlein purpura, IgA vaskulitt Utslett, abdominal smerte, ofte trigget av infeksjon i øvre luftveier. Vanlig i skolealder og tidligere, median debutalder er 4 år. Purpura, uspesifikk hevelse/ødem Hematuri og proteinuri ved nyre-manifestasjon. Sjekk blodtrykk og urinanalyser minst månedlig i 6 måneder for å utelukke nyre-manifestasjon i forløpet
Juvenil idiopatisk arthritis (JiA)

Tre subtyper skilles ved antall affiserte ledd:

1. Pauciartikulær: Ikke-smertefulle leddhevelser i ≤4 ledd; Debut vanligvis før 8 års alder.
2. Polyartikulær: ≥ 5 eller flere hovne ledd.  Redusert belastningsevne. to aldergrupper mest utsatt: 1-6 og 11-16 år.
3. Systemisk form: Debut med daglige febertopper, residiverende lakserødt utslett,  variable ledd-affeksjon, hepatosplenomegali, generaliserte lymfeknutehevelser. Debutalder varierer.
Hevelser/synovitt, utslett, allmennsymptomer; uveitt som vanligvis utvikles gradvis og påvises bare ved øyelege-screening. Noen får øyesmerter, rødt øye, fotofobi eller synsforstyrrelser. Laboratorietester er ikke særlig nyttige:  revmatoide faktorer, a-CCP, ANA og CRP / SR kan være normale; Leukocytter og ferritin kan være klart forhøyet ved systemisk form.
Malignitet (osteosarkom, rhabdo-myosarkom, leukemi, lymfom) Smertefulle ledd, skjelett/ bensubstans. Allmennsymptomer. Ingen spesielle aldersgrupper og de kliniske symptomer varierer. Klinisk sykt barn. Maligne hevelser, leddhevelser. Unormale celletellinger  (hvilken som helst celle rekke) eller paradoksale inflammasjonstegn med normale trombocytt-tall og høy SR. Bildediagnostikk kan vise patologi.
SpA: Artritt med entesitt/ Entesitt relatert JiA Ankel smerter, hæl-smerter, Akilles entesitt / apofysitt, Rygg- eller hoftestivhet; Smerten forverres mot slutten av dagen Inflammasjon om ømhet ved senefestet Positiv familieanamnese er vanlig
SpA: Bekhterevs/Ankyloserende spondylitt Korsryggsmerter og stivhet blant unge menn. Debutalder 13 år eller eldre. Smertefull anterior uveitt / iridocyklitt er vanlig HLA-B27 er vanligvis positiv; ANA vanligvis negativ. Trombocytt-tall, CRP og SR kan være forhøyet.
SpA: Reaktiv artritt (Reiters syndrom) Smertefulle leddhevelser etter gastrointestinal-, genital- eller urinveisinfeksjon. Alder vanligvis ≥13 år. Akutt asymmetrisk artritt i underekstremiteter. Smertefull fremre uveitt / iridocyklitt eller konjunktivitt. HLA-B27 vanligvis positiv; ANA oftest negativ
SpA: Psoriasis artritt Psoriasisutslett Atritt kan forutgå utslettet. Daktylitt forekommer. HLA-B27 er ofte positiv
SpA: Artritt ved inflammatorisk tarmsykdom (IBD, ulcerøs kolitt eller Crohns sykdom)   Kronisk eller residiverende abdominal smerte, vekttap eller manglende forventet vektøkning. Utmattelse. Artritt i store ledd HLA-B27 ofte positiv ; ANA ofte negativ
Systemisk lupus erythematosus (jSLE) Smertefull, vanligvis symmetrisk artritt. Vanligst blant unge jenter. Utslett, artritt, Lymfeknutehevelser, CNS symptomer Høye titere i ANA. Subgrupper varierer: anti-DNA, anti–Sm,  anti-kardiolipin (opp til 65 %), beta2 GP, lupus antikoagulant. Cytopenier, lave C3, C4 kan signalisere forverring. Nefritt.
Pigmentert villonodulær synovitt i begge skuldre hos en 7 år gammel jente med flere hovne ledd siste 6 måneder, men uten påvirket allmenntilstand og med normale blodprøver. Illustrasjon: Zhaou Z, 2016. CC BY-NC-SA 4.0

Differensialdiagnoser til juvenil artritt (JIA)

Differensialdiagnoser ved systemiske bindevevssykdommer hos barn

Blau syndrom (en autoinflammatorisk sykdom) hos et barn med granulomatøs synovitt/polyartritt, dermatitt og uveitt. Sykdommen kan ligne JIA, men skyldes mutasjon i NOD2 gen. Illustrasjon: Wouters CH, 2014. CC BY 4.0

Differensialdiagnoser ved vaskulitt hos barn

Osteopetrose hos 4 år gammelt barn. Erlenmeyer deformitet i distale femur. Illustrasjon osteopetrose:  Stark Z, Savarirayan R – Orphanet journal of rare diseases (2009). CC BY-2.0

Andre

Litteratur

Kim KH et al 2010:

Prince FHM et al 2010

Junnila JN, 2006

License

Share This Book